广东省建筑施工安全管理资料统一用表2021年版（原文格式版）

目录TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"（20年度）在建项目一览表 1\o"CurrentDocument"安全生产保证体系文件一览表 2\o"CurrentDocument"企业年度安全管理目标 3\o"CurrentDocument"企业安全目标考核表 4\o"CurrentDocument"企业安全目标管理方案 5\o"CurrentDocument"施工现场安全生产保证计划 6\o"CurrentDocument"施工现场安全生产保证计划评审记录表 7\o"CurrentDocument"施工现场安全生产保证计划变更评审记录表 8\o"CurrentDocument"在建项目危险源与不利环境因素识别评价表 9\o"CurrentDocument"在建项目危险源与不利环境因素识别与评价汇总表 10\o"CurrentDocument"安全管理制度一览表 11\o"CurrentDocument"安全教育培训记录汇总表 12\o"CurrentDocument"安全教育培训记录表 13\o"CurrentDocument"安全物资供应商选择、评价记录表 14\o"CurrentDocument"采购和租赁安全物资验证记录表 15\o"CurrentDocument"专业分包单位评价记录表 16\o"CurrentDocument"安全检查和整改记录 17\o"CurrentDocument"安全检查和整改记录（附表） 18\o"CurrentDocument"安全会议记录表 19\o"CurrentDocument"（年）安全监测检测设备及仪器检定汇总表 20\o"CurrentDocument"企业负责人施工现场带班检查记录表 21\o"CurrentDocument"企业负责人施工现场带班检查整改回复表 22\o"CurrentDocument"企业负责人施工现场带班检查整改回复表（附表） 23安全生产管理评分表 24安全技术管理评分表 25\o"CurrentDocument"设备与设施管理评分表 26\o"CurrentDocument"企业市场行为评分表 27\o"CurrentDocument"施工现场安全管理评分表 28\o"CurrentDocument"施工企业安全生产评价汇总表 29\o"CurrentDocument"工程概况表 30\o"CurrentDocument"项目管理人员登记表 31项目安全生产管理人员登记表 32\o"CurrentDocument"项目特种作业人员登记表 33\o"CurrentDocument"特种作业人员证件查验表 34\o"CurrentDocument"实名制管理登记表 35\o"CurrentDocument"施工单位安全生产管理人员签名笔迹备查表 36\o"CurrentDocument"绿色施工安全防护措施费用投入计划表 37\o"CurrentDocument"绿色施工安全防护措施费用实施登记表 38\o"CurrentDocument"专业分包单位进场登记表 39\o"CurrentDocument"专业分包单位管理检查记录表 40项目采购、租赁或自备安全物资验证记录表 41\o"CurrentDocument"危险性较大分部分项工程汇总表 42\o"CurrentDocument"超过一定规模的危险性较大分部分项工程汇总表 43\o"CurrentDocument"项目部劳动防护用品发放登记表 44\o"CurrentDocument"项目部各级人员岗位安全责任书 45\o"CurrentDocument"安全生产责任制考核汇总表（年） 46\o"CurrentDocument"管理人员安全生产责任制考核表 47\o"CurrentDocument"安全生产责任制班组（部门）考核表 48\o"CurrentDocument"安全生产管理目标考核表（年月） 49\o"CurrentDocument"项目部安全生产管理目标考核表 50项目部安全生产管理目标考核表（续表） 51\o"CurrentDocument"建筑施工安全检查评分汇总表 52\o"CurrentDocument"安全管理检查评分表 53\o"CurrentDocument"安全管理检查评分表（续表） 54\o"CurrentDocument"文明施工检查评分表 55\o"CurrentDocument"文明施工检查评分表（续表） 56\o"CurrentDocument"扣件式钢管脚手架检查评分表 