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恶性肿瘤的化疗 2019 12 20 1 恶性肿瘤是一种严重危害人类生命与健康的常见病 其发病与死亡呈逐年上升的趋势 2019 12 20 2 2019 12 20 3 2019 12 20 4 中国肿瘤发病率和死亡率情况2012年小结 1 总体肿瘤发病率和死亡率较高 肿瘤发病率 每10万人中有286人患癌 一生中有22 的概率患癌症 肿瘤死亡率 每10万人有181人患癌死亡 一生中有13 的概率患癌死亡 平均每5位癌症患者有3人死亡 2 相比女性 男性癌症发病率和死亡率都高 肿瘤发病率 男女之比1 3 1 肿瘤死亡率 男女之比1 65 1 3 城市人口与农村人口相比 癌症发病率要略高 但因患癌症死亡率要低 肿瘤发病率 城市与农村之比1 2 1 肿瘤死亡率 城市与农村之比1 02 1 4 肿瘤发病率随人群年龄逐渐上升 特别是50岁以上随年龄增加而大幅上升 5 肿瘤死亡率随人群年龄逐渐上升 特别是60岁以上随年龄增加而大幅上升 6 发病率与死亡率最高的均是肺癌 其次都为胃癌 结直肠癌 肝癌和食管癌 2019 12 20 5 中国肿瘤发病率和死亡率总体情况 总体肿瘤发病率和死亡率较高 肿瘤发病率 每10万人中有286人患癌 一生中有22 的概率患癌症 肿瘤死亡率 每10万人有181人患癌死亡 一生中有13 的概率患癌死亡 每分钟就有6人被确诊为癌症 平均每5位癌症患者有3人死亡 2019 12 20 6 2019 12 20 7 中国排名前十肿瘤病种的发病率和死亡率 总体情况 发病率与死亡率最高的均是肺癌 排名前十病种的发病率占比76 39 排名前十病种的死亡率占比84 27 2019 12 20 8 中国排名前十肿瘤病种的发病率 按性别 男性发病率最高的是肺癌 其次为胃癌 肝癌 排名前十病种的发病率占比84 14 女性发病率最高的是乳腺癌 其次为肺癌 结直肠癌 排名前十病种的发病率占比77 57 2019 12 20 9 中国排名前十肿瘤病种的死亡率 按性别 男性死亡率最高的是肺癌 其次为肝癌 胃癌 排名前十病种的死亡率占比88 33 女性死亡率最高的是肺癌 其次为胃癌 肝癌 排名前十病种的死亡率占比81 12 2013年美国ASCO年会大会主题 第49届ASCO年会的主题为 共筑攻克癌症之桥 2019 12 20 10 美国临床肿瘤学会AmericanSocietyofClinicalOncology ASCO 是全球领先的肿瘤专业学术组织 该组织旗下的近40000名会员遍及全球100多个国家 一年一度的ASCO年会是临床肿瘤领域水平最高的盛会 当年很多重要的研究发现和临床试验成果都会选择在ASCO年会上发布 本次年会于6月在美国芝加哥召开 2019 12 20 11 主要内容 化疗在综合治疗中的作用及水平 2 化疗原理及化疗药物的分类 3 4 肿瘤化疗的发展史 1 抗肿瘤药物的常见毒性及治疗 5 分子靶向治疗应用及存在的问题 6 1 2 3 4 5 6 化疗的适应证和禁忌证及应用 思考题 肿瘤治疗有哪几种治疗手段 每一种治疗手段的作用如何 女性 56岁 左乳外上象限一肿块二年 近一个月增大明显而来诊 体格检查 左乳外上象限扪及一8cmx6cmx5cm大小的肿物 固定 似与胸壁粘连 左侧腋下肿大淋巴结成块状 移动度差 左锁骨上淋巴结肿大 约2cmx1cm大小 该患者应如何检查和考虑哪种疾病 