第三章 病因与病因推断ppt课件.ppt

第三章病因和病因推断 causeofdiseaseandcausalinference 现代因果观认识病因必须首先树立正确的因果观 现代因果观概率论的因果观或称广义的因果律概率论的因果观原因就是使结果发生概率升高的事件或特征 即一定的原因可能导致一定的结果 第一节病因的概念 流行病学的病因观Lilienfeld陈述 那些能使人群发病概率升高的因素 就可认为是病因 其中某个或多个因素不存在时 人群疾病频率就会下降 LilienfeldAM 1920 1984 约翰 霍普金斯大学流行病学教授 流行病学中的病因一般称为危险因素 对实际防制工作有重大意义 二 病因模型病因模型是反映病因与疾病之间相互关系的 一 生态学模型生态学即研究生物与环境的相互关系 将机体与环境作为整体考虑 1 流行病学三角如图3 1 1 含义表述了疾病发生的三个要素及三者之间互相联系 互相制约的密切生态关系 认为病原因子 宿主 环境是疾病发生的三个要素 相当于等边三角形的三个角 疾病的发生是这三者相互作用的结果 如果三者保持平衡 则表现为健康 如任一方的作用超过了维持平衡的限度 则表现为疾病 J Gorden用三者的平衡紊乱来解释在健康变化和疾病中三者的作用病因宿主环境A 三者处于平衡状态 表现为健康 B 环境不变 病因作用增强 如流感V出现变种 引起流感流行 C 环境不变 宿主状态变化 如宿主免疫力下降 E 环境因素变化 加强了病原因子的作用 如多雨高温促进蚊虫孳生和病毒繁殖引起乙型脑炎流行 2 特点优点充分考虑了发病的三要素 是比较全面的 缺点a 强调了单一的病原因子的作用 这只在传染病中表现明显 而在慢性病和非传染性疾病往往是多因素的作用 并无特异性的病原物 b 将三要素等量齐观 未能反映各自作用的大小 2 轮状模型如图3 2 1 含义强调疾病的发生是宿主和环境相互作用的结果 环境又分为生物 理化和社会环境 宿主还包括遗传内核 2 特点所谓的病因本身就来自于宿主或环境 模型中各部分的相对大小反映了在疾病发生中所起作用的大小 二 病因网络模型疾病的发生往往与多种因素有关 而同一因素又可引起多种疾病 这些病因链交错联接起来就形成一张病因网 这就是病因网络模型 第二节病因分类及研究方法 宿主环境 第三节病因研究的方法 一 流行病学病因研究的基本步骤1 描述分布描述e p2 形成假设比较组间分布的差异 结合逻辑推理3 检验假设分析e p 实验e p 干预试验 病例对照队列研究 回顾性 前瞻性 4 病因推断判断关联性质 并应用因果判断标准进行因果推论 二 建立病因假设的推理方法 Mill法则 1 求同法在不同情况下某病的高发人群中 如果具有某一共同的因素 则该因素很可能为该病的病因 如放射科医生 原子弹爆炸地区居民 核电站核泄漏后受害人群等白血病发病率均高 同时几组人群均受过大剂量射线辐射 则射线辐射可能是该病病因 2 求异法两组人群在某病的发病率上有明显差异 同时在某因素的暴露上也存在明显差异 则该因素可能是该病的病因 如A地区的氟斑牙患病率明显高于B地区 同时A地区饮水中的氟含量也明显高于B地区 则氟含量高可能是该病的病因 二 建立病因假设的推理方法3 共变法当某因素出现的频度或强度发生变化时 某病发生的频率与强度也发生变化 则该因素可能是该病的病因 如随着吸烟量的增加 肺癌死亡率相应增加 4 类推法如果研究疾病的分布与某已知病因的疾病的分布相似时 则这两种病可能有共同的病因 如大骨节病的地区分布特征与克山病相一致 而克山病已知与缺硒有关 则推想大骨节病的发生也与缺硒有关 5 排除法 剩余法 如果一种疾病有多种可疑的病因 当其中多种因素已被排除 则剩余因素是该病的病因的可能性就大大增加 关联分类图 偶然关联 有统计学意义关联 非因果关联 选择 测量或混杂偏倚 因果关联 有时间先后 间接因果关联 间接病因 直接因果关联 直接病因 关联 三 关联性质的判断 一 统计学关联病例组的暴露率 对照组 差异显著E与D存在统计学关联 暴露组的发病率 对照组 差异显著假关联统计学关联因果关联 二 