57\o"CurrentDocument"扣件式钢管脚手架检查评分表（续表） 58\o"CurrentDocument"门式钢管脚手架检查评分表 59碗扣式钢管脚手架检查评分表 60\o"CurrentDocument"承插型钢管脚手架检查评分表 61承插型钢管脚手架检查评分表（续表） 62\o"CurrentDocument"满堂式脚手架检查评分表 63悬挑式钢管脚手架检查评分表 64\o"CurrentDocument"附着式升降脚手架检查评分表 65\o"CurrentDocument"附着式升降脚手架检查评分表（续表） 66\o"CurrentDocument"高处作业吊篮检查评分表 67\o"CurrentDocument"基坑工程检查评分表 68\o"CurrentDocument"基坑工程检查评分表（续表） 69\o"CurrentDocument"模板支架安全检查评分表 70\o"CurrentDocument"装配式混凝土建筑模板与构件支架安全检查评分表 71\o"CurrentDocument"装配式混凝土建筑模板与构件支架安全检查评分表（续表） 72高处作业检查评分表 73\o"CurrentDocument"施工用电检查评分表 74\o"CurrentDocument"施工用电检查评分表（续表） 75\o"CurrentDocument"钢结构施工安全检查评分表 76\o"CurrentDocument"钢结构施工安全检查评分表（续表一） 77钢结构施工安全检查评分表（续表二） 78\o"CurrentDocument"物料提升机检查评分表 79\o"CurrentDocument"物料提升机检查评分表（续表） 80\o"CurrentDocument"施工升降机检查评分表 81\o"CurrentDocument"施工升降机检查评分表（续表） 82\o"CurrentDocument"塔式起重机检查评分表 83塔式起重机检查评分表（续表） 84起重吊装检查评分表 85\o"CurrentDocument"施工机具检查评分表 86\o"CurrentDocument"施工机具检查评分表（续表） 87\o"CurrentDocument"液压爬升模板（爬模、顶模、滑模）检查评分表 88\o"CurrentDocument"液压爬升模板（爬模、顶模、滑模）检查评分表（续表） 89\o"CurrentDocument"项目部安全检查及隐患整改记录表 90\o"CurrentDocument"停工通知书 91\o"CurrentDocument"复工申请书 92\o"CurrentDocument"安全隐患整改台账记录表 93\o"CurrentDocument"管理人员进场安全交底表 94\o"CurrentDocument"分部（分项）工程施工方案交底 95\o"CurrentDocument"分部（分项）工程方案交底汇总表 96分部（分项）工程安全技术交底 97分部（分项）工程安全技术交底汇总表 98\o"CurrentDocument"工人安全教育汇总表 99\o"CurrentDocument"工人入场三级安全教育登记表 100\o"CurrentDocument"公司（第一级）安全教育记录 101\o"CurrentDocument"项目部（第二级）安全教育记录 102\o"CurrentDocument"班组（第三级）安全教育记录 103\o"CurrentDocument"安全教育登记表 104\o"CurrentDocument"班组班前安全活动记录 105\o"CurrentDocument"施工安全日记 106\o"CurrentDocument"基坑支护观测记录表 107\o"CurrentDocument"气体检测记录 108\o"CurrentDocument"施工现场临时用电设备明细表 109\o"CurrentDocument"接地电阻测试记录表 110\o"CurrentDocument"电气线路绝缘强度测试记录表 111\o"CurrentDocument"施工现场临时用电设备检查记录表 112\o"CurrentDocument"安全防护用具检查记录表 113施工机具及配件检查维护保养记录表 114\o"CurrentDocument"建筑起重机械维护保养记录表 115\o"CurrentDocument"建筑起重机械维护保养记录表（续表） 116\o"CurrentDocument"建筑起重机械运行记录 117\o"CurrentDocument"电工巡视维修记录 118\o"CurrentDocument"事故应急救援演练计划 119事故应急救援演练记录 