甲状腺结节诊疗流程ppt课件.pptx

甲状腺结节诊疗流程 规范 浙江大学医学院附属第二医院外科三病区王平 国内甲状腺疾病治疗 肿瘤医院 头颈外科综合医院甲乳科五官科普外科内分泌科 组 面颌整形科 肿瘤外科 浙江省的教学或附属医院 甲状腺专科医院 各自为政 参加不同的学组组织的会议 某组织的标准很难在全国范围内统一实行 国内甲状腺疾病治疗 全国内分泌年会 05广州会议分化型甲状腺癌 DTC 的甲状腺切除范围全国内分泌年会 08沈阳2010年济南分化型甲状腺癌 DTC 的淋巴结清扫范围结节性甲状腺肿的手术治疗问题耳鼻喉 头颈外科 2011济南会议制定甲状腺癌中国指南 ATA ETA CTA AACE AMEGuidelinesThyroidNoduleGuidelines EndocrPract 2006 12 AMERICANASSOCIATIONOFCLINICALENDOCRINOLOGISTSANDASSOCIAZIONEMEDICIENDOCRINOLOGIMEDICALGUIDELINESFORCLINICALPRACTICEFORTHEDIAGNOSISANDMANAGEMENTOFTHYROIDNODULES AACE AME ETAGuidelinesTheseguidelinesarebasedonEndocrPract 2006Jan Feb 12 1 63 102 Usedwithpermission ENDOCRINEPRACTICEVol16 Suppl1 May June2010 AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists AssociazioneMediciEndocrinologi andEuropeanThyroidAssociationMedicalGuidelinesforClinicalPracticefortheDiagnosisandManagementofThyroidNodules AACE AME ETAGuidelines REFERENCES 214Note Allreferencesourcesarefollowedbyanevidencelevel EL ratingof1 2 3 or4 Thestrongestevidencelevels EL1andEL2 appearinredforeasierrecognition NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyThyroidCarcinomaV 2 2011 甲状腺结节流行病学 thyroidnodulesPalpable 3 to7 US 20 76 1palpation 20 48 additionalnodulesonUSinvestigationAnnualincidencerateof0 1 300000 newnodulesinUSAeveryyear 浙江省6000万人口 杭州市600万人口 甲状腺结节 原因 Theclinicalimportanceofthyroidnodules localcompressivesymptomsthyroidhyperfunctionthyroidmalignantlesion about5 对所有的甲状腺结节进行长期随访 经济上也不可行 也没有必要 因此 对甲状腺结节的诊断与治疗要有一个切实可行 有效的策略 甲状腺结节流行病学 良性 绝大多数95 其中囊性病变者约占25 甲状腺癌 5 那些甲状腺结节可能是恶性 甲状腺癌流行病学 天津市 研究单位天津医科大学附属肿瘤医院流行病室研究时段1981 2001结果平均年发病率 1 770 10万男女发病比例 1 2 74平均死亡率 0 368 10万 甲状腺结节 良性结节Multinodulargoiter MTG Hashimoto sthyroiditis HT HD SimpleorhemorrhagiccystsFollicularadenomasSubacutethyroiditis 甲状腺结节 恶性结节PapillarycarcinomaFollicularcarcinomaH rthlecellcarcinomaMedullarycarcinomaAnaplasticcarcinomaPrimarythyroidlymphomaMetastaticmalignantlesion DIAGNOSIS HistoryandPhysicalExaminationgrowinsidiouslyformanyyearsdiscoveredincidentallyonphysicalexamination self palpation orimagingstudiesperformedforunrelatedreasons FMTC MEN2 familialpapillarythyroidtumors familialpolyposiscoli DIAGNOSIS Patientswithrapidgrowthofalargesolidthyroidmassandvocalcordparesisshouldundergosurgicaltreatmentevenifcytologicresultsarebenign gradeC DTC however rarelycauseairwayobstruction vocalcordparalysis oresophagealsymptoms andabsenceofsymptomsdoesnotruleoutamalignanttumor gradeC DIAGNOSIS ToxicMNGshyperfunctioning benign areascold potentiallymalignant lesionsThyroidnodulesinpatientswithGraves