心房颤动治疗进展PPT课件

心房颤动治疗进展 1 2 3 窦性心律 正常人心脏的跳动起源于窦房结 然后激动依次通过心房 房室结传到左 右心室 使整个心脏规律协调的收缩和舒张 从而保证心脏的泵血功能 以满足身体的需要 这种来自窦房结激动的心律 窦性心律 窦性心律具备四点 EKG 1 P波规律的出现 aVF直立 aVR倒置 2 P波的频率在60 100次 分 4 3 P R间期 120ms 4 同导联的P P或R R间距相差 120msEKG具备以上四点既可诊断为窦性心律 其他部位发出的激动的均为异常心律 心房颤动 房性异位心律 5 6 心房颤动EKG特点 1 P波消失 以一系列大小不等 形态不一 间距不均的心房颤动波 f波 代替 2 心房的频率350 600次 分钟 3 心室率绝对不规则 4 窄QRS波 伴有迷走性差传时可增宽 5 在R R绝对不规则又无f波时考虑房颤 7 8 心房颤动 心房颤动 房颤 自1909年心电图第一次描述房颤以来 房颤一直被视为临床最常见的慢性反复发作的快速心律失常 据美国Framingham研究资料表明 30 60岁的男女人群 随访30年 有7 3 发生房颤 65岁的4 75岁以上15 男性为女性的2倍 由于房颤的发生率高 致残率高 病死率高 目前已成为本世纪心血管领域研究的热点 9 发病率 致残率 无形的杀手 死亡率 10 病因 70 80年代 风湿性心脏病为第一病因 90年代以后 缺血性心脏病 高血压 老年退行性心脏瓣膜病呈上升趋势 而风湿性心脏病呈下降趋势 随着心脏手术 换瓣 冠脉搭桥等 的增加 1 3的病人发生房颤 甲亢 慢阻肺 心力衰竭 心肌病等 另外 家族性房颤是近年来发现的病例 与基因突变有关 属常染色体显性遗传 11 发病的形式了解病因 短阵的房颤 见于无结构性心脏病者 持续性房颤 大多有结构性心脏病基础 如 二尖瓣狭窄 缺血性心脏病 高血压 心肌病 房间隔缺损 肺梗死 三尖瓣病变 慢性心力衰竭 甲亢 病窦 预激 心脏手术 急性感染 电击或雷击 部分原因不明 故又称特发性房颤 12 房颤的分类 2003年欧洲心脏病学会 ESC 北美起搏学会 电生理学会 NASPE 心律失常工作组 联合起草发表的国际统一的心房颤动 AF 的命名和分类标准 建议将房颤分为 1 初发房颤 48h 7d 2 阵发性房颤 至少有一次自发终止 3 持续性房颤 需要干预方能重建窦律 4 永久性房颤 不能转变为窦性心律 13 房颤的 三P 分类方案 阵发性房颤 能够自行终止者 持续性房颤 不能自行终止 需药物干预 永久性房颤 药物干预也不能终止 分类的意义 1 有利于制订房颤患者的治疗原则 2 有利于多中心临床试验的开展 3 有利于房颤疗效的评价和临床试验结果的比较 14 房颤的血流动力学 房颤发生后 心房泵作用的丧失 不规则的心室律可导致舒 缩功能异常 主要表现 1 射血分数的降低 2 心输出量的减少 3 动脉血压的下降 4 肺契嵌压增高 5 外周静脉压升高 6 循环中的神经内分泌激素增多 7 血液在心房内淤滞是房内血栓形成的主因 15 房颤的危险性 主要两个方面的表现 1 影响血液动力学的稳定房颤时 心室率 不整 心搏出量 射血分数的 血液动力学紊乱 心衰 2 导致血栓并发症房颤时 心房收缩力丧失 心房内血流淤滞 心房内血栓形成 导致栓塞 16 房颤的电生理机制 房颤电生理机制的学说形成于二十世纪30 40年代 近10年有了更深入的认识 目前主要概括为 1 异位兴奋灶 90 来源肺静脉内 2 折返3 自主神经功能的影响4 心房肌电重构1947年以后 折返机制成为主流 认为房内多发小折返是房颤得以持续的基础 17 折返现已公认房颤的电生理基础是折返 房颤时折返激动波有多种表现形式 1 围绕心房自然解剖障碍的解剖折返 2 围绕已激动中心转动的主导环折返 3 围绕不规则阻滞线转动的个相异性折返 4 围绕双阻滞线转动的8字行折返 18 自主神经目前自主神经功能对房颤的影响已得到公认 迷走神经介导的房颤 主要见于无器质性心脏病 在夜间 休息 餐后发生 交感神经介导的房颤 主要见于器质性心脏病 白天和早晨发病 19 心房肌电重构 电重构机制尚为完全明确 目前认为在房颤发作一个月后 其组织学和解剖学就出现重构 主要表现为 心房内有效不应期缩短 传导延缓 窦房结功能减退 各种离子功能异常 先是Ca2 在细胞内积聚 随之K Na 离子流相继异常 心房肌电重构是对房颤产生机制的新认识 