淋巴结的今生今世ppt课件.ppt

淋巴结的今生今世 结巴结结构与肿瘤的关系 致谢 感谢陈国璋教授对淋巴瘤诊断和教学的贡献 本幻灯中绝大部分取自陈国璋教授的课件 其他图片是深圳的病理同行们提供及在网上下载 关于淋巴瘤的诊断 当今淋巴瘤的分类中病种越来越多 01年WHO分类中B细胞系统 17个 T NK系统 15个 加上霍奇金淋巴瘤 5个 组织树突细胞肿瘤 6个 及肥大细胞肿瘤 6个 共59个肿瘤 08年WHO淋巴瘤新分类 前驱淋巴组织肿瘤中 仅B淋巴母细胞淋巴瘤 就增加到了9个 T淋巴母细胞淋巴瘤还是1个 在成熟B细胞肿瘤增加到39个 在成熟的T NK细胞细胞肿瘤增加到了23个 霍奇金淋巴瘤增加到6个 组织细胞和树突细胞肿瘤没有增加 减到了8个 没有了肥大细胞肿瘤的内容 共86个 淋巴瘤的诊断和预后的判断 现在强调临床 形态 免疫表型和基因分析相结合 淋巴瘤诊断的金标准是什么 现在有没有一个绝对标准来区别反应性增生和淋巴瘤 到现在为止 这个非常严肃的问题还没有回答 德国著名的病理学家Lennert的观点至今得到了当今世界病理界的普遍认同 淋巴瘤诊断的金标准 高质量的切片 有经验的具有批判眼光的病理学家 充满合作愿望的 不轻信的临床医生 在分子生物学飞速发展今天 一个好的病理学家还是不可缺少的 形态改变过去是现在是将来也一定淋巴瘤诊断的最重要的指标 基层病理医生需要学习学习再学习 没有诊断 就没有治疗 的理念 在淋巴瘤的治疗中尤其突出 淋巴瘤的治疗越来越规范化 个性化 按着正确的诊断进行治疗 有些早期的淋巴瘤有治愈的可能 基层医院病理医生在淋巴瘤诊断上无疑会面对很大的困难 解决的办法只有学习再学习 没有其他的捷径 要能鉴别反应性病变和淋巴瘤 这就需要基层病理医生下很大工夫了 在淋巴结增生性病变有29种之多 有许多的陷阱等着我们往下跳 淋巴瘤的确诊分类最好送到上级医院专门搞淋巴瘤诊断的医生那里帮助确诊 这对患者的进一步治疗预后的判断非常有好处 我们为什么要了解结淋巴结的结构 大部分淋巴瘤是发生在淋巴结结内 充分认识淋巴结结构和熟悉其中的细胞 对理解大部分B细胞淋巴瘤和其发生 有很大的帮助 熟练掌握淋巴结结构 对判断肿瘤细胞是否破坏淋巴结的结构 鉴别是否淋巴瘤起着非常重要的作用 了解淋巴结内各种淋巴细胞的免疫组化表型 是诊断和鉴别诊断淋巴瘤的基础之一 人体的淋巴结器官 一级 骨髓和胸腺 是淋巴细胞的发源地二级 淋巴结 扁桃体 脾三级 散在分布人体各处的淋巴组织 如皮肤 呼吸道 消化道 生殖道等 淋巴结的一生 胚胎时期第二个月开始发生 为非常幼稚的淋巴管 出生后皮质与髓质逐渐明显 数周后才出现初级淋巴小结及浆细胞 数月后婴儿的淋巴结即与成人的相似 但功能尚不完善 青春期后功能很强大 次级淋巴小结的出现取决于抗原的刺激 60岁以后 淋巴结功能退化的很明显 淋巴结的一般情况 人体淋巴结共有300 500个 总重量约100g 呈卵圆型 直径数毫米 1厘米 多位于淋巴回流的通路上 以颈部 腋窝 腹股沟 盆腔 纵隔 腘窝 及肠系膜等处多见 临床怀疑淋巴瘤时 应尽量取颈部最大的淋巴结做活检 只有这个部位的淋巴结受干扰少 病变具有典型性 头颈部淋巴通路及淋巴结 肺及纵隔淋巴通道及淋巴结 