diseasearereportedtobemalignantinabout9 ofcases DIAGNOSIS Rememberthatthevastmajorityofnodulesareasymptomatic andabsenceofsymptomsdoesnotruleoutamalignantlesion gradeC Alwaysobtainabiopsyspecimenfromsolitary firm orhardnodules TheriskofcancerissimilarinasolitarynoduleandMNG gradeB 检查手段 B超声 最常用 约50 结节由超声检查发现TSH 监测垂体甲状腺轴对内分泌治疗的反应细针穿刺活检 FNA 确定肿瘤良恶性的有效手段高分辨率超声 对结节诊疗手段的有力补充甲状腺放射性核素显像 ECT CTandMRIarenotindicatedinroutinenodularevaluation gradeC 甲状腺ECT检查 甲状腺实质性结节 1cm 高功能腺瘤 结甲伴甲亢胸骨后甲状腺肿亚急性甲状腺炎 T3 T4 异位甲状腺全身有没有转移 131I 再次手术前 甲状腺ECT检查 甲状腺实质性结节 凉 冷结节 甲状腺实质性结节 温结节 亲肿瘤显像 FNAC 手术 FNA ResultsofLiteratureSurvey FNAisnowconsideredsafe useful andcost effective 其他检查的意义 Third generationTSH 0 01 IU ml T3 T4TPOAbThyroglobulin TG Routineassessmentisnotrecommended gradeC Calcitonin MTC notroutinetesting FNA PositiveThyroidNodule 按照NCCN的有关标准治疗 FNA NegativeThyroidNodule LevothyroxineSuppressiveTherapy TSH 0 1 IU mL acontroversialtherapeuticpracticeEfficacy 20 effectiveInSmall recentlydiagnosedthyroidnodulesInlesionswithcolloidfeaturesatFNAevaluationingeographicregionswithiodinedeficiencyA5 yearprospectiverandomizedstudynodulegrowth newnoduleappearance andthegrowthofthethyroidglandasawholemaybedecreased gradeA TheuseofLT4shouldbeavoided largethyroidnodulesorlong standinggoiterstheTSHlevelis 1 IU mLInpostmenopausalwomeninmenolderthan60yearsOsteoporosiscardiovasculardiseasesystemicillnesses Factstoremember LT4treatmentinducesaclinicallysignificantreductionofthyroidnodulevolumeinonlyaminorityofpatients gradeB Long termTSHsuppressionmaybeassociatedwithbonelossandarrhythmiainelderlypatientsandmenopausalwomen gradeB LT4treatmentshouldneverbefullysuppressive TSH 0 1 IU mL gradeC Factstoremember NoduleregrowthisusuallyobservedaftercessationofLT4therapy gradeC Ifnodulesizedecreases LT4therapyshouldbecontinuedlongterm gradeD IfthyroidnodulegrowsduringLT4treatment reaspirationandpossiblysurgicaltreatmentshouldbeconsidered gradeD SurgicalTreatment SurgicalindicationsAssociatedlocalsymptomsHyperthyroidismfromalargetoxicnodule orhyperthyroidismconcomitantMNGGrowthofthenoduleSuspiciousormalignantFNAresults SurgicalTreatment Totalornear totallobectomy withorwithoutisthmectomyCompletionthyroidectomyshouldrequirepatienceForasolitarybenignnodule lobectomyplusisthmectomyissufficient forbilateralnodules anear totalthyroidectomyisappropriate SurgicalTreatment WithuseofgeneralanesthesiaorlocalanesthesiaAthyroidglandthatextendssubsternallycanalmostalwaysberesectedthroughacervicalapproachWithexperiencedsurgeons