也是房颤得以持续的主要因素 20 房颤的治疗 房颤是临床最常见的心律失常 医生所要面对的有二个方面 一是有更多的患者要求治疗 二是治疗方法几经变迁 应如何选择 回顾历史 50年代前 洋地黄是控制房颤心室率的一的治疗 50年代后 在洋地黄基础上 奎尼丁转复心律 60年代起 通过电复律使很多患者成功的转复 80年代起 用于房颤的药物逐渐增多 90年代后 强调了抗凝的治疗 又试探着消融 手术和起搏治疗 企图能根治房颤 21 经历了半个世纪以后 国外发表了有影响的AFFIRM试验结果 指出 房颤只要控制心室也能达到复律治疗相似的效果 治疗的观点又回到了洋地黄控制心室率的年代 房颤的治疗何去何从 如何利用已积累起来的循证医学知识去指导治疗 已成为大家关注的问题 22 中华医学会心血管病学分会第七次全国心血管病学术会议间期 专门进行了讨论 从四个方面阐述了如何对待房颤的治疗 1 阐述了房颤复律与窦律维持的重要性 指出 窦性心律是生理性心律 房颤以后转复窦律符合生理状态 因此 房颤的治疗首先要考虑能否恢复窦律 23 如果复律不可能 或对患者不利 则控制心室率也是房颤治疗的有效措施之一 2 阐述了室率控制在房颤治疗中的地位 指出 房颤患者在休息时心率控制在60 80次 分 中等运动在90 115次 分 即认为心室率达到满意控制 室律控制只是一种对不能复律者的有效治疗 24 3 阐述了房颤的抗凝治疗 指出 房颤时 由于心房血流淤滞 心内膜损伤及血液高凝状态 导致血栓并发症 4 阐述了房颤药物治疗的选择 指出 对房颤选用节律或室率控制前必须考虑 是否有器质性心脏病 是否有栓塞的高危因素 何种治疗对患者最有利 25 目的 恢复窦律和维持窦律 控制心室率 抗凝治疗预放血栓 一 药物治疗1 用于复律和维持窦律的药物 普鲁帕酮 心律平 对转复新发生的房颤非常有效 为首选 既能维持窦律又能预防复发 病程在1小时内转复律达70 90 建议 单剂量口服每日剂量450 600mg 用于 7d的房颤 转复率达60 左右 紧急情况下考虑静脉用药 先给70mg 稀释后3 5分钟静脉注 必要时可重复 26 注意事项 有以下情况者禁用或慎用普鲁帕酮 心律平 1 合并有心力衰竭 2 射血分数降低者 3 二度以上房室传导阻滞者 4 病态窦房结综合征 5 不稳定性心绞痛 6 6个月内有过心机梗死者 27 胺碘酮 对房颤转复率可达到80 60 79 的房颤患者可维持一年以上的窦性心律 对合并有急性心肌梗死和心力衰竭者可减少猝死和总病死率 用法 1 2 1 8g d 分次口服 直达总量10g 然后以0 2 0 4 d维持 静脉用药 先5 7mg稀释后于30 60分钟内静脉注射 然后1 2 1 8 d静脉滴注或分次口服 总量达10g以后以0 2 0 4 d维持 副作用 角膜色素沉着 致心律失常 QT间期延长而致尖端扭转型室速 间质性肺炎 28 Dofetilide 多非利特 是治疗房颤的纯 类新药 特异性的阻滞快速激活的延缓整流钾电流 Ikr 而对其他钾 钙通道和 受体无作用 从而选择性地延长心肌细胞的动作电位时间和有效不应期 以控制心律失常 用法 250 g 每日2次 服药后4小时达高峰 100 吸收 80 由尿排出 根据肾功能调整剂量 不良反映 头痛 肌肉痉挛 窦性心动过缓 29 Sotalol 索他洛尔 是唯一兼有 类和 类电生理活性的抗心律失常药 用法 80 160mg 1 2次 日 口服 注意事项 OTc 50ms应减量或停药 禁忌证 窦性心动过缓 心力衰竭 2 用于控制心室率的药物 洋地黄主要是控制静息状态下的心室率 在伴有心功能障碍更适合 但对迷走神经介导的阵发性房颤无效 用法 西地兰0 2 0 4mg加如50 GS20 40ml静脉推注 1 2小时可重复使用 30 受体阻滞剂主要是阻断交感神经 控制运动状态下的心室率 常用的代表药为 Metoprolol 美托洛尔 Esmolol 艾司洛尔 Sotalol 索他洛尔 钙拮抗剂主要是阻断房室结的传导来控制心室率 常用的药物 维拉帕米 异搏定 地尔硫卓 31 2002年NASPE公布的AFFIRM和RACE的试验结果显示 控制心率与转复窦性心律两种治疗方式比较 在生活质量 住院次数及病死率等方面无显著差异 因此 目前不再强调对房颤患者首选转复治疗 可以将控制心室率作为一线治疗 32 抗凝治疗房颤与其他心律失常不同的是 增加缺血性脑卒中 也是增加病死率的最主要的原因 因此 