疼痛门诊PPT课件.ppt

疼痛门诊治疗中常见问题处理 南开大学附属医院 天津市第四医院 张建忠 1 疼痛新定义 疼痛 IAPS 1979 与实际的或潜在的组织损伤有关 或者与关于这种损伤的描述有关的一种令人不愉快的感觉和情绪体验 疼痛 PAIN 2016 疼痛是一种痛苦的体验 与包括感觉 情感 认知和社会组成部分的实际或潜在的组织损伤相关 2 慢性疼痛是一种疾病 疼痛 抑郁 消极的观念 缺少活动 药物依赖 失眠 社会功能丧失 3 神经机制 细胞分子机制 体液机制 发病学机制 发病学三大机制 注意慢性痛与全身性疾病关系 4 疼痛科是高风险科室 2007年卫生部发出的227号文件为疼痛科的建立发出了许可证 规定了疼痛学科的主要业务范围是慢性疼痛疾病的诊疗 慢性疼痛不会直接致命 疼痛治疗技术和操作有可能会致残或致命 这是所有从事临床疼痛诊疗临床的工作者应该随时牢记的 5 疼痛门诊治疗的主要构成 诊断 依据症状 体征 生化检查 影像学检查做出正确的诊断和对疾病程度的评估治疗 确定适合的治疗方法 主要的治疗方法包括口服药物 局部药物注射 神经阻滞 物理治疗等评估 治疗效果评价 6 疼痛门诊治疗常见问题 1 轻诊断重治疗2 疼痛治疗前准备欠妥当3 疼痛治疗方法选择不当4 疼痛操作管理不当5 发现问题后处理不及时6 治疗期间抢救设备不完备 7 心电监测不应用或监测失误 7 疼痛门诊治疗常见问题 8 交接不清9 查对不严错用药物10 循环虚脱11 局麻药中毒12 过敏性休克 8 诊断错误或诊断不清 文献报道 28例患者中误诊15例 漏诊13例 其中因问病史不详细致误诊 漏诊2例 占7 1 体格检查不全面7例 占25 辅助检查资料不全15例 占53 6 诊断性治疗效果不佳4例 占14 3 结论 临床医师应重视询问病史 体格检查并与辅助检查的有机结合 必要时行诊断性治疗 以及时发现病变 明确诊断 提高疼痛性疾病的确诊率 从而避免漏诊和误诊误治 9 操作不当 文献报道 284与慢性疼痛治疗相关的案件中 276例 97 为损伤性操作所至 非损伤性操作只占3 在损伤性操作引起的案例中 注射和阻滞所占比例高达占78 研究表明 因治疗慢性疼痛引起的最常见的并发症是神经损伤 23 其次为气胸 21 和感染 13 死亡和脑损伤占9 10 局麻药中毒 局麻药中毒 血液中局麻药浓度超过机体耐受能力 引起中枢神经系统或心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状 发生率 周围神经阻滞15 20例 万椎管内4例 万常见原因 使用过量 误入血管 注射部位吸收过快和超敏 11 临床表现 中枢神经系统 口唇麻木 头痛 头晕 眼球震颤 肌肉强直 惊厥甚至昏迷 通过吸氧 镇静 稳定呼吸循环多能好转 而且药物充分代谢后恢复较好心血管系统 低血压 心动过缓 心律失常 心脏停搏 12 严重中毒表现 毒性综合症可发生在注射后的一小时甚至更长时间 CNS兴奋 激动 混乱 颤搐 癫痫 抑制 困倦 迟钝 昏迷或呼吸暂停 或非特异性神经表现 金属味 口周感觉异常 复视 耳鸣 头晕 是局麻药毒性的表现 进行性低血压和心动过缓 导致心跳停止 是严重局麻药心血管毒性的典型表现 心室异位节律 多形性室性心动过速和室颤也常出现 13 1 核对病人 2 回顾过敏实验和凝血功能检查 3 再次确定外科手术步骤 4 再次确认神经阻滞计划并做局部标记 5 准备必要用品 药物和术中液体贴标签 6 准备急救用具如开放气道 吸引装置 血管活性药及脂肪乳剂 7 选择ASA推荐 开放静脉 镇静 吸氧装置等 8 