直肠癌护理查房精品PPT课件.ppt

护理查房 结肠癌术后伴多发转移一例的护理 1 病例简介 01 护理诊断及护理措施 02 相关知识 03 CONTENTS 2 床号 27床姓名 住院号 B035514性别 女年龄 32岁文化程度 大专 病例简介 职业 职员婚姻状况 已婚社会支持系统 良好心理状况 差自理能力 重度依赖医保 普通医保 主诉 结肠癌术后近日黄疸加重 一般情况 3 简要病史 12月前患者无明显诱因下出现腹泻 每日排便平均4 5次 甚者10余次 成形便或稀糊便 伴粘液 量少 便前腹痛 便后缓解 伴里急后重 外院就诊考虑 溃疡性结肠炎 予对症处理后未见好转 2014 8 4总院肠镜检查示 乙状结肠恶性肿瘤 肝脏转移 腹腔转移 2014 8 8行 乙状结肠恶性肿瘤姑息术 术后病理提示 乙状结肠 溃疡型 腺Ca 级 侵全层 达浆膜外脂肪 脉管 淋巴结 术后患者共行12次化疗 2015 6 25患者无明显诱因下呕鲜红色血2次 胃镜考虑 胃管食管静脉曲张破裂 予对症治疗后好转 2015 8 6患者再次出现呕鲜血 共3次 总量达500ml予对症处理后未再呕血 为求进一步治疗 8 11门诊拟 乙状结肠恶性肿瘤姑息术后 平车推入病房 收治我科 既往史 无过敏史 无 4 入院查体 T 37 1 P 72次 分R 17次 分BP 105 65mmHg 神志清 精神萎 营养差 贫血貌 皮肤巩膜黄染 腹膨隆 质韧 腹壁静脉曲张 全腹压痛反跳痛 腹水征 肠鸣音减弱 肝脾肋下可及 肝区叩痛 中下腹可见两道长约10cm陈旧手术瘢痕 愈合好 右上臂PICC置管一根 穿刺点无红肿渗出 置入深度35cm 外露15cm 臂围20cm 实验室检查 肝功能 GLDH ALT AST 胆红素 结合胆红素 TBA ALP GGT均 总蛋白 白蛋白 前白蛋白均 DIC FDP PT APTT TT D D二聚体均 上腹部增强CT 肝硬化 肝内多发实质性病灶 脾大 腹水 腹腔内多发肿大淋巴结 第8胸椎改变 考虑转移瘤 胃镜 食管胃底静脉曲张 重度 伴活动性出血 医学诊断 结肠癌术后伴多发生转移 5 诊疗经过 患者入院后 一级护理 禁食 予补充营养 及缓释片镇痛 硫辛酸 生长抑素止血 头孢吡肟防止感染 先后予白蛋白补液后及全部补液结束后予托拉塞米 麦苏卡及10ml h微泵利尿等对症支持治疗处理 患者出入量仍不平衡 2015 8 16夜间患者出现 湿敷鼻腔粘膜止血效果不佳 2015 8 17晨8点患者出现意识不清 9点半左右出现上消化道大出血 后血压 心率直线下降 家属任何有创抢救措施及其他升压 强心药物处理 2015 8 17晨9点58分宣告死亡 6 患者存在的护理问题 1 疼痛2 低效型呼吸形态3 体液过多4 营养失调5 舒适的改变6 活动无耐力7 自理能力缺陷 8 排尿形态改变9 排便形态改变10 睡眠形态紊乱11 皮肤粘膜改变12 预感性悲哀13 知识缺乏14 有感染的危险 15 有管道无效的危险16 自我形象紊乱17 有跌倒 坠床的危险18 有皮肤完整性受损的危险19 潜在并发症 上消化道出血20 潜在并发症 肝性脑病 7 一 潜在并发症上消化道出血 肝性脑病 预期目标 患者无任何并发症发生 护理措施 1 密切观察患者病情变化 如有异常 及时通知医生 