预防缺血性卒中的发生显得更为重要 根据5个主要的临床试验 AFASAK SPAF BAATAF SPINAF CAFA 荟萃分析结果 华法林抗凝治疗可使脑卒中的发生率下降33 复合终点事件 脑卒中 体循环栓塞 死亡 的发生率下降48 而大剂量的阿斯匹林使脑卒中降低36 33 2004年9月美国抗栓治疗专家组推出了 第七次ACCP心房颤动抗栓治疗的报告 简称ACCP 7 ACCP 7提出了 1 房颤抗栓治疗的建议2 房颤的规范化抗栓治疗的对策 1 抗栓的建议 所有的维生素K拮抗几剂 VKA 的目标国际标准化比值 INR 为2 5 2 0 3 0 房颤持续时间 48h或持续时间不明 需要药物或电转律的患者 复律前3W及复律成功后至少口服4W的VAK抗凝治疗 34 2 规范化抗栓治疗的对策 持续性或阵发性房颤具有以下一项列为脑卒中危险因素 既往有脑卒中或血栓史 年龄 75岁 有充血性心力衰竭 高血压 糖尿病 TIA 短暂脑缺血发作 建议 口服华法林 目标抗凝强度INR2 5 范围2 3 35 年龄在65 75岁 缺乏上述危险因素的阵发性房颤或持续性房颤 建议 1 口服华法林 INR目标值2 5 2 对有中度脑卒中危险风险的患者也可口服阿斯匹林 年龄在65岁以下的 没有其他危险因素的持续性或阵发性房颤 建议 使用阿斯匹林 325mg d 36 抗凝常用的药物 1 华法林双香豆素的衍生物 主要干扰维生素K和维生素K氧化物的相互转化发生抗凝作用 最常用 2 肝素是凝血酶 AT 强化剂 使凝血酶灭活 多用于短期的抗凝治疗 3 阿斯匹林是抗血小板药物 75mg 天与安慰剂相同 325 天卒中危险性下降42 37 注意事项 1 使用抗栓治疗最主要的是脑出血和消化道出血并发症 2 抗栓治疗的化验监测主要为凝血酶原时间和国际标准化比值 INR 华法林 目标INR在2 5 3 5之间 华法林与阿斯匹林联用 INR保持在3 0 38 二 非药物治疗治疗手段的进展1 直流电复律 用于慢性房颤药物治疗无效的 不能耐受抗心律失常药物副作用者 急性房颤伴血液动力学障碍者2 植入型心房除颤器 IAD 准确识别房颤转复为窦性节律 转复律达80 以上 39 3 埋藏式心脏自动复律除颤器 ICD 特点 特异性 敏感性高 安全 除颤能量很低 产生的疼痛可以耐受 价格效益比较高4 植入永久起搏器 自动转换模式的双腔起搏器 可以减少房颤的频率或避免房颤发生 40 5 射频消融术 RFCA 是目前房颤非药物治疗的最有效的方法 主要介绍以下二种方法 肺静脉电隔离术90 的持续性房颤可以得到根治 左心房线性消融术可使68 的慢性房颤 85 的阵发性房颤恢复窦律 成功率达80 90 41 优点 1 对心肌损伤比直流电小2 不需要全身麻醉3 比较安全并发症 1 心脏压塞 1 2 血栓栓塞 0 5 3 肺静脉狭窄 1 42 6 房颤的手术治疗上世纪80年代Cox率先开展了外科迷宫手术 最初的迷宫 型及 型手术可以使90 的病人恢复窦律 但术式复杂 并发症多 Cox对术式进行了简化 最终发展迷宫 型手术 环行隔离肺静脉 成功率95 以上 创伤性大 目前以射频消融来模拟迷宫手术 43 小结 心房颤动最为理想的治疗 重建窦律 1 药物治疗遵循的原则是 恢复并维持窦性心律 控制心室绿律 抗凝治疗预防栓塞并发症 2 药物不能转复采用非药物手段治疗 ICD RFCA最为理想的 44 心房颤动治疗指南 2006 45 2006年 心房颤动 目前的认识和治疗建议 心房颤动治疗新指南正式出台 新指南是在2001年 心房颤动治疗指南 的基础上进行了修改 尤其在节律维持策略的选择和抗凝治疗的指征方面改动比较大 46 新指南最大的不同 一 在所有类型AF治疗程序中 射频消融不再是最后的选择 而是上升为二线治疗 尤其是阵发性AF 消融和药物治疗相并列为一线的选择 是新指南最重要的改动 47 二 药物仍是一线治疗 但不必试用两种或两种以上抗心律失常药物 只要对一种抗心律失常药物无效即可考虑导管消融治疗 48 三 在药物治疗上特别强调 对于无或仅有轻度心脏病的AF患者 首选药物flecainide 氟卡胺 propafenone 普鲁帕酮 心律平 sotalo 索他洛尔 49 对有高血压不伴明显左室肥厚的AF患者 按无心脏病组处理 但伴有明显左室肥厚 室间隔厚度 13mm者则首选致心律失常作用较小的amiodarone 胺碘酮 50 对有冠心病的AF患者sotalo