2019 12 20 12 2019 12 20 13 化学治疗 手术治疗 放射治疗 生物治疗 正因为恶性肿瘤的治疗效果不尽人意 因此更需要利用现有的各种有效治疗手段进行互为补充 以求得到最好的疗效 2019 12 20 14 是利用化学药物杀死肿瘤细胞 抑制肿瘤细胞生长繁殖的一种治疗方式 化学治疗 化疗 Chemotherapy 2019 12 20 15 1 肿瘤化疗的发展史 氮芥 正常人 淋巴细胞减少 淋巴瘤 肿瘤患者 肿瘤消退 进展 肿瘤无消退 二战时期 化学武器 芥子气 序幕 肿瘤化疗的四个发展阶段 40 50年代从氮芥治疗淋巴瘤开始 单药研究阶段 50 70年代 肿瘤实验治疗学的发展阶段 50年代初期发现MTX 5 FU等 并完善了随机对照的评价体系 筛选出了广谱抗肿瘤药物DDP ADM 70 90年代药物发展阶段 疗效提高 提出了综合治疗概念 促进了多学科的结合 90年代后 第三代抗癌新药大量涌现 疗效大幅度提高 00年之后分子靶向个体化治疗阶段 2019 12 20 16 2019 12 20 17 1 肿瘤化疗的发展史 HN2治疗淋巴瘤MTX治疗急性淋巴细胞性白血病 四十年代 五六十年代 七十年代 八九十年代 21世纪 5 FU CTXMTX治疗绒癌 ADM DDP 蒽环类 紫杉类 吉西他滨 耐药分子靶向治疗 揭开序幕 得到发展 根治为目的 进一步提高疗效 蓬勃发展 我国自主研发的化疗药物 放线菌素D 平阳霉素 博莱霉素 羟基喜树碱 2019 12 20 18 我国化疗的发展 1959年 第一个肿瘤内科成立 日坛医院 1985年第一届全国肿瘤化疗学习班 北京 80年代之后 全方位研究并逐渐与国际接轨 包括新药研究 生物治疗研究等21世纪与广泛与国际接轨 提倡循证医学和个体化治疗 2019 12 20 19 化疗的发展 基于抗癌药物研究理论的发展基于抗癌新药的不断出现基于临床试验的不断规范化 国际化基于化疗疗效的不断提高基于化疗在综合治疗中的地位得到其他学科的肯定 2019 12 20 20 主要内容 化疗在综合治疗中的作用及水平 2 化疗原理及化疗药物的分类 3 4 肿瘤化疗的发展史 1 抗肿瘤药物的常见毒性及治疗 5 分子靶向治疗应用及存在的问题 6 1 2 3 4 5 6 化疗的适应证和禁忌证及应用 2019 12 20 21 现代化学治疗 从二战芥子气的发现至今 抗肿瘤药物的品种迅速增加 至今可供临床使用的已经快接近百种 同时在肿瘤细胞生物学和细胞动力学理论的指导下 联合化疗得到了广泛的应用 化疗也由原来的姑息性向根治性过度 随着新药和靶向药物的不断上市应用 肿瘤疗效和治愈率大幅度提高 化疗在肿瘤综合中的作用也越来越大 化疗在综合治疗中的作用及水平 化疗是肿瘤全身治疗的重要手段局部治疗后的辅助治疗清除残留病灶 减少复发转移机会 提高生存率术前化疗降低分期 提高手术切除率晚期姑息治疗减轻症状改善生活质量 延长生存分子诊断指导下的个体化治疗 化疗 生物治疗 提高疗效和治愈率 是未来的治疗方向 2019 12 20 22 2019 12 20 23 内科治疗可以获得根治的肿瘤 2019 12 20 24 NHL 2019 12 20 25 目前内科治疗水平 内科根治肿瘤 治愈率超过50 淋巴瘤 睾丸肿瘤 绒癌 部分儿童肿瘤和白血病等 术后辅助治疗能提高治愈的肿瘤 乳腺癌 大肠癌 非小细胞肺癌 卵巢癌和骨及软组织肿瘤等 内科治疗能明显延长生存期的肿瘤 小细胞肺癌 