2 告知家属观察要点 如有异常 及时呼叫 3 加强巡视 尤其高危时段 4 一旦发生 配合医生积极抢救 8 二 低效性呼吸形态与腹水压迫有关 预期目标 患者呼吸平稳 血氧饱和度正常 护理措施 1 遵嘱予心电监护 血氧饱和度监测 氧气吸入 2 严密观察生命体征的变化 尤其是呼吸频率 节律及氧饱和度 必要时监测血气分析 3 观察患者的神志意识 面色 口唇有无发绀 4 定时翻身扣背 指导其有效咳嗽 5 评估疼痛的程度 9 三 体液过多与疾病转移压迫有关 预期目标 腹水有所减少 水肿消退 护理措施 1 休息和体位 取半卧位休息 2 避免腹内压剧增 如剧烈咳嗽 打喷嚏 用力排便等 3 病情监测观察尿量 腹水量 防止肝性脑病及功能性肾衰竭的发生 4 监测腹围及体重 5 腹腔穿刺 量不宜多 每次不超过3000ml 10 四 疼痛与疾病本身有关 预期目标 疼痛减轻 护理措施 1 选择正确的疼痛评估量表 正确评估疼痛分值 2 根据医嘱应用止痛药物 3 做好用药后的观察和记录 4 做好药物宣教 5 教会转移注意力的方法 11 五 营养失调 低于机体需要量与疾病消耗 禁食 消化道功能紊乱等有关 预期目标 体重不减轻 护理措施 1 准确记录24小时出入液量 防止水 电解质失衡 2 遵医嘱补充各类液体 合理安排输液顺序 根据病人状况和液体性质调节滴数 3 禁食期间采用全胃肠外营养 做好深静脉置管护理 保证输液通畅 4 恢复饮食后给予高热量 高蛋白 丰富维生素 低渣饮食 12 六 舒适的改变与疼痛 各种管道限制有关 预期目标 自诉疼痛减轻 无恶心 呕吐等不适 护理措施 1 生命体征稳定可取舒适体位 2 如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧 查其原因 必要时按医嘱使用止吐药 3 遵嘱予吗啡持续镇痛 向患者及家属宣教注意事项 4 向患者说明疼痛出现的必然性 评估疼痛的部位 性质 持续时间 指导放松疗法 分散注意力 5 妥善放置各种引流管 翻身时注意引流管固定 13 七 排尿异常 留置导尿管与疾病需要有关 预期目标 留置导尿管拔除后小便自解 尿色清 尿量正常 护理措施 1 妥善固定引流管 保持通畅 避免扭曲 受压 滑脱 2 定时更换引流袋 观察尿液有无异常 及时倾倒 准确记录24h尿量 3 保持外阴与尿道口清洁 会阴护理2次 日 防止泌尿系感染等 4 恢复进食后鼓励患者多饮水 5 生命体征稳定后予以夹管 定时开放 锻炼膀胱功能 14 八 知识缺乏与缺乏疾病及相关知识有关 预期目标 患者家属对疾病及预后有所了解 护理措施 1 根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因 治疗的目的 意义和重要性 2 讲解照顾中的注意事项 3 嘱其保证睡眠充足 预防感染 4 讲解疼痛的必然性和药物的作用 15 九 有感染及管道无效的危险与picc置管有关 预期目标 无感染及堵管的发生 护理措施 1 入院时进行置管评估 询问置管肢体有无不适 皮肤及穿刺点有无红肿 触痛 渗出 脓液 导管贴膜固定情况 长度 完整性 测量臂围 2 每日进行评估 每周更换 敷料潮湿或松动及时更换 严格无菌操作 纱布敷料每48h更换 3 更换敷贴时 每次静脉输液或给药前后 