无菌技术 双手消毒 面罩和消毒手套等 9 体位改变或者初次阻滞后 需要进行再次阻滞时可短暂休息 局部神经阻滞前核查表 14 处理方案步骤一 寻求帮助初期的重点气道管理 纯氧通气Seizuresuppression 苯二氮卓类 心血管不稳定 避免应用propofol 15 管理方案步骤二 心律失常的管理BasicandAdvancedCardiacLifeSupport ACLS 持续不断的心脏复苏处理避免使用血管加压素 钙通道阻滞药 B受体阻滞药 局部麻醉药小剂量应用肾上腺素 用量 1mcg kg 16 局麻药中毒处理预案 发现患者轻度兴奋 多语 面红或表情淡漠 面色苍白和肌肉小抽搐等症状 立刻停止给局麻药 面罩吸氧与静注咪唑安定 严重者出现胸闷 头痛 心悸 全身肌肉抽搐乃至惊厥时 停止给局麻药 面罩吸氧 安定与咪唑安定 有明显心脏毒性时 如心律失常 心动过缓 房性 室性早搏 室扑 室颤 QRS增宽 血压下降等症状 应立即请求支援 并做好CPR的准备 17 过敏性休克 外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后 通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症候群 通常都突然发生且很剧烈 若不及时处理 常可危及生命 18 病理生理 19 情况紧急 点击返回 20 1 皮肤黏膜表现 往往是过敏性休克最早且最常出现的症征皮肤潮红 瘙痒 继而广泛的荨麻疹和 或 血管神经性水肿喷嚏 水样鼻涕 声音嘶哑等 过敏症状 2 呼吸道阻塞症状 最主要的死因喉头水肿 和 或 支气管痉挛 哮喘 咽喉堵塞感 胸闷 气急 喘鸣 发绀 3 其他症状较常见的有刺激性咳嗽 连续打嚏 恶心 呕吐 腹痛 腹泻严重者可出现大小便失禁 21 急救 肾上腺素 1 肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物 2 皮下或肌肉注射0 1 肾上腺素0 5Mg 成人 0 5ml mg im 次 12岁 0 5ml mg im 次6岁 12岁 0 3ml mg im 次6月 6岁 0 15ml mg im 次3 多数情况下 首次给药效果良好 4 若症状不缓解 可5 10分钟重复使用肾上腺素0 5Mg 注意 肾上腺素是首选药物 但不能应用心肺复苏的剂量 如1mg静脉注射 来抢救过敏性休克因为心肺复苏是是骤停心律 而过敏反应是有灌注心律 在各版心肺复苏指南中均有明确叙述 两者剂量不同 切不可混淆 首剂不宜采用1mg 可引起血压极度上升 而导致脑出血 也可诱发室性早搏 甚至室速 心脏骤停 22 急救 静脉通路 迅速建立静脉通道尽早使用糖皮质激素首剂地塞米松10 20mg静脉静注后用地塞米松20mg加入5 葡萄糖静滴氢化可的松配置麻烦作为后续用药抗过敏及其对症处理扑尔敏10mg肌肉注射异丙嗪25 50mg肌肉注射 更换液体 尽量避免拔除静脉通路 23 注意事项 询问过敏史 向患者或家属说明过敏反应的症状 不要在空腹状态下注射 病情许可时 皮试或首次注射开始时须守护在病人身边严密观察首次注射完毕 需继续观察30min及早发现和处理过敏反应 24 认识几个概念 1 失误 英语词典中解释为缺点 错误 误差 失责或责任过失的意思 汉语词典解释为由于疏忽大意或技术水平不高造成的差错 2 疼痛失误 是指围手术期由于疏忽大意或技术水平不高而造成的事件 3 疼痛并发症 是指在疼痛医疗护理工作中发生了可能预料到引起另一种疼痛或症状的不良后果 但却难于避免及防范 这种后果与