非小细胞肺癌 大肠癌 胃癌 卵巢癌和头颈部癌等 内科治疗有一定疗效 但尚未证明能延长生存期的肿瘤 肾癌 黑色素瘤 前列腺癌 子宫内膜癌等 2019 12 20 26 回顾肿瘤内科治疗大肠癌的治疗历程和进步 2019 12 20 27 中国 总体上大肠癌发病率和死亡均位居第5位 女性发病率和死亡率均位居第6位 男性发病率和死亡率均位居第5位 中国大肠癌的流行病学概况 2019 12 20 28 新发病数死亡数 Lung bronchus 1 35millionBreast 1 15millionColon rectum 1 02millionStomach 934 000Liver 626 000 Lung bronchus 1 18millionStomach 700 000Liver 598 000Colon rectum 529 000Breast 411 000 ParkinDM CACancerJClin 2005 全球 2002 大肠癌发病率位居第3位 死亡率第4位 男女性都包括在内 大肠癌综合治疗的几种模式 传统模式 手术治疗手术治疗 辅助化疗 结肠癌 手术 放化疗 直肠癌 放化疗 手术 化疗 直肠癌 化疗 手术治疗 化疗 肠癌肝转移 手术 化疗 生物基因治疗 晚期肠癌 2019 12 20 29 2019 12 20 30 可切除的 边缘可切除的 数目 Size 不可切除的 手术 化疗 手术 化疗 大肠癌肝转移治疗原则 能切除的积极切除切除后如肝内复发 可切除的争取再切除不能切除的争取化疗后切除潜在可切除者争取最积极新辅助化疗化疗至肿瘤可切除时就切除 2019 12 20 31 2019 12 20 32 与最佳支持治疗 BSC 相比延长生存 至少6个月 提高生活质量 QOL 早期治疗对患者有利延缓肿瘤相关症状的发生症状改善 PR的病人可改善90 SD的病人可改善65 似乎有利于老年病人 适合化疗的老年病人 提高局部治疗的可能性 手术 射频 晚期大肠癌化疗的作用 2019 12 20 33 大肠癌单药化疗疗效 2019 12 20 34 大肠癌有效的药物和常用方案 2019 12 20 35 FDA批准用于治疗转移性结肠癌的靶向药物 2019 12 20 36 2019 12 20 37 大肠癌内科治疗的演变 以5 FU为主单药RR10 15 MST10M 联合化疗 疗效并未提高 5 FU由推注改为持续点滴与CF联合 生化调节 RR20 30 QOL 新药不断出现5 FU衍生物L OHPCPT 11靶向治疗 晚期结直肠癌内科治疗的历史进步 OSfrom6to24month 支持治疗有效的单药 5 FU LV 卡培他滨 有效的双药 5 FU LV 奥沙利铂 伊立替康 卡培他滨 奥沙利铂2种有效药物 Bev2 3有效药物 生物 靶向治疗 2019 12 20 38 4 6月 15月 20月 20 3月 24月 10 12月 2019 12 20 39 肿瘤化疗在多学科综合治疗中的优势及作用 全身性治疗手段可有效控制亚临床病灶术前化疗降低分期提高手术切除率术后化疗减少复发转移的机会晚期病人可改善生活质量延长生存 2019 12 20 40 主要内容 化疗在综合治疗中的作用及水平 2 化疗原理及化疗药物的分类 3 4 肿瘤化疗的发展史 1 抗肿瘤药物的常见毒性及治疗 5 分子靶向治疗应用及存在的问题 6 1 2 3 4 5 6 化疗的适应证和禁忌证及应用 2019 12 20 