乳腺淋巴通道及淋巴结 胃的淋巴通道及淋巴结 淋巴结结构一 皮质区 由淋巴滤泡组成 主要完成体液免疫反应 主要由B细胞构成 副皮质区 位于淋巴滤泡和髓质区之间的富含T细胞的区域 髓质区 位于淋巴结中央 近门部 由髓索和髓窦构成 淋巴窦 被膜下窦 皮质区窦 髓窦 门部淋巴窦输入输出淋巴管被膜和纤维小梁 淋巴结结构二 初级淋巴滤泡次级淋巴滤泡及套区生发中心髓索与髓窦 为条索状淋巴组织 互相连接成网 高内皮静脉 淋巴结结构模式图 淋巴结结构示意图 皮质区结构 淋巴滤泡 主要由B细胞密集排列形成的圆形或椭圆型结节 参与机体的体液免疫反应 初级淋巴滤泡 次级淋巴滤泡 淋巴结初级淋巴滤泡 也称为静止滤泡 临床工作中很难见到主要由深染的原始B细胞和成熟B细胞构成 这是一些未接受过抗原刺激的淋巴细胞 以滤泡树突细胞为支架 初级淋巴滤泡的淋巴结 初级淋巴滤泡 初级淋巴滤泡中的滤泡树突细胞 次级淋巴滤泡 是抗原刺激B细胞的结果 有极向性 分暗区和明区 由淡染的生发中心和深染的套区组成 次级淋巴结小倍镜下结构 生发中心 中心母细胞 中心细胞 生发中心B细胞 CD10 Bcl 6 滤泡树突细胞 CD21 CD23 CD35 套区B细胞 Bcl 2 CyclinD1 T细胞 辅助T CD10强 CD4 CXCL 13 灶状CD57 着色体巨噬细胞 次级淋巴滤泡 生发中心有极向性 可分为明区和暗区 明区 一般位于浅层 着色较浅 主要由中等大的B细胞构成 也含有相当数量的辅助T细胞 还有一些滤泡树突细胞和着色体巨噬细胞 暗区 较小的深染区 主要由胞浆深染的较大B细胞构成 还有少量的辅助T细胞 明区暗区 次级淋巴滤泡高倍镜下表现 次级淋巴滤泡高倍镜下表现 次级淋巴滤泡内CD20 次级淋巴滤泡CD20 次级淋巴滤泡内CD79 次级淋巴滤泡中的滤泡树突细胞表达CD21 次级淋巴滤泡内的B细胞和少量CD3 CD4阳性的T细胞表达Bcl 6 次级淋巴滤泡内CD10 次级淋巴滤泡中有CD10阳性的细胞 次级淋巴滤泡中ki67 表达 次级淋巴滤泡套区 由密集排列深染的小淋巴细胞构成 多为记忆细胞 有的是浆细胞的前身 形态和免疫组化表型与初级滤泡的B细胞相似 而与生发中心的B细胞不同 次级淋巴滤泡套区 次级淋巴滤泡套区CD20的表达 边缘区B细胞 在大部分淋巴结中 反应性淋巴滤泡周围很难找到边缘区B细胞的 边缘区B细胞 比套区细胞体积略大 具有大范围清晰的细胞浆 在腹腔淋巴结中最容易发现 边缘区B细胞 边缘区B细胞CD20 皮质区的反应性增生改变 滤泡增生滤泡大小及形状差异很大 边缘呈锐利滤泡周围有呈洋葱皮样排列的小淋巴细胞构成的套区 滤泡有小和大细胞混合组成 核分裂常见 吞噬细胞吞噬核碎片现象明显 滤泡间淋巴细胞明显不同于滤泡细胞 可有成熟的浆细胞 有明显的毛细血管后静脉 Ki67细胞增殖活性高 Bcl 2阴性表达 反应性滤泡增生 肿瘤性滤泡增生 在小倍镜下 整个淋巴结充满了大小形状比较一致的滤泡 滤泡结节多为圆形椭圆形 密集排列 有背靠背的感觉 滤泡内的细胞比较一致 中心样细胞 与滤泡外的细胞有比较小的差别 滤泡外细胞体积稍小 Ki67滤泡内细胞增殖活性不高 高级别除外 滤泡内Bcl 2阳性表达 肿瘤性滤泡增增生 