120工程建设安全事故快报 121工程建设安全事故快报（续表） 122\o"CurrentDocument"安全生产责任保险登记表 123安全警示标志平面布置图 124\o"CurrentDocument"施工现场安全警示标志检查表 125\o"CurrentDocument"施工现场安全警示标志检查表（续表） 126安全防护用具进场查验登记表 127机械（电气）设备进场查验登记表 128\o"CurrentDocument"施工机具及配件进场查验登记表 129\o"CurrentDocument"建筑起重机械基础验收表 130\o"CurrentDocument"建筑起重机械安装验收表 131\o"CurrentDocument"施工升降机附着（加节）验收表 132施工升降机附着（加节）验收表（续表） 133\o"CurrentDocument"塔式起重机附着验收表 134\o"CurrentDocument"流动式起重机械作业前检查验收表 135\o"CurrentDocument"施工升降机安装自检表 136施工升降机安装自检表（续表一） 137施工升降机安装自检表（续表二） 138施工升降机安装自检表（续表三） 139施工升降机安装自检表（续表四） 140施工升降机安装自检表（续表五） 141施工升降机安装自检表（续表六） 142施工升降机安装自检表（续表七） 143施工升降机安装自检表（续表八） 144施工升降机安装自检表（续表九） 145施工升降机安装自检表（续表十） 146施工升降机安装自检表（续表H^一） 147施工升降机安装自检表（续表十二） 148施工升降机安装自检表（续表十三） 149施工升降机安装自检表（续表十四） 150施工升降机安装自检表（续表十五） 151施工升降机安装自检表（续表十六） 152施工升降机安装自检表（续表十七） 153施工升降机附着自检表 154施工升降机附着自检表（续表） 155\o"CurrentDocument"塔式起重机安装自检表 156\o"CurrentDocument"塔式起重机安装自检表（续表一） 157塔式起重机安装自检表（续表二） 158塔式起重机安装自检表（续表三） 159塔式起重机安装自检表（续表四） 160塔式起重机安装自检表（续表五） 161塔式起重机安装自检表（续表六） 162塔式起重机安装自检表（续表七） 163塔式起重机安装自检表（续表八） 164塔式起重机安装自检表（续表九） 165塔式起重机安装自检表（续表十） 166塔式起重机安装自检表（续表H^一） 167塔式起重机附着自检表 168塔式起重机附着自检表（续表） 169物料提升机安装自检表 170物料提升机安装自检表（续表一） 171物料提升机安装自检表（续表二） 172物料提升机安装自检表（续表三） 173物料提升机安装自检表（续表四） 174物料提升机安装自检表（续表五） 175物料提升机安装自检表（续表六） 176物料提升机安装自检表（续表七） 177物料提升机安装自检表（续表八） 178物料提升机安装自检表（续表九） 179物料提升机安装自检表（续表十） 180物料提升机安装自检表（续表H^一） 181物料提升机安装自检表（续表十二） 182物料提升机安装自检表（续表十三） 183物料提升机安装自检表（续表十四） 184桥（门）式起重机安装自检表 185桥（门）式起重机安装自检表（续表一） 186桥（门）式起重机安装自检表（续表二） 187桥（门）式起重机安装自检表（续表三） 188桥（H）式起重机安装自检表（续表四） 189桥（门）式起重机安装自检表（续表五） 190桥（门）式起重机安装自检表（续表六） 191桥（门）式起重机安装自检表（续表七） 192桥（门）式起重机安装自检表（续表八） 193桥（门）式起重机安装自检表（续表九） 194桥（门）式起重机安装自检表（续表十） 195桥（门）式起重机安装自检表（续表H^一） 196桥（门）式起重机安装自检表（续表十二） 197施工升降机定期自检表 198施工升降机定期自检表（续表一） 199施工升降机定期自检表（续表二） 200施工升降机定期自检表（续表三） 201施工升降机定期自检表（续表四） 202施工升降机定期自检表（续表五） 203塔式起重机定期自检表 204塔式起重机定期自检表（续表一） 205塔式起重机定期自检表（续表二） 206塔式起重机定期自检表（续表三） 207塔式起重机定期自检表（续表四） 208物料提升机定期自检表 209物料提升机定期自检表（续表一） 210物料提升机定期自检表（续表二） 211物料提升机定期自检表（续表三） 212物料提升机定期自检表（续表四） 213桥（门）式起重机定期自检表 