淋巴瘤_基础知识资料ppt课件.ppt

淋巴瘤 河北省淋巴瘤诊疗中心河北医大四院血液内科 肿瘤 定义肿瘤是机体在各种致瘤因素的作用下 局部组织的细胞异常增生而形成的新生物 常表现为局部肿块 肿瘤细胞具有异常的形态 代谢和功能 它生长旺盛 常呈持续性生长 并由原发部位向其它部位播散 这种播散如无法控制 将侵犯人体重要器官和引起衰竭 最后导致死亡 中国常见肿瘤分布 世界卫生组织报告 2000年全球各种原因死亡人数为5600万恶性肿瘤患者占1000万 其中有620万人死于癌症预计2020年新增2000万死亡1200万 我国癌症死亡率 全国每死亡五个人中就有1人死于癌症 淋巴瘤 一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中 最易受累及的部位有淋巴结 扁桃体 脾及骨髓主要表现为无痛性的淋巴结肿大 可伴发热 消瘦 盗汗及瘙痒等全身症状不同亚型的淋巴瘤其临床表现 病理类型 对治疗的反应和预后有很大的差异 概述 定义 淋巴细胞发生了恶变即称为淋巴瘤 多起源于淋巴结 少数原发于淋巴结外器官 晚期可广泛侵犯而累及周身 流行病学 发病率我国 男1 39 10万 女0 84 10万欧美 男16 6 10万 女11 2 10万城市高于农村 上海4 52 10万 逐年增加趋势好发年龄 本病可发生于任何年龄 但随年龄增长而发病增多 男较女为多 48岁罗京2009年6月5日7时05分 因淋巴瘤医治无效不幸与世长辞 其在2008年5月央视内部体检时 查出身患淋巴瘤 并于2008年8月因 弥漫大B细胞淋巴瘤 住进北京肿瘤医院 接受了多次化疗及骨髓移植 原全国政协副主席霍英东 1983年患恶性淋巴瘤 2006去世 他是香港著名的实业家 大富豪 是海外华人介入中国改革开放最早 影响最大的人 有一年亚运会的时候 他说 中国运动员谁获得几枚金牌 他就为他们奖励几枚自己做的金牌 每枚金牌一公斤重 纯金 是真正的 金 牌 2009年3月14日22 48分年仅33岁 曾在琼瑶剧 情深深雨濛濛 中出演 方瑜 的演员李钰因患淋巴瘤发现太晚医治无效在北京协和医院病逝 台湾歌手阿桑 冯乡长李政春 淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚 与下列因素有密切关系感染因素 病毒感染如EBV HIV细菌感染如幽门螺旋杆菌免疫因素 宿主的免疫功能与淋巴瘤的发病也有较高程度的相关性理化因素环境污染 病因和发病机制 病理 组织病理学上主要分为霍奇金淋巴瘤 HL 和非霍奇金淋巴瘤 NHL 两大类 霍奇金淋巴瘤 基本病理特征是在多形性炎症浸润性背景中找到里 斯细胞 R S细胞 霍奇金淋巴瘤分型 NCCN 2006年 淋巴细胞为主型结节硬化型混合细胞型淋巴细胞消减型 经典型霍奇金淋巴瘤 WHO的2000年分类 结合侵袭程度 能更好地理解分类B细胞肿瘤T和NK细胞肿瘤惰性淋巴瘤慢性B淋巴细胞白血病 覃样霉菌病 SS3 小淋巴细胞淋巴瘤淋巴浆细胞性淋巴瘤成人T细胞白血病 慢性 滤泡性淋巴瘤 I II级 T细胞颗粒淋巴细胞白血病6 MALT型结外边缘区细胞淋巴瘤毛细胞白血病侵袭性淋巴瘤B细胞前淋巴细胞白血病5 外周T细胞淋巴瘤 非特殊型2 滤泡性淋巴瘤 III级 血管免疫母细胞性淋巴瘤4 套细胞淋巴瘤肠道T细胞淋巴瘤1 弥漫性大B细胞型淋巴瘤结外NK T细胞淋巴瘤 鼻型浆细胞瘤 骨髓瘤间变性大细胞淋巴瘤 T 裸细胞 肠病型T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤成人T细胞白血病 急性 高度侵袭性淋巴瘤前B淋巴母细胞性前T淋巴母细胞性伯基特淋巴瘤 组织学分类 国际淋巴瘤分类研究组 对1403例分类研究1 弥漫大B细胞淋巴瘤31 2 滤泡性22 3 小淋巴细胞 CLL型 6 4 套细胞型6 5 周围T细胞6 6 边缘区B细胞MALT型5 7 余下各亚型均 2 NHL生存率分组 ChanJKC HematologicalOncol 2001 19 129 150 边缘带B细胞淋巴瘤 滤泡淋巴瘤 大细胞间变性淋巴瘤 总生存率约75 淋巴浆细胞淋巴瘤 B CLL SLL 结内边缘带淋巴瘤 总生存率约55 弥漫性大B细胞淋巴瘤 总生存率约45 套细胞淋巴瘤 T淋巴母细胞淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤 总生存率 30 