41 1 肿瘤化疗基本原理 利用化学药物对肿瘤细胞的杀伤作用 干扰癌细胞复制DNA的能力而阻止其增殖或诱发其凋亡 在病人对化疗的毒副反应能耐受的情况下 通过反复给药 最大限度地消灭癌细胞 以达到部分或完全控制肿瘤的目的 2019 12 20 42 细胞毒药物化疗的基本原理 细胞生物学角度肿瘤细胞的共同特点 增殖基因被开启或激活 分化基因被关闭或抑制 无限增殖状态机制 抑制增殖 诱导分化 诱导死 凋 亡 细胞毒药物化疗的基本原理 2 生物化学角度干扰核酸生物合成直接影响DNA结构与功能干扰转录过程和阻止RNA合成干扰蛋白质合成与功能调节激素平衡 2019 12 20 43 2019 12 20 44 1cm肿块 109 105 103 101 1011 诱导缓解 缓解后巩固和强化治疗 107 10 1 化疗药物杀灭肿瘤的基本过程 2019 12 20 45 抗肿瘤药物的分类 抗肿瘤药物来源 作用机制 化学结构 化疗药的分类 烷化剂 抗代谢类药物 抗生素类抗肿瘤药 抗肿瘤植物药 激素类 2019 12 20 46 1 烷化剂 氮芥类 乙烯亚胺类 亚硝胺类 甲基磺酸酯 2 核苷酸还原酶抑制剂和抗代谢类药物 MTX 5 FU Ara C 6MP 吉西他宾 3 抗生素类抗肿瘤药 ACTD MMC ADM EPI THP Mx BLM 4 抗肿瘤植物药 VLB VCR VDS NVB VP16 VM26 HCPT CPT 11 紫杉醇 5 激素类 强的松 地塞米松 己烯雌酚 甲孕酮 丙酸睾丸酮 三苯氧胺 来曲唑 6 杂类 DDP CBP L OHP PCB L ASP DTIC 按化疗药物的来源 化学结构及作用机制进行分类 2019 12 20 47 化疗药物的代谢动力学吸收 分布 代谢 排泄 给药途径 口服 肌肉注射 血管外给药 分布 全身 局部靶向 代谢与排泄 血管内给药 动脉静脉 体腔注射 2019 12 20 48 主要内容 化疗在综合治疗中的作用及水平 2 化疗原理及化疗药物的分类 3 4 肿瘤化疗的发展史 1 抗肿瘤药物的常见毒性及治疗 5 分子靶向治疗应用及存在的问题 6 1 2 3 4 5 6 化疗的适应证和禁忌证及应用 2019 12 20 49 细胞毒性药物缺点 选择性差 毒副反应大 2019 12 20 50 脱发 肝脏损害 胃肠道反应 局部刺激 呼吸系统损害 心脏毒性 泌尿系统损害 骨髓抑制 过敏反应 皮肤损害 一 近期毒性 常见毒性 神经系统损害 WHO抗肿瘤药物急性及亚急性毒性反应分度评价标准 化疗常见毒性 即时发生 迟缓发生 过后发生 2019 12 20 51 2019 12 20 52 2019 12 20 53 二 远期毒性1 对生育能力的影响男性睾丸萎缩 精子减少 女性卵巢功能受损 子宫内膜增生减低胎儿畸形2 致癌性第二原发肿瘤中以恶性淋巴瘤和白血病多见白血病发生在化疗后2年左右 实体癌多发生在10左右3 生长发育迟缓 化疗毒副反应 胃肠道毒性 顺铂骨髓毒性 多西紫杉醇心脏毒性 蒽环类肺毒性 博来霉素肝肾毒性 抗代谢类过敏反应 紫杉类 吉西他滨 2019 12 20 54 化疗后的护理 2019 12 20 55 药物外渗的表现 局部刺激性主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎 抗肿瘤药物渗漏后可局部应用相关解毒剂缓解疼痛 避免溃疡形成 促进损伤的恢复 化学性静脉炎的治疗 目前尚无有效的方法 