214桥（门）式起重机定期自检表（续表一） 215桥（H）式起重机定期自检表（续表二） 216桥（门）式起重机定期自检表（续表三） 217桥（门）式起重机定期自检表（续表四） 218扣件（盘扣）式钢管脚手架基础验收表 219门式钢管脚手架基础验收表 220扣件式钢管脚手架验收表 221扣件式钢管脚手架验收表（续表） 222门式钢管脚手架验收表 223门式钢管脚手架验收表（续表） 224悬挑式钢管脚手架验收表 225悬挑式钢管脚手架验收表（续表） 226盘扣式钢管脚手架验收表 227盘扣式钢管脚手架验收表（续表） 228附着式升降脚手架主要构件进场检查验收表 229附着式升降脚手架主要构件进场检查验收表（续表） 230\o"CurrentDocument"附着式升降脚手架安装平台验收表 231附着式升降脚手架安装平台验收表（续表） 232附着式升降脚手架安装自检表 233附着式升降脚手架安装自检表（续表一） 234附着式升降脚手架安装自检表（续表二） 235\o"CurrentDocument"附着式升降脚手架安装完成首次提升前检查验收表 236\o"CurrentDocument"附着式升降脚手架安装完成首次提升前检查验收表（续表一） 237\o"CurrentDocument"附着式升降脚手架安装完成首次提升前检查验收表（续表二） 238\o"CurrentDocument"附着式升降脚手架安装完成首次提升前检查验收表（续表三） 239附着式升降脚手架升（降）前检查验收表 240附着式升降脚手架升（降）前检查验收表（续表） 241附着式升降脚手架升（降）后检查验收表 242附着式升降脚手架升（降）后检查验收表（续表） 243附着式升降脚手架维修保养记录表 244高处作业吊篮安装自检表 245高处作业吊篮安装自检表（续表一） 246高处作业吊篮安装自检表（续表二） 247高处作业吊篮安装自检表（续表三） 248高处作业吊篮安装自检表（续表四） 249高处作业吊篮安装自检表（续表五） 250高处作业吊篮安装自检表（续表六） 251高处作业吊篮安装自检表（续表七） 252高处作业吊篮安装自检表（续表八） 253高处作业吊篮安装验收表 254高处作业吊篮安装验收表（续表） 255门式钢管模板支撑架验收表 256门式钢管模板支撑架验收表（续表一） 257门式钢管模板支撑架验收表（续表二） 258扣件式钢管模板支撑架验收表 259扣件式钢管模板支撑架验收表（续表一） 260扣件式钢管模板支撑架验收表（续表二） 261轮扣式钢管模板支撑架验收表 262轮扣式钢管模板支撑架验收表（续表一） 263轮扣式钢管模板支撑架验收表（续表二） 264套扣式钢管模板支撑架验收表 265套扣式钢管模板支撑架验收表（续表一） 266套扣式钢管模板支撑架验收表（续表二） 267碗扣式钢管模板支撑架验收表 268碗扣式钢管模板支撑架验收表（续表一） 269碗扣式钢管模板支撑架验收表（续表二） 270碗扣式钢管模板支撑架验收表（续表三） 271盘扣式钢管模板支撑架验收表验收表 272盘扣式钢管模板支撑架验收表验收表（续表一） 273盘扣式钢管模板支撑架验收表验收表（续表二） 274组合铝合金模板工程验收表 275组合铝合金模板工程验收表（续表一） 276组合铝合金模板工程验收表（续表二） 277临边洞口防护验收表 278临边洞口防护验收表（续表） 279\o"CurrentDocument"施工现场临时用电验收表 280施工现场临时用电验收表（续表） 281\o"CurrentDocument"人工挖孔桩防护验收表 282人工挖孔桩防护验收表（续表） 283\o"CurrentDocument"基坑支护、开挖及降水工程验收表 284基坑支护、开挖及降水工程验收表（续表） 285卸料平台验收表 286\o"CurrentDocument"卸料平台验收表（续表） 287\o"CurrentDocument"爬（提、顶）模埋锥隐蔽验收记录表 288\o"CurrentDocument"爬（提、顶）模爬（提、顶）升前检查验收表 289爬（提、顶）模爬（提、顶）升前检查验收表（续表） 290\o"CurrentDocument"爬（顶、提）模爬（顶、提）升后检查验收表 291\o"CurrentDocument"移动式操作平台验收表 292\o"CurrentDocument"钢结构整体提升安全验收表 293钢结构整体提升安全验收表（续表） 294\o"CurrentDocument"钢结构滑移、顶推安装安全验收表 295钢结构滑移、顶推安装安全验收表（续表） 296\o"CurrentDocument"有限空间作业安全验收表 