associatedcomplicationsarerare Palpablenodule HighTSH USnotsuspicious TSH thyroidUS ECT TPOAb Benign FNA Surgery Malignantorsuspicious 131Iorfollow up ExclusionCriteria ECT LowTSH USsuspicious LT4 NormalTSH Hot Cold MNG SN USnotsuspicious USsuspicious nothot Follicularneoplasia nondiagnosisorUssuspicious Cystic PEI Solid Cold Hot follow up Yes No LT4 ThyroidincidentalomabyUS Normal 10mm noriskfactor TSH NosuspiciousUSfeatures FNA Noexclusioncriteria Malignant Surgery High LT4 TPOAb Non diagnostic Clinical USfollow up scintigraphy Cold Hot follow up LT4 10mmorriskfactor suspiciousUSfeatures suspiciousUSfeatures Benign Follicularneoplasia 甲状腺结节诊疗流程 发现结节测量血TSH 甲状腺功能全套 甲状腺结节FNA颈淋巴结FNA患者的临床特征 恶性可能 PriorheadandneckirradiationFamilyhistoryofMTCorMEN2Age70yearsMalesexGrowingnoduleFirmorhardconsistencyofnodule ill definednodulemarginsonpalpationCervicaladenopathyFixednoduleonexaminationDysphonia dysphagia andcough 超声可疑的特性 中心血管过度形成低回声结节边界不规则微钙化直立位 高度可疑的因素 结节迅速增长非常硬的结节固定的结节有甲状腺癌家族史声带麻痹区域淋巴结增大出现侵犯颈部结构的症状 甲状腺结节诊疗流程发现结节 只需随访患者临床特征结节直径 1cm无颈部淋巴结肿大随访至出现以上可疑因素 甲状腺结节诊疗流程FNA穿刺活检 良性 观察结节增大 考虑行甲状腺的内分泌治疗 重做FNA 甲状腺结节诊疗流程FNA穿刺活检 肿瘤指数百分比 PCI PCI 手术甲状腺癌例数 所有甲状腺结节例数 一般不仔细临床检查就手术 PCI约15 ECT B us TSH抑制治疗 PCI约20 根据FNAC PCI 30 PCI 25 是不满意的 7年制规划教材P424武正炎观点 甲状腺结节诊疗流程FNA穿刺活检 甲状腺的淋巴瘤淋巴瘤全身治疗 必要时局部放疗 甲状腺结节诊疗流程FNA穿刺活检 可疑的或不典型的滤泡肿瘤或H rthle细胞肿瘤或TSH低的结节TSH高或正常 手术TSH低 甲状腺扫描冷结节 手术热结节 按甲状腺毒症处理 甲状腺结节诊疗流程FNA穿刺活检 乳头状癌 需行进一步检查胸片颈部淋巴结B超 颈内静脉后方深部 评价声带活动性对固定或胸骨下病灶行CT或MRI检查 需避免使用碘油造影剂 甲状腺结节诊疗流程手术 全切除 满足以下任何一种情况即行甲状腺全切除1 年龄45y2 有放射物质暴露史3 有远处转移4 双侧病变 甲状腺结节诊疗流程手术方式 全切除 5 侵犯甲状腺以外组织6 肿物直径 4cm7 颈淋巴结转移8 有乳头状癌或滤泡癌的家族史 甲状腺结节诊疗流程手术 淋巴结清扫 淋巴结阴性 不主张预防性淋巴结清扫颈部淋巴结肿大 术中活检证实转移 加行 区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫 可逐站进行 选择性颈清扫术 甲状腺结节诊疗流程手术 全切除或腺叶切除 满足以下条件可行甲状腺全切除或腺叶切除 1 年龄15 45y2 无放射物质暴露史3 无远处转移4 无侵犯甲状腺以外的组织5 肿物直径 4cm6 无颈淋巴结转移7 无甲状腺癌家族史 甲状腺结节诊疗流程手术 全切除或腺叶切除 腺叶切除患者术后监测TG口服甲状腺素片抑制TSH 甲状腺结节诊疗流程手术方式 全切除或腺叶切除 腺叶切除术中冰冻发现以下情况需改行全切除术侵袭性变异淋巴结转移切缘阳性多发病灶 甲状腺结节诊疗流程甲状腺切除术后评估 颈部无肿块或颈部残留肿块已切除检测TSH 甲状腺球蛋白 抗甲状腺球蛋白抗体 术后4 6周 全身放射性碘扫描 甲状腺结节诊疗流程甲状腺切除术后治疗 甲状腺切除颈部无残留肿块术后4 6周甲状腺球蛋白未测到 放射性碘扫描阴性 无需RAI放射性碘扫描显示甲状腺床阳性 甲状腺床放射性碘消融和治疗后扫描放射性碘扫描显示远处转移 RAI 治疗后扫描Tg 10ng ml 停止甲状腺内分泌治疗后 且放射性碘扫描阴性 考虑RAI 治疗后扫描 3级证据 甲状腺结节诊疗流程甲状腺切除术后治疗 颈部无残留肿块I131治疗 如需要 后T4a 手术见侵犯甲状腺以外组织 且年龄 45岁 放疗 放疗后甲状腺素抑制TSH其他情况 口服甲状腺素抑制TSH 甲状腺结节诊疗流程甲状腺切除术后评估 颈部残留肿块不可切除检测TSH和甲状腺球蛋白 抗甲状腺球蛋白抗体 术后4 6周 全身放射性碘扫描无摄取 放疗扫描阳性 病理性摄取 放射性I131治疗 治疗后I131扫描 放疗 治疗后甲状腺素抑制TSH 甲状腺结节诊疗流程随访和评估方法 2年内每3 6个月体检1次 以后每年1次 如果未发现复发 转移的 第6和第12个月检测TSH和甲状腺球蛋白 抗甲状腺球蛋白抗体 以后每年测1次 如果未发现复发 转移的 如果行甲状腺全切除术和消融 放射性碘扫描每年1次 直至扫描为阴性 停止甲状腺激素治疗或予rhT