主要依靠预防 2019 12 20 56 根据静脉炎的临床表现可分为三类 红热型 沿静脉血管走向区域发热 肿胀及疼痛 栓塞型 沿静脉走向处变硬 呈条索状硬结 外观皮肤有色素沉着 血流不畅伴疼痛 坏死型 沿静脉穿刺部位疼痛加剧 皮肤发黑坏死甚至深达肌层 2019 12 20 57 药物外渗 外渗易引起皮肤损害的药物各种植物类化疗药 如VCR VP 16 Taxol Topotecan抗生素类化疗药 ADM EPI BLM ACT D抗代谢类药物 5 FU MTX最易引起皮肤损害的药物是蒽环类药物 ADM EPI 也是最严重的诺维本 盖诺 2019 12 20 58 药物外渗的预防 尽量选择粗 直 弹性好的血管 首选前臂血管尽量避开关节部位尽量避开组织少的部位用药前首先检查血管的通畅性 是否回血及疼痛用完该化疗药时也应该进行冲管尽量应用picc管 2019 12 20 59 药物外渗的处理 即刻停止应用该化疗药物 制动并保留针头 回抽残留药物 注入皮质激素局部封闭 普鲁卡因 生理盐水 地塞米松冰袋冷敷局部 24小时外用药膏 喜疗妥密切观察局部皮肤的变化严重的皮肤损害需要请骨科和整形外科协助处理 2019 12 20 60 恶心 呕吐的控制方法 灭吐灵 安定 灭吐灵10mg肌肉注射 可联合应用镇静剂5 HT3受体拮抗剂主要机理 在外周和中枢与化疗药物竞争5 HT3受体常用药物 格拉司琼 恩丹西酮 托烷司琼等 2019 12 20 61 皮肤 粘膜的损伤 皮肤色素沉着口腔溃疡 黏膜炎腹泻脱发 2019 12 20 62 皮肤色素沉着 预防性应用VitB610 100mg3 日 VitB1 VitB12 VitC 早晚热水浸泡30 绵羊油喜疗妥外用可减轻色素沉着 避免紫外线直射 防晒护肤用品 2019 12 20 63 口腔溃疡 标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡用药5 6日后开始出现 到停药1周左右逐渐愈合常用化疗药物以MTX及更生霉素最多且重 5 FU VP 16次之 2019 12 20 64 口腔溃疡的处理 口腔护理 高压生理盐水冲洗 去除表面分泌物和坏死组织 局部上药多讲话有利于溃疡的痊愈进食对口腔粘膜刺激性低 胃肠道易于消化吸收并富含维生素 高蛋白的流质饮食 以促进促进粘膜组织增生 加速溃疡愈合 口腔溃疡出血严重者可用G CSF或GM CSF口含及锡类散等外敷治疗 2019 12 20 65 腹泻 可引起腹泻的药物5 FU 伊立替康 紫杉醇广谱抗生素 2019 12 20 66 5 FU引起腹泻的原因 抑制肠道内数量最大的细菌 大肠杆菌的生长 引起对这种药不敏感的细菌的生长 最常见的是难辨梭状芽孢杆菌广谱抗生素引起的腹泻和5 FU引起的类似 治疗不及时 也会形成伪膜性肠炎 2019 12 20 67 发生腹泻的处理 急查大便涂片正常大便涂片以革兰氏阴性杆菌为主异常时将发现革兰氏阴性杆菌减少 阳性杆菌增多 阳性球菌也增多 2019 12 20 68 发生腹泻的处理 饮食调整 进食高蛋白 高热量 少渣食物 避免对胃肠道有刺激的饮食 避免进食产气性食物如糖类 豆类 碳酸饮料等 严重腹泻时 应先进流质 待腹泻停止后逐渐改为半流质直至普食 肛门护理 排便后用温水及软性肥皂清洗肛门 并保持肛门部干燥 表面涂氧化锌软膏 防止局部皮肤受损 严重者可用高锰酸钾液坐浴 注意大便的次数和性质 如有异常留标本送检 疑有感染需行培养 