297有限空间作业安全验收表（续表一） 298有限空间作业安全验收表（续表二） 299\o"CurrentDocument"建筑起重机械备案申报表 300\o"CurrentDocument"建筑起重机械备案申报表 301\o"CurrentDocument"建筑起重机械备案申报表 302\o"CurrentDocument"建筑起重机械备案申报表 303\o"CurrentDocument"建筑起重机械备案申报材料清单 304\o"CurrentDocument"建筑起重机械安装（拆卸）告知表 305\o"CurrentDocument"建筑起重机械安装（拆卸）告知材料清单 306\o"CurrentDocument"塔式起重机安全条件确认表 307建筑起重机械使用登记牌（施工升降机） 308建筑起重机械使用登记牌（塔式起重机） 309建筑起重机械使用登记牌（门式起重机） 310建筑起重机械使用登记牌（物料提升机） 311\o"CurrentDocument"建筑起重机械办理使用登记材料清单 312\o"CurrentDocument"安全专项施工方案报审表 313\o"CurrentDocument"危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表 314\o"CurrentDocument"危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表（续表） 315\o"CurrentDocument"绿色施工安全防护措施费用使用计划报审表 316绿色施工安全防护措施费使用情况报审表 317施工单位/专业分包单位安全管理体系报审表 318\o"CurrentDocument"施工安全防护用具、设备、器材报审表 319\o"CurrentDocument"模板拆除审批表 320\o"CurrentDocument"五牌一图 321\o"CurrentDocument"施工现场平面布置图 322\o"CurrentDocument"危险性较大分部分项工程公示牌 323施工现场临时建筑验收表 324\o"CurrentDocument"急救人员登记表 325\o"CurrentDocument"厨房工作人员健康证登记表 326\o"CurrentDocument"非道路移动车辆汇总表 327\o"CurrentDocument"消防安全管理组织机构框架图 328\o"CurrentDocument"动火作业审批表 329施工现场消防设施验收表 330\o"CurrentDocument"施工现场消防重点部位检查记录表 331施工现场消防安全验收表（总平面布置） 332\o"CurrentDocument"施工现场消防安全验收表（建筑防火） 333\o"CurrentDocument"施工现场消防安全验收表（建筑防火）（续表） 334施工现场消防安全验收表（临时消防设施） 335施工现场消防安全验收表（临时消防设施）（续表） 336施工现场消防安全验收表（防火管理） 337施工现场消防安全验收表（防火管理）（续表一） 338施工现场消防安全验收表（防火管理）（续表二） 339\o"CurrentDocument"监理单位管理人员签名笔迹备查表 340\o"CurrentDocument"安全监理危险源控制表 341安全监理日志 342\o"CurrentDocument"施工安全监理周报 343\o"CurrentDocument"建筑施工起重机械安装/拆卸监理检查记录表 344\o"CurrentDocument"危险性较大的分部分项工程监理巡视检查记录表 345安全监理工作联系单 346\o"CurrentDocument"安全隐患整改通知 347\o"CurrentDocument"安全隐患整改通知回复 348\o"CurrentDocument"暂时停止施工通知 349\o"CurrentDocument"复工申请 350\o"CurrentDocument"安全监理重大情况报告 351(20.年度）在建项目一览表GDAQIOlOin企业名称:序号工程名称工程地址工程造价（万元）工程规模形象进度建设单位开工日期项目负责人监理单位计划竣工日期专职安全员制表人（签名）:部门负责人（签名）:安全生产保证体系文件一览表企业名1GDAQ10102D东： 第页序号名称文号/标准号发布日期实施日期发布机关备注填表人（签名）： 部门负责人（签名）： 制表日期：注：1.本表为建筑施工安全适用法律、法规及规范性文件、主要技术规范文件一览表；2.本表应定期补充更新，并传达给有关部门和工程项目部。