一 肿瘤性滤泡增生 二 淋巴结结构被瘤细胞破坏消失 一 淋巴结结构被肿瘤细胞破坏 二 高倍镜下看破坏淋巴结结构的肿瘤细胞 副皮质区淋巴结T区 位于淋巴滤泡之间和髓质之间富含T淋巴细胞的区域 主要存在两个T细胞群 CD4 辅助 效应 细胞群和CD8 细胞毒性 抑制性 细胞群 CD4 CD8 的比值是2 1到10 1 一些副皮质旁T淋巴细胞表达CD45RO 未受抗原刺激的T细胞表达CD45RA 当抗原刺激而导致T细胞增生时 副皮质区可见一些核不规则的 中等大小转化细胞和T免疫母细胞 指突状树突细胞 来自骨髓 故表达许多髓单核细胞分化抗原 并S 100强 高内皮血管 也叫毛细血管后静脉非常丰富 副皮质区结构 副皮质区T细胞表达CD3 副皮质区CD20表达的状况 副皮质区仅有少量细胞表达CD20 副皮质区内的高内皮血管 副皮质区免疫母细胞高倍镜下表现 副皮质区指状突树突细胞 副皮质区增生 副皮质增生可单独出现或与滤泡增生同时出现 滤泡间区增宽 由致密的小淋巴细胞构成 其中有毛细血管后静脉增生 在小淋巴细胞的背景上可见到散在T免疫母细胞和指状突细胞 免疫组化染色显示增生的小细胞为T淋巴细胞 可见于非肿瘤性病变 如皮病性淋巴结炎 病毒性淋巴结炎 药敏反应等 也可以见于各种外周T淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤白血病等 副皮质区反应性改变 副皮质区高内皮血管增生和免疫母细胞 髓质区 位于淋巴结中央部 近门部 由髓索和髓窦 又称为髓质淋巴窦 组成 髓索 为条索状淋巴组织 互相连接成网状 可不明显或清楚可见 髓索与髓窦相间排列 故髓索周围均有扁平的内皮细胞被覆 也有较多的B淋巴细胞 特别是有浆细胞 也可见浆母细胞和免疫母细胞 少量的其他细胞 如嗜中性及嗜酸性粒细胞 肥大细胞等 当B细胞反应时髓索明显扩张 例如反应性滤泡增生 浆细胞型Castleman病 髓窦 髓窦与皮质区窦 被膜下窦互相连通成网状 再汇集成输出淋巴管 窦腔不规则 窦内皮具有很强的吞噬功能 髓索与髓窦 髓索与髓窦高倍镜下 淋巴窦 输入淋巴管 被膜下窦 皮质窦 髓窦 输出淋巴管 网状连接相通 被覆内衬细胞 具有桥粒 窦内含有组织细胞和一些淋巴样细胞 腹腔内淋巴结的淋巴窦常扩张 故清晰可见 淋巴窦 被膜下窦 淋巴窦 淋巴窦 窦增生的模式 在反应性增生时 被膜下窦往往是开放的 髓窦增生扩张 其中可充满各种炎细胞 组织细胞 如窦组织细胞增生伴有淋巴结肿大 病毒性淋巴结炎 弓浆虫性淋巴结炎及传单 淋巴瘤时被膜下因被瘤细胞长满而呈闭塞状 甚至瘤细胞侵出被膜 癌转移到淋巴结时首先进入被膜下窦 间变性大细胞淋巴瘤 Langerhans组织细胞增生症等 也可以先侵犯淋巴窦 被膜下窦开放 窦组织细胞增生 淋巴结被膜下窦闭合 被膜外有浸润 淋巴结被膜下窦癌转移 淋巴结内结缔组织支架 纤维囊 被膜 纤维组织由纤维囊呈梁柱状插入淋巴结 淋巴窦也紧挨着这些梁柱状纤维组织 正常情况下不太明显 任何反应性改变累及淋巴结周围炎结缔组织支架时就可以增生显得突出 淋巴结被膜及结缔组织支架 淋巴结内结缔组织支架 淋巴结内结缔组织支架 淋巴结内结缔组织支架明显增生 单核细胞样B细胞 