2019 12 20 69 脱发 化疗后会出现一过性的脱发 以头部最为常见 是接受化疗时常见的副作用 发生率仅次于恶心 呕吐 脱发最早见于化疗后1 2周 2个月后达到高峰 化疗停止1 2个月开始再生 预防措施 应用性质和缓的以蛋白质为主的洗发剂 避免刺激性强的洗发用品 避免使用电吹风 卷发器 发胶 染发及过分梳头 化疗前应用止血带 冰帽等物理手段防止脱发 2019 12 20 70 脱发 告知病人化疗药物都有可能出现脱发及易致脱发的药物 在停止化疗后约一个半月会重新生长 使病人消除顾虑 脱发后每日晨晚护理时应将床上脱发扫干净 减少对病人不良刺激 帮助病人选择合适假发套 纠正形象紊乱所造成负性情绪 2019 12 20 71 脱发 最容易发生脱发的药物抗生素类化疗药 如更生霉素 阿霉素 表阿霉素 博莱霉素 平阳霉素抗代谢类药物植物碱类 如泰素 紫素 VP 16 VCR等 2019 12 20 72 末梢神经炎 易引起末梢神经炎的药物 草酸铂 VCR DDP 紫杉醇 VP 16肢端感觉减退和 或感觉异常 由指尖开始的向心性麻木感 蚁行感 伴或不伴痉挛 遇冷加重 在治疗结束后数月之内 3 4病人神经毒性可减轻或消失 2019 12 20 73 末梢神经炎 化疗间歇时给予B族维生素有利于末梢神经症状的减轻严重的末梢神经炎是停化疗的指征停止化疗后 多数患者的症状会有不同程度的减轻 甚至消失注意保暖 用温水洗手 可带上手套 2019 12 20 74 过敏反应 过敏反应 严重的过敏反应 通常于开始输注的第一个小时中出现严重的症状 最常见的有呼吸困难 低血压和胸痛 过敏反应的轻微表现包括潮红 皮疹 首次应用可用心电监护 2019 12 20 75 过敏反应 所有患者在接受紫杉醇治疗之前均须预防性用药 以防止严重的过敏反应发生 每一治疗周期前须预防性用药如下 地塞米松20mg紫杉醇开始输注前12小时和6小时 口服或静脉 10mg 滴注异丙嗪25 50mg紫杉醇开始输注前30分钟 肌肉注射 2019 12 20 76 2019 12 20 77 2019 12 20 78 保护肝脏 保护胃粘膜 止吐 止吐 FOLFOX 心电图 2019 12 20 79 主要内容 化疗在综合治疗中的作用及水平 2 化疗原理及化疗药物的分类 3 4 肿瘤化疗的发展史 1 抗肿瘤药物的常见毒性及治疗 5 分子靶向治疗应用及存在的问题 6 1 2 3 4 5 6 化疗的适应证和禁忌证及应用 2019 12 20 80 化疗适应证 1 造血系统肿瘤2 化疗效果较好的实体瘤3 实体瘤手术切除和局部放疗后的辅助化疗或手术前的新辅助化疗4 实体瘤已有广泛或远处转移 不适应手术切除和放疗者5 晚期肿瘤已有全身播散 全身状况允许的6 癌性体腔积液7 肿瘤并发症的化疗 2019 12 20 81 化疗禁忌证 2 骨髓储备功能低下 1 一般状况差 明显衰竭或恶液质 4 肝肾功能损害者 5 严重感染 高热 严重水电解质 酸碱平衡失调者 6 妊娠妇女 7 食管 胃肠道有穿孔倾向者 9 精神病患者不能合作治疗者 心电图 8 过敏体质 3 心血管 肺功能损害者 2019 12 20 82 化疗的临床应用 1 根治性化疗 Curativechemotherapy 达到治愈目的 用于化疗敏感肿瘤 2 辅助化疗 Adjuvantchemotherapy 术后 放疗后化疗 消灭残存病灶及亚临床灶 术后1个月内开始 3 新辅助化疗 Neoadjuvantchemotherapy 