企业年度安全管理目标（20年度）GDAQ10104D伤亡控制指标和安全达标、文明施工目标目标分解职能部门责任人填表人（签名）： 安全负责人（签名）： 年月日注：企业年度安全管理目标应分解到各管理层级相关职能部门。

企业安全目标考核表GDAQ101050企业名称： 考核时段:序号企业管理层、部门负责人伤亡控制指标安全达标文明施工目标隐患治理目标考核结果考核人“五无”目标年度轻伤事故频率S3%。优良A口格不合格优良口格不4格查处隐患数量/隐患治理率100%填表人（签名）： 企业负责人（签名）： 年月日注：1.本表适用于企业年度和中长期安全目标考核，企业年度安全目标考核每季度或半年宜进行一次,中长期目标考核每年宜进行一次；.考核结果在对应优良、合格和不合格栏打“4”；.“五无”指无死亡事故、中毒事故、重大机械事故、火灾事故、重伤事故:.年度轻伤事故频率是指现场受轻伤人数与项目作业的平均人数之千分比率;.安全达标和文明施工目标评价标准由企业按自身实际情况制定；.隐患治理率是指考核时段治理隐患与查出隐患数量之百分比率。

企业安全目标管理方案（无表式）企业名称:GDAQ10106D施工现场安全生产保证计划（无表式）企业名称:GDAQ10107Q施工现场安全生产保证计划评审记录表工程名称计划编制人日期评审部门评审意见签名日期项目部评审总见项目技术负责人项目负责人企业有关部门评审/居、见安全管理部门技术管理部门工程部门动力设备管理部门财务部门劳资人事部门材料管理部门企业领导审批意见企业主要负责人（主管安全）企业名称:GDAQ10108口

企业名称:施工现场安全生产保证计划变更评审记录表企业名称:GDAQ10109D工程名称计划修改人修改日期变更内容及变更原因（可另设附页）评审部门评审意见签名日期项目部评审把、见项目技术负责人项目负责人企业有关部门评审.±E.见安全管理部门技术管理部门工程部门动力设备管理部门财务部门劳资人事部门材料管理部门企业领导审批意见企业技术负责人企业主要负责人

在建项目危险源与不利环境因素识别评价表（每表识别评价一种危险源）GDAQ10110D工程名称：危险类型识别方法参与识别和评价部门、人员危险源出现的场所与部位涉及危险源的施工方法、作业活动范围可能导致事故的危害程度风险等级填表人（签名）： 部门负责人（签名）： 日期：注：本表反映对已识别的危险源和不利环境因素评价和论证的结果。其结果应与企业管理经验和所采取的风险控制措施的能力相适应。

在建项目危险源与不利环境因素识别与评价汇总表GDAQ10111Q工程名称:识别与评价表编号危险源名称、场所风险等级控制措施要点填表人（签名）： 部门负责人（签名）： 日期:

安全管理制度一览表GDAQ10201Q企业名称:序号制度名称生效日期备注1安全生产责任制度2安全生产责任考核制度3安全生产管理目标考核制度4安全生产、文明施工资金保障制度5安全培训教育制度6生产安全事故隐患排查治理制度7生产安全事故报告处理制度8安全生产应急救援预案制度9施工组织设计编制、审核批准制度10危险性较大的分部分项工程施工方案编制、审核批准制度11安全技术交底制度12危险源监管制度13危险源公小、告知制度14施工机械和机具安全管理制度15安全物资供应和人员安全防护用品管理制度16施工现场临时设施管理规定17施工现场安全警示、警告标识、标志使用管理规定18施工场所安全检查、检验仪器、工具配备制度19安全生产管理组织体系、人员资格管理制度20分包单位资质和人员资格管理制度21班前安全活动制度22消防责任制度23安全风险分级管控制度24卫生责任制度25有限空间作业安全管理制度26建筑起重机械设备安全管理制度27职业危害防治管理制度28特种作业人员管理制度29危险易燃易爆物品管理制度30劳动防护用品管理制度31治安保卫管理制度（其他制度）填表人（签名）： 部门负责人（签名）： 日期:

安全教育培训记录汇总表GDAQ10202D企业名称:序号培训时间（年月日）培训1课时培训主题培训对象及人数组织培训单位、部门主讲人填表人（签名）:部门负责人（签名）:日期:

安全教育培训记录表GDAQ10203口培训主题培训部门或召集人主讲人i己录整理人培训时间年月曰地点学时培训提纲与内容：参加培训教育人员（亲笔签名）：注：1.签名栏不够时，应将签到表附在本表后;2.培训照片附在其表后面。

安全物资供应商选择、评价记录表GDAQ10204D企业名称：供应商产品名称、种类地址及邮编联系人职务电话评价内容保证项工商营业执照□有□无□失效特殊商品经营许可证□有口无口失效生产许可证及相关证书□有□无□失效产品合格证及检验报告□有□无口失效产品试用或抽检结果□合格 □不合格般项产品质量□差□一般口好厂方信誉□差□一般口好生产能力□差□一般口好售后服务□差□一般□好评价结论评价部门（盖章）： 评价人（签名）： 年月日备注注：营业执照、资质证书复印件、认证证书、检验报告等有关资料须附于本表后。

采购和租赁安全物资验证记录表GDAQ10205Q企业名称:产品名称型号规格生产厂家生产许可证出厂编号产品合格证出厂日期数量供货单位安全物资质量情况验证部门验证意见年 月日验证成员签名备注

专业分包单位评价记录表GDAQ10206D企业名称:专业分包单位名称分包性质分包范围地址及邮编联系人职务电话评价内容保证项营业执照及经营范围口有口无口失效施工资质及等级口有口无口失效安全生产许可证口有口无口失效般项生产业绩口差口一般口好生产能力口差口一般□好企业信誉口差口一般□好保修服务口差口一般口好评价结论评价部门（盖章）： 评价人（签名）： 年 月日备注

安全检查和整改记录（公司对项目）GDAQ10301Q检查单位/部门检查日期检查人口贝签名姓名部门职务（职称）检查内容受检单位/项目受检单位/项目负责人签名检查情况存在问题检查人（签名）： 整改时间：自 年月日到年月日整改处理情况专职安全员（签名）： 项目负责人（签名）： 年月日复查音见复查人（签名）： 年月日注：复查后将复查结果填入此表，一式两份，检查单位、部门各留一份存档。

安全检查和整改记录（附表）GDAQ10301-1Q工程名称项目负责人整改责任人针对年月日公司巡检发现的安全隐患问题，项目已按要求完成整改工作，现回复如下：存在问题整改措施整改前图片整改后图片存在问题整改措施整改前图片整改后图片存在问题整改措施整改前图片整改后图片注：此表为安全检查和整改记录表的附表，复查后将复查结果填入此表，一式两份，公司、项目部各留一份存档。