特殊类型细胞 过去认为是未成熟的窦组织细胞 免疫标记表明属于B细胞 特征 淋巴窦内充满具有圆形或棱角状核 胞浆透明的小淋巴细胞 有时混有中性粒细胞 有时可有一些大细胞 与边缘区B细胞的关系尚不明了 以前认为来自后生发中心的B细胞 近来研究发现表明是初始B细胞 单核细胞样B细胞位于滤泡非边缘区和淋巴窦 紧邻增生的淋巴滤泡 单核细胞样B细胞紧邻增生的滤泡 单核细胞样B细胞 成片的单核样B细胞中会混有中性粒细胞 单核细胞样B细胞反应 任何反应改变中都可以出现 不具有特异性 以前认为是不成熟窦组织细胞增生 即扩张的淋巴窦内充满中等偏小的 胞浆空亮的 核呈肾型或成角的淋巴样细胞 另一个特点就是其中混有中性粒细胞 主要见于弓形虫病传单相关淋巴结病猫抓病淋巴肉芽肿性性病巨细胞病毒淋巴结炎爱滋病和自身免疫性疫病 部分非霍奇金淋巴瘤及霍奇金淋巴瘤 特殊类型细胞 浆样树突细胞 它应该是树突细胞的前提细胞 在体外能向树突细胞分化 是产生干扰素的细胞在许多反应性淋巴结病变中可以成堆出现 有浆细胞样胞浆 核染色质细腻且有小核仁的细胞 浆样树突细胞常见于 组织细胞坏死性淋巴结炎Castleman 其他的淋巴结炎许多浆细胞样单核细胞所组成的淋巴瘤中 浆样树突细胞成堆出现 高倍镜下的浆样树突细胞 一 高倍镜下的浆样树突细胞 浆样树突细胞的免疫表型 CD36 CD43 CD45RA CD68 CD74 CD123均阳性 CD4 CD8 CD2 CD3 CD5及CD7均阴性 浆样树突细胞成堆出现 并表达CD68 浆样树突细胞表达CD123 特殊类型细胞 多核细胞 如麻疹时的W F巨细胞 直径25 150微米 可具有多达60个排列成簇的细胞核 胞浆极少 被认为是滤泡树突细胞的多核形式 可见于生发中心 融合的滤泡树突细胞 副皮质区 融合的内皮细胞 多核细胞可见于 HIV相关淋巴结病木村病麻疹 多核细胞 一 多核细胞二 淋巴结及淋巴瘤的免疫组化 淋巴组织增生性病变 没有免疫组化的辅助 简直不可想象 对淋巴结各种细胞的免疫表型和各种抗体深入的了解 可以使抗体的应用到了出神入化的地步 有许多的抗体不仅可以帮助鉴别和分型 还有判断预后和指导治疗的意义 有时候肿瘤的免疫组化表达 缺乏逻辑关系 这个时候还要更加注意结合临床特点和形态改变来进行判断 淋巴瘤诊断中常用的抗体 B系统 CD20 CD79a PAX5 T系统 CD3 CD45RO CD2 NK系统 CD56 髓系 隋过氧化酶 生发中心 CD10 BCL 6 套区细胞 CyclinD1 Bcl 2 淋巴母细胞 TDT 浆细胞 CD138 MuM Oct 2 Bob 1 组织细胞 CD68 CD163 滤泡树突细胞 CD21 CD35 朗格罕氏细胞 S 100 CD1a Langerin 淋巴造血广谱标记CD45 LCA 白细胞共同抗原 用于淋巴瘤与其他肿瘤的鉴别 除浆细胞外 所有的淋巴细胞中表达 B T及NK细胞 霍奇金淋巴瘤中的R S细胞不表达 在明确淋巴瘤时无须常规染LCA 可直接做进一步谱系标记 如CD20 CD3等 组织中LCA CD45 表达 B细胞谱系标记一CD20 L26 非常敏感性特异性都很强 95 的B细胞淋巴瘤表达 在前驱B细胞的淋巴母细胞淋巴瘤可能不表达 