输入血制品 高渗 粘稠性液体后 用10ml以上的针筒进行脉冲式冲管及正压封管 发现异常 及时联系静脉小组 16 十 有跌倒 坠床的危险与乏力有关 预期目标 无跌倒 坠床发生 护理措施 1 患者刚入院及身体或药物情况有改变时进行跌倒评估 2 预防跌倒警示标志置于床头 3 提供安全的环境 足够的灯光 保持地面清洁干燥 保持床旁无障碍物 易滑处有防滑垫及明显的标示 如厕旁有扶手及呼叫铃 4 进行相应的护理宣教 指导患者使用床边呼叫铃 指导采用渐进式下床方式 提醒家属陪伴 告知避免穿易滑鞋 指导双侧床栏的使用 评价 8 17患者死亡 17 大肠解剖图 18 病因 结肠癌是常见的恶性肿瘤 占我国恶性肿瘤的第四位 并有上升的趋势 病因 饮食与致癌物质 高脂肪 高蛋白 低维生素 低纤维素 结肠的慢性炎症 溃疡性结肠炎 Crohn病 遗传因素 癌前病变 家族性结肠息肉病 结肠腺瘤性息肉 19 病理 病理与分型1 大体分型 溃疡型 最常见 瘤体中心凹陷 边缘有结节状围堤样凸起 向肠壁深层生长并向周围浸润 菜花型 亦称肿块型癌 呈半球状或蕈形肿块 向肠腔内突出 表面易坏死 脱落 出血 向肠壁浸润浅 预后较好 好发右侧结肠 浸润型 癌肿沿肠壁各层浸润 伴纤维组织增生 质硬 易引起肠腔狭窄及肠梗阻 多发生在左侧结肠 20 2 组织学分类 主要为腺癌 少数腺鳞癌 肛管 管状腺癌 最常见 乳头状腺癌 粘液腺癌 恶性程度高 印戒细胞癌 恶性程度高 预后差 未分化癌 预后最差 腺癌 粘液癌 21 直接浸润 向三个方向浸润扩散 即肠壁深层 环状浸润和沿纵轴浸润 淋巴转移 是主要转移途径 分为四组 结肠上淋巴结 结肠旁淋巴 中间淋巴结 中央淋巴结 血行转移 沿门静脉转移至肝 也可转移至肺 骨和脑等 种植转移 最常见为大网膜的结节和肿瘤周围壁层腹膜的散在砂粒状结节 亦可溶合成团块 继而全腹腔播散 产生腹水 卵巢转移 扩散和转移 22 T原发肿瘤T1癌肿侵犯粘膜下层 T2癌肿侵犯固有肌层 T3癌肿侵透固有肌层抵达粘膜下层 或浸润未被腹膜覆盖的结直肠周围组织 T4癌肿直接侵犯其他器官或组织结构 和 或 穿透脏腹膜 N区域淋巴结N11 3个区域淋巴结转移 N2 4个区域淋巴结转移 M远处转移M0无远处转移 M1有远处转移 结肠癌分期 临床分期 23 临床表现 早期结肠癌病人多无症状或症状轻微 易被忽视 随着病程的发展与病灶的增大 产生一系列症状 排便习惯和粪便性状改变 是最早出现的症状 多表现为大便次数增多 腹泻 便秘 粪便带血 脓或粘液 腹痛 常为定位不确切的持续性隐痛 或仅为腹部不适或腹胀感 发生肠梗阻时则腹痛加剧或为阵发性腹痛 肠梗阻症状 一般属晚期症状 多呈现慢性低位不完全性肠梗阻表现 如腹胀和便秘 腹部胀痛或阵发性绞痛 当发生完全性梗阻时 症状加剧 全身症状 由于慢性失血 癌肿溃烂 感染 毒素吸收等 病人可出现贫血 消瘦 乏力 低热等 晚期可出现恶病质 24 右半结肠癌的临床表现 全身症状 乏力 消瘦 低热 贫血 腹部肿块为主要表现 左半结肠癌的临床表现 肠梗阻 便秘 腹泻 便血等症状为主 返回 25 诊断 诊断方法 病史 体征 辅助检查 高危人群 40岁以上有下列表现 腹部隐痛 大便习惯改变 大便性状改变 进行性贫血 消瘦 乏力者 级亲属有结肠癌史者 有