假关联即虚假的联系 它是由研究过程中的各种偏倚 包括选择 信息和混杂偏倚 所引起的 如某药商宣传其药可以促进儿童的发育 其服用的方法是将该药溶解在牛奶中饮用 这种关联则可能是由于牛奶产生的混杂效应造成的 四 因果关联的判定标准1 关联的时间顺序 因 在前 果 在后 这是判断因果关联的一个必要条件 但在先的却不一定是因 如两者之间还要有一定的潜伏期 怀疑病因X 疾病Y 则X必须发生于Y之前实验和队列研究 病例对照和生态学研究 横断面研究慢性病需注意X与Y的时间间隔 病因判定的标准 6 石棉暴露肺癌 石棉暴露1年后发生肺癌非石棉引起 15 20年 例如 病因判定的标准 7 2 关联的强度OR case controlstudy RR cohortstudy 强度越大 因果关联可能性越大 偏倚所致可能性越小 相对危险度数值范围在暴露与疾病联系上的意义联系强度RR无0 9 1 01 0 1 1弱0 7 0 81 2 1 4中等0 4 0 61 5 2 9强0 1 0 33 0 9 9很强 0 110 引自MonsonRA 1980 3 剂量 反应关系当某因子可以定量或分等级 且因子的量变或等级的变化带来人群发病率的相应变化 则二者之间因果关联的可能性更大 但剂量反应关系有时只在一定的剂量范围内存在 4 分布的一致性指暴露因子的分布应与疾病的三间分布相一致 如血吸虫病的地理分布与中间宿主钉螺的分布一致 5 关联的可重复性 联系的一致性 可在不同的人群 地区和时间重复观察到 有重复性的证据更能支持因果关联的成立 而少数或个别研究的不同并不能简单否定因果假设 需进一步研究证实 如关于吸烟与肺癌的流行病学研究 世界上至少有30次病例对照研究和7次以上的队列研究表明了相同的结果 6 关联的合理性指两者的关联在医学和生物学上是否言之有理 如1747年Lind发现海员的坏血病是与食用蔬菜水果少有关 而百年以后确实分离出了维生素C 最终确定是该物质引起 再如上海甲肝爆发与食用毛蚶有关 因为毛蚶确能浓缩病毒 7 终止效应 实验证据 即当可疑病因去除或减少 可引起疾病发生率的下降 这是因果关联的一个强有力的流行病学证据 如观察到减少焦油含量 改用有过滤嘴的烟以及戒烟 均可导致肺癌死亡率的显著下降 8 关联的特异性指暴露因素与疾病之间的一一对应关系 这是传染病病因认识中的一个观点 如结核B只能引起结核 结核也只能由结核B引起 但结核的发生还需要其它条件如营养缺乏 身体疲劳 缺乏免疫力等 总之 以上标准符合越多 则因果关联的可能性越高 其中时间顺序是必要条件 病因推断标准应用举例 幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡 病因判定的标准 14 1 时间顺序的证据 324例幽门螺杆菌感染者 10年中有11 发生十二指肠溃疡133例非感染者0 8 发生十二指肠溃疡 感染在前 发病在后 病因判定的标准 15 2 关联强度的证据90 100 的十二指肠患者存在幽门螺杆菌感染 OR 10感染者11 在10年中发生该病 RR 103 可重复性证据许多研究者得到相同结果 病因判定的标准 16 4 合理性证据幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞 可随着胃窦细胞进入十二指肠 引起炎症5 实验研究 高论证强度 的证据清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合 其效果等同于组胺受体拮抗剂 病因判定的标准 17 可以判定幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关联 病因判定的标准 18 病因预防 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用 主要经营 网络软件设计 图文设计制作 发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户 做到让客户满意 致力于