术前辅助化疗 肿瘤缩小 降低分期 减少转移 增加手术切除机会 一般术前化疗3 4周期 4 姑息化疗 Pallativechemotherapy 减轻痛苦 缓解并发症 提高生存质量 延长生存期 5 腔内化疗胸腹腔内 心包腔内 鞘内 膀胱灌注 2019 12 20 83 首先明确联合化疗的原则 选用的药物一般应为单药应用效的药物 各种药物之间的作用机制及作用与细胞周期时相各异 各种药物之间有或可能有互相增效作用 毒性作用的靶器官不同 或者虽然作用于同一靶器官 但作用的时间不同 各种药物之间无交叉耐药性 循证医学随机临床试验 2019 12 20 84 联合化疗理论基础 基于生物化学 药理学 细胞动力学特点 2019 12 20 85 联合化疗的应用方法 序贯性化疗同步化治疗给药顺序 合并用药的药物选择 3 5种药细胞周期非特异性药物 细胞周期特异性药物和激素 MOPP方案氮芥 Mustargen 长春新碱 Oncovin 甲基苄肼 Procarbazine 和强的松 Prednisone 2019 12 20 86 CMF 方案环磷酰胺500mg m2ivd1 d8氨甲喋呤50mg m2ivd1 d85 FU500mg m2ivd1 d828天为1个周期 共 个周期 FOLFOX 方案LOHP 奥沙利铂 85mg m2d1LV 亚叶酸钙 200mg m2d1 25 Fu 氟尿嘧啶 1 0g m2d1 2 持续48h 14天为1个周期 乳腺癌化疗方案 胃肠道肿瘤化疗方案 2019 12 20 87 化疗方式 按照治疗目的选择不同的化疗方式 根治性化疗 以治愈为目的 并对敏感肿瘤而言 根治性化疗 使用作用机制不同 毒性反应各异而且单用有效的药物组成的联合化疗方案多个疗程 方案中每种药物尽量用至人体能耐受的最大剂量 MTD 间歇期尽量缩短以求完全杀灭体内所有癌细胞 比如急淋白血病 恶性淋巴瘤 小细胞肺癌等等 近期观察目标是完全缓解 远期目标是无病生存期时间 2019 12 20 88 化疗方式 辅助性化疗 清除残留病灶 或微转移 指根治性手术后实施的化疗 是全身根治性治疗的一部分 原则上术后一个月内开始 联合化疗方式进行 原理 原发肿瘤切除后残余肿瘤生长加速 对药物敏感性增加 况且肿瘤体积越小生长比率越高 对化疗越敏感 肿瘤开始治疗越早 抗药细胞出现越少 因此 对微小转移灶进行早期治疗 药物的疗效提高 抗药机会减少 治愈可能增加 治疗的目的是清除亚临床病灶 防止肿瘤的复发转移 主要观察目标是无病生存期 2019 12 20 89 化疗方式 新辅助性化疗 是指手术或放疗前使用的化疗 有些局部晚期的肿瘤 先化疗可使肿瘤缩小 局部血液循环改善 有利于手术的进行 或减少手术或放疗造成的损伤 因此 术前化疗可以降期 提高手术切除率 同时也可预测患者对于化疗药物的敏感性 新辅助化疗可以清除或抑制潜在的微转移病灶 从而改善患者的预后 提高治愈率 主要观察指标是近期有效率 2019 12 20 90 化疗方式 按照治疗目的选择不同的化疗方式 姑息性化疗 对于不能治愈的晚期恶性肿瘤的一种减轻症状 改善QOL 延长生存的化疗方法 是一种比较个体化的化疗方法 主要观察目标是缓解率和至肿瘤进展时间 研究性化疗 寻求新抗癌药或探索新的化疗方案的化疗研究 要求GCP的原则 在患者充分知情同意的前提下 遵循伦理 科学的原则进行的新药研究及安全性 有效性研究的治疗 根据不同的研究目的确定不同的观察终点 