慢性淋巴细胞性白血病 小淋巴细胞淋巴瘤 CLL SLL 套细胞淋巴瘤 中年人多见 诊断时已处于晚期 可出现结外病变包括多灶性肠黏膜下结节边缘带淋巴瘤 中年人多见 不少患者有自身免疫性疾病 如桥本氏甲状腺炎 幽门螺杆菌性胃炎累及黏膜相关淋巴组织者称MALT淋巴瘤 可转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤 其他淋巴瘤 通过系列单抗的免疫组化及染色体检查 了解免疫表型与细胞遗传特性等 图 淋巴结活检组织学表现为中等大小和大的淋巴瘤细胞的弥漫侵犯 正常的淋巴结结构消失 HE染色 100倍 右下角插图为高倍镜视野 400倍 淋巴结肿大无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大常为首发症状 其中颈淋巴结肿大占大多数 左侧多于右侧 其次为腋下淋巴结肿大邻近器官压迫 临床表现 图 红圈示颈部淋巴结肿大 图 胸部CT扫描显示为纵隔淋巴结肿大 全身症状有些病例以不明原因持续或周期性发热为主要起病症状盗汗 体重减轻 皮肤瘙痒和乏力多见于HD患者 霍奇金淋巴瘤临床表现 HD多见于青年 儿童少见 常见症状是无痛性的颈部或锁骨上淋巴结肿大 60 80 NHL可见于各年龄组 但随年龄增长而增加 男多于女 常见症状也是无痛性的颈部或锁骨上淋巴结肿大 但较HD为少 有发热 消瘦 盗汗等 结外病变肝脾肿大 胃肠道病变 胸腔内病变 皮肤损害 图 箭头所示为皮肤T淋巴细胞性淋巴瘤 表现为皮脂膜炎样皮损 其他骨骼 神经系统 泌尿生殖系统病变以及骨髓浸润 胸腺 乳腺和甲状腺等 血液和骨髓象 大多无特异性 如骨髓象中发现R S细胞对诊断有帮助 实验室检查 霍奇金淋巴瘤 对慢性 无痛性淋巴结肿大者要考虑淋巴瘤的可能 主要依靠临床表现 影像检查及病理学检查详细的病史及细致的体格检查为诊断提供线索和病情发展情况 X线和B超检查可了解肺部 纵膈及腹部等深部淋巴结病变 病理学检查证实或明确诊断病理学诊断 淋巴结穿刺与活检 诊断标准 血液和骨髓象 白细胞多正常 伴有淋巴细胞绝对和相对增多 约20 NHL患者在晚期并发急性淋巴细胞白血病细胞遗传学及分子生物学检查 染色体异常 非霍奇金淋巴瘤 淋巴结炎颈部淋巴结结核肿瘤转移性淋巴结肿大发热为主的淋巴瘤 应与结核 肺真菌病 败血症 感染性心内膜炎 风湿热及结缔组织病等鉴别 鉴别诊断 近年已有近70 霍奇金淋巴瘤患者获得长期生存 其治疗成功主要准确的分期 以及掌握了本病的播散方式和放 化疗选择 通常来说 霍奇金淋巴瘤早期推荐局部放疗 而晚期应当与化疗联用或单用化疗 治疗 霍奇金淋巴瘤 HD的治疗原则 A期或IIA期 首选放疗 作次全淋巴结照射 IB期 IIB期 首选全淋巴结照射IIIA1期 全淋巴结照射 TNI IIIA2期 MOPP 2 TNI MOP 2以后酌情进行放射治疗 IIIB期 MOPP 3 TNI MOP 3IVA B期 MOPP 6 局部照射 MOP 2 4 直线加速器剂量 根治剂量45Gy 4 6周预防剂量40Gy 4 5周注意事项 应对喉 肱骨头 肺和脊髓进行保护儿童患者处于发育期 为防止放疗引起的发育障碍 放疗剂量应适当减低 照射野不宜太大 且要特别注意保护肺肾等重要器官 HL的放疗 主要适用于IB IIB IIIA IIIB IV期及纵隔大肿块的病例 目前MOPP方案已成为治疗HL最广泛应用的方案MOPP方案 28天重复疗程 M 氮芥6mg m2ivd1 d8O 长春新硷1 4mg m2ivd1 d8P 甲基苄肼100mg m2pod1 d14P 泼尼松40mg m2pod1 d14 HL的化疗 约有半数以上病例经适当的治疗可达到理想效果 所以应特别强调首次治疗的重要性 目前仍以联合化疗为主的综合治疗 通常认为放疗为化疗的辅助手段 而不是主要治疗方法 仅用于局部病灶 非霍奇金淋巴瘤 根据病理组织类型选择不同的化疗方案低度恶性组 该组I及II期放疗后可无复发 存活达10年 III及IV期患者中数生存时间也可达10年 且部分患者有自发性肿瘤消退 故主张尽可能推迟化疗 定期密切观察如病情进展或发生并发症者 可给COP或CHOP方案治疗 NHL治疗方案选择 中度恶性组 病理分期I期病人可单用放疗 II期以上采用以多柔比星 阿霉素 ADM 为主的化疗方案 在全身症状控制后 给予肿瘤所在区域的放疗高度恶性组 应以化疗为主 CHOP方案为中 高度恶性NHL的标准治疗方案 