在浆细胞 浆细胞瘤及浆母样淋巴瘤中不表达 仅有核着色不能算阳 任何细胞在热修复后都能出现核着色 抗CD20单抗 美洛华 应用后 CD20成了B细胞淋巴瘤重要抗体 CD20淋巴滤泡中密集表达 T区零散表达 CD20一定是细胞膜着色才能算阳性表达 B细胞谱系标记二 CD79 B细胞受体复合物 敏感而特异 正常浆细胞阳性 淋巴滤泡弱阳性 大约50 的浆细胞瘤阳性表达T淋巴母细胞淋巴瘤 白血病可出现阳性 免疫球蛋白阳性表达价格比CD20贵 CD79在滤泡中表达弱于套区 CD79在免疫球蛋白上的表达 细胞外的球蛋白 CD79在浆细胞胞浆内表达 细胞内和细胞外免疫球蛋白的CD79表达 B细胞谱系三 PAX5 B细胞特异转录蛋白 表达除浆细胞外的早期B细胞 成熟B细胞 表达除了浆细胞瘤以外的其他B细胞淋巴瘤 在R S细胞可弱至适度阳性表达 在淋巴瘤中主要用于鉴别 确定B细胞起源的淋巴瘤鉴别经典型霍奇金淋巴瘤 PAX5 与大间变T细胞淋巴瘤 PAX5 淋巴滤泡表达PAX5 B细胞淋巴母细胞淋巴瘤时CD20 PAX5 猜猜这是什么淋巴瘤 间变还是霍奇金 低倍镜为CD30 高倍镜为PAX5 B细胞谱系四 Oct 2 Bob 1 Oct 2在B细胞中表达 是识别B细胞和B细胞淋巴瘤又一有用的抗体 Bob 1是生发中心形成和免疫球蛋白产生所必须的一种转录因子 一种新的抗体 B细胞包括浆细胞均双阳性表达 Oct 2 Bot 1 Oct 2和Bob 1一般联合应用 在结节性淋巴细胞为主性霍奇金淋巴瘤为阳性表达 在经典型霍奇金淋巴瘤为阴性表达 弥漫大B细胞淋巴瘤两个都表达 在B细胞淋巴瘤时 当其他B细胞抗体不表达而表达OCT 2和Bob 1时 可能是浆细胞瘤 在某些T细胞淋巴瘤时 也可以有表达 特别是Bob 1 两个抗体均胞核着色 淋巴滤泡中Oct 2表达 肠黏膜中B细胞Bob 1表达 Oct 2 Bob 1 B细胞谱系四 Kappa Lambda 轻链Kappa Lambda为B细胞标记 B细胞淋巴瘤有一个共同的特征 只限于单个轻链的表达 反应性病变往往两个轻链同时表达 两个抗体同时应用 是良恶性B细胞淋巴增殖病变的辅助诊断 KappaLambda T细胞谱系标记 CD3 CD3是T细胞可靠标记物 可标记胸腺细胞 静止或活化的T细胞 但B细胞 髓细胞及其他细胞不表达 膜阳性的CD3特异性高 敏感性低 因此一般与CD45RO联合应用提高诊断的准确率 CD3在淋巴结中的表达 CD3在T细胞着色部位胞膜及胞浆 T细胞谱系标记二CD45RO 一般用于低级别T细胞淋巴瘤与低级别B细胞淋巴瘤的鉴别 其敏感性 特异性均95 高级别T细胞淋巴瘤与高级别B细胞淋巴瘤的鉴别 敏感性80 特异性85 与CD3联合应用 补充CD3抗体的丢失 T细胞谱系标记三 CD4及CD8 CD4主要分布于辅助T细胞 诱导T细胞及吞噬细胞正常淋巴结中CD4表达数量多于CD8 比例4 1 主要用于皮肤淋巴瘤和菌样霉菌病及对T细胞亚群的检测 CD8主要分布在抑制T 毒性T细胞 NK细胞阳性 在正常淋巴结中表达率明显少于CD4 CD8可作为T淋巴母细胞淋巴瘤的辅助诊断 T细胞谱系标记四 CXCL 13 是一种生发中心辅助性T细胞的上调驱化因子 