特殊途径化疗 提高局部药物浓度 控制局部肿瘤进展 2019 12 20 91 特殊途径化疗 胸腔化疗腹腔化疗心包腔注药鞘内注药瘤体内注药介入疗法 2019 12 20 92 2019 12 20 93 引流及腔内注药的优势和必要性 局部引流减轻局部症状局部肿瘤细胞与药物接触的密度高 约静注的十几或几十倍 胸腔注药后胸腔内产生化学性胸膜炎导致胸膜粘连控制病情进展可以单独注入细胞毒化疗药 也可以注入生物反应调节剂化疗药加生物反应调节剂同时用于腔内注药可以提高疗效全身不良反应较少 基本可以耐受 2019 12 20 94 化疗近期疗效评定标准 WHO标准 双径测量方法RICEST标准 单径测量方法 2019 12 20 95 WHO或RECIST对疗效的定义比较 2019 12 20 96 天平 2019 12 20 97 主要内容 化疗在综合治疗中的作用及水平 2 化疗原理及化疗药物的分类 3 4 肿瘤化疗的发展史 1 抗肿瘤药物的常见毒性及治疗 5 分子靶向治疗应用及存在的问题 6 1 2 3 4 5 6 化疗的适应证和禁忌证及应用 2019 12 20 98 肿瘤内科新的治疗手段 分子靶向治疗回顾肿瘤内科学50年来在药物研制中的发展都是集中在细胞毒性攻击性的药物 虽然继蒽环类 铂类之后又有紫杉类等问世并在各个不同癌肿发挥重要的作用 但其性质仍然属于不能分辨肿瘤细胞和正常细胞的药物 临床应用受到诸多因素的限制 2019 12 20 99 进入21世纪 分子靶向治疗 Moleculartargetedtherapy 已经不再是一个新名词 最近几年新型分子靶向药物在临床取得了显著疗效 已把癌症治疗推向了一个前所未有的新阶段 分子靶向治疗之所以受到关注 是因为它以肿瘤细胞的特性改变为作用靶点 在发挥更强的抗肿瘤活性的同时 减少对正常细胞的毒副作用 这种有的放矢的治疗方法为肿瘤治疗指明了新的方向 2019 12 20 100 靶向治疗 Targettherapy 从根本上改变肿瘤治疗的模式a Smart bombversusa Cluster bomb 2019 12 20 101 分子靶向治疗方法 应用单克隆抗体 基因 脂质体 光动力学 同位素 反义寡核苷酸等特异性地作用于癌细胞细胞膜表皮长因子受体 信号传导通路中的特定酶位点 以及癌细胞增殖 分裂 侵袭和转移相关基因的特定靶点 特异性地作用于癌细胞 不作用或很少作用于正常细胞 在杀死癌细胞的同时不杀死或极少杀伤正常细胞 同时又能极大地降低宿主毒性反应的治疗药物或治疗方法 肿瘤分子靶向治疗的定义 2019 12 20 102 就是针对性地瞄准一个靶位进行治疗 有的放矢的治疗 2019 12 20 103 肿瘤靶向治疗的三个层次 器官靶向 某种药物或方法只对某个器官的肿瘤有效 如肿瘤的介入治疗 射频热疗等 细胞靶向 只针对某种类别的肿瘤细胞 药物或制剂进入体内后可选择性地与这类细胞特异性地结合 从而消灭肿瘤细胞 如I131 希罗达 脂质体阿霉素等 分子靶向 针对肿瘤细胞特有的受体 关键基因和调控分子为靶点的治疗 阻断癌细胞信号传导通路中某一个分子靶点 抑制肿瘤细胞生长的方法 2019 12 20 104 肿瘤化疗是不是分子靶向治疗 攻击靶点的目标不同细胞毒药物 抑制增值迅速的肿瘤细胞的DNA合成 杀灭作用 分子靶向药物 细胞癌变过程中的受体或转导过程中关键性酶 改错作用 药物开发程序不同细胞毒药物 筛选 疗效 靶点分子靶向药物 靶点 设计 疗效 2