淋巴母细胞性淋巴瘤 采用白血病样治疗方案 难治性和复发性淋巴瘤 通常是指用CHOP方案或同类化疗方案治疗经2个以上疗程无效者 原则上应联合化疗 必要时配以局部放疗尽量减少肿瘤负荷 还可加用免疫调节剂以增强免疫功能 CHOP方案环磷酰胺750mg m2 iv d1阿霉素50mg m2 iv d1长春新碱l 4mg m2 iv d1泼尼松100mg m2 pod1 d5 每3周为一周期 NHL治疗方案 m BACOB方案 每3周为一周期 博来霉素4mg m2 iv d1阿霉素45mg m2 iv d1环磷酰胺600mg m2 iv d1长春新碱lmg m2 iv d1地塞米松6mg m2 po d1 d5甲氨蝶呤200mg m2 iv d8 d15四氢叶酸10mg m2 po q6h 6 甲氨蝶呤注射后24h开始 MACOP B方案甲氨蝶呤400mg m2 iv d8四氢叶酸15mg po q6h 6 甲氨蝶呤注射后24h开始阿霉素50mg m2 iv d1 d15环磷酰胺350mg m2 iv d1 d15长春新碱1 4mg m2 iv d8 d22泼尼松75mg po 共4周博来霉素10mg m2 iv d22 每4周为一周期 共3个周期 或连续应用12周 干扰素及其他生物治疗在NHL治疗中有一定地位 最近资料表明中度恶性NHL在 个疗程CHOP化疗中如再加干扰素 IFN 2a 可明显提高五年治愈率 近年来 应用人源化单抗 如CD20 美罗华 治疗CD20阳性的B细胞淋巴瘤取得了较好疗效 CHOP 美罗华用于初治的滤泡型淋巴瘤 HiddemannW etal Blood2003 102 104a Abstract352 1 1 Excluded 1 3 PD 1 2 SD 1 2 MR 76 75 PR 21 17 CR 97 93 ORR MabThera CHOP n 201 CHOP n 187 CHOP 美罗华治疗初治FL的PFS比较 Yearsafterendofinduction MabThera CHOP 137 147 CHOP 94 124 1 00 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0123 Proportionprogression free HiddemannW etal Blood2003 102 104a Abstract352 p 0 05 蒽环类药物对于血液肿瘤不可或缺蒽环类药物不良反应严重 尤其是心脏毒性 累积剂量的限制 达到即不可再用远期的心脏损伤 长期存活患者的负担严重会导致患者死亡 纠纷 蒽环类药物在医生中的 两个共识 临床累积剂量达到2000mg m2 接受盐酸多柔比星脂质体治疗的患者发生心脏事件的风险显著低于盐酸多柔比星普通制剂组 HR 3 16 P450mg m2时 盐酸多柔比星脂质体治疗组的患者发生心脏事件的风险并未增加 心脏事件发生率 多柔比星 多柔比星脂质体 累积剂量mg m2 O Brienetal ReducedcardiotoxicityandcomparableefficacyinaphaseIIItrialofpegylatedliposomaldoxorubicinHCL CAELYX Doxil versusconventionaldoxorubicinforfirst linetreatmentofmetastaticbreastcancer AnnOncol 2004 15 440 449 脂质体阿霉素显著降低心脏毒性 脂质体阿霉素其他不良反应更低 AnnalsofOncology15 440 449 2004 不良反应发生率 骨髓抑制 多美素 临床安全性评价 多美素 A vs 楷莱 B 非血液不良反应发生率 多美素 A vs 楷莱 B 1 轻度 2 中度 3 重度 骨髓抑制 41例 43 6 出现了3 4级中性粒细胞计数降低 2例患者退出研究 不良反应 骨髓抑制 490个化疗周期中仅有20个化疗周期治疗延迟 不良反应 现代化 放疗的进展虽可使部分恶性淋巴瘤患者长期存活 但对复发或持续未达缓解的患者长期生存改善不明显 随着造血干细胞移植技术的发展 恶性淋巴瘤的治疗进入了一个新的阶段 一般来说年龄 60岁 一般状况尚可 无重要脏器严重功能损害 无严重或未控制的感染 无严重药敏史等 均可进行自身或异基因造血干细胞移植 造血干细胞移植 惰性淋巴瘤治疗进展 沈志祥教授