可以作为生发中心辅助性T细胞的标记物 在反应性滤泡时 滤泡树突细胞 组织细胞 辅助性T细胞和一些小淋巴细胞会表达 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤是一种生发中心辅助性T细胞来源的肿瘤 故CXCL 13可以高表达 外周性T细胞淋巴瘤中CXCL 13为低表达 其他抗体在淋巴瘤上的应用 Bcl 2 是细胞凋亡蛋白家族成员之一 被认为起抑制凋亡作用 90 滤泡性淋巴瘤在18q21发生移位 使乡邻的Bcl 2基因变成一种免疫球蛋白 主要用于标记滤泡性淋巴瘤 毛细胞性白血病 在判断是肿瘤性滤泡和反应性滤泡时比较有意义 反应性滤泡不表达 仅仅是套区表达 而肿瘤性滤泡则表达 在弥漫大B细胞淋巴瘤时 Bcl 2 预示预后不好 但是美罗华治疗效果好 Bcl 2的表达肿瘤性滤泡反应性滤泡 其他抗体在淋巴瘤上的应用 CD21 CD21与EBV受体一样 是补体激活家族的一员 在淋巴瘤诊断中主要用于标记滤泡树突细胞 观察淋巴滤泡结构是否存在 滤泡树突细胞肉瘤的诊断 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤和Castleman的辅助诊断 CD21在滤泡中的表达 少见不典型Castleman中血管旁大量滤泡树突细胞表达CD21 其他抗体在淋巴瘤上的应用 CD30 为跨膜单链糖蛋白 在淋巴细胞活化中起重要的作用 表达活化的T B细胞 R S细胞 部分淋巴滤泡周围的细胞 是霍奇金淋巴瘤中R S细胞和大多数间变性大细胞淋巴瘤的的重要标志 淋巴组织反应性增生病变中 也可以有阳性表达 CD30 表达 霍奇金淋巴瘤中CD30的表达 非常经典漂亮的CD30表达 膜和核旁高尔基体着色 其他抗体在淋巴瘤上的应用 ALK ALK是多向性生长因子酪氨酸激酶受体蛋白 这是一个诊断间变性大细胞淋巴瘤及判断预后重要的抗体 往往与CD30联合应用 2008年WHO淋巴瘤分类专门为了ALK的表达情况分出了新的肿瘤 ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤的预后 明显好于ALK阴性的间变性大细胞淋巴瘤 新增加的ALK阳性大B细胞淋巴瘤就没有ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤那么幸运 预后很差 患者中位生存期为11个月 这种B细胞淋巴瘤CD20通常阴性 因此对利妥昔单抗不敏感 其他抗体在淋巴瘤上的应用 CyclinD1 周期素D1为细胞周期G1期进入S期的一个重要调控基因 在淋巴瘤诊断中主要用于套细胞淋巴瘤的诊断 与Bcl 2与滤泡淋巴瘤诊断之意义一样 CyclinD1与套细胞淋巴瘤诊断的意义也是相当特异性的 其他抗体在淋巴瘤上的应用 Ki 67 主要用于判断细胞的增殖活性 表达所有活动的细胞周期 G1 S G2和有丝分裂期 中 而在G0期不表达 通过Ki 67的表达 我们可以判断出肿瘤细胞的增殖活性 增殖活性高恶性度高 增殖活性低恶性度低 可以帮助我们判断肿瘤的预后 不同肿瘤的瘤细胞增殖活性是不禁相同的 可以帮助我们鉴别诊断 在反应性滤泡中细胞增殖