安全会议记录表GDAQ10302企业名称:议称会名会议时间年月日时分至时分会议地点会议主持人职务会议记录人核稿人签名会议主要内容参加会议人员（签名）年）安全监测检测设备及仪器检定汇总表GDAQ10303Q企业名称:设备、仪器名称公司编号111J编号型号精度等级测量范围用途使用部门检定单位检定周期最后检定日期备注填表人/日期： 审核人/日期:企业负责人施工现场带班检查记录表GDAQ103040编号：检查单位受检项目带班检查企业负责人（签名）项目负责人（签名）陪同检查人员检查日期年月日斤七检查基本内容（符合要求Y；不符合要求x；不存项/）整改要求及整改期限1安全生产责任制落实情况2安全生产制度和操作规程的执行情况3生产安全事故隐患排查治理情况4安全生产投入的有效实施情况5生产安全事故应急救援预案制定及准备情况6危险性较大分部分项工程的依法落实情况7超过一定规模危险性较大分部分项工程的依法落实情况8项目负责人带班生产情况9按工程设计图纸和施工技术标准施工情况10安全生产教育、安全交底落实情况11施工区及生活区消防安全管理情况12特种作业人员持证上岗情况13文明施工标准化工地落实情况14施工临时用电及生活区用电检查情况15其他安全隐患：注：本表一式两份，公司、项目现场各留一份存档。

企业负责人施工现场带班检查整改回复表GDAQ103050带班检查记录编号：工程名称项目负责人整改责任人针对年 月 日企业负责人带班检查发现的安全隐患问题，已及时做出如下整改：复查验证意见验证人复查日期年月日注：本表一式两份，公司、项目部各执一份。

企业负责人施工现场带班检查整改回复表（附表）GDAQ10305-10带班检查记录编号:整改前照片整改后照片图1图2整改前照片整改后照片图3图4整改前照片整改后照片图5图6

GDAQ10401OJGJ/T77—2010表A—1-序号评分项目评分标准评分方法应得分扣减分实得分1安全生产责任制度企业未建立安全生产责任制度的，扣20分，各部门、各级（岗位）安全生产责任制度不健全的，扣10~15分查企业有关制度文本；抽查企业各部门、所属单位有关责任人对安全生产责任制的知晓情况，杳确认记录，查企业考核记录。查企业文件，S企业对下属单位各级管理目标设置及考核情况记录;查企业安全生产奖惩制度文本和考核、奖惩记录20企业未建立安全生产责任考核制度，扣10分，各部门、各级对各自安全生产责任制未执行的，每起扣2分企业未按考核制度组织检杳并考核的，扣10分，考核不全面的，扣5-10分企业未建立、完善安全生产管理目标的，扣10分，未对管理目标实施考核的，扣5〜10分企业未建立安全生产考核、奖惩制度的，扣10分，未实施考核和奖惩的，扣5-10分2安全文明资金保障制度企业未建立安全生产、文明施工资金保障制度的，扣20分查企业制度文本、财务资金预算及使用记录20制度无针对性和具体措施的，扣10~15分未按规定对安全生产、文明施工措施费的落实情况进行考核的,扣10~15分3安全教育培训制度企业未按规定建立安全培训教育制度的，扣15分查企业制度文本、企业培训计划文本和教育的实施记录、企业年度培训教育记录和管理人员的相关证书15制度未明确企业主要负责人、项目负责人、安全专职人员及其他管理人员，特种作业人员，特岗、转岗、换岗职工，新进单位从业人员安全培训教育要求的，扣5s10分企业未编制年度安全培训教育计划的，扣5~10分，企业未按年度计划实施的，扣5~10分4安全检查及隐排查制度企业未建立安全检查及隐患排查制度的，扣15分，制度不全面、不完善的，扣5-10分查企业制度文本、企业检查记录、企业对隐患整改消项、处置情况记录、隐患排查统计表15未按规定组织检查的，扣15分，检查不全面、不及时的，扣5-10分对检杳出的隐患未采取定人、定时、定措施进行整改的，每起扣3分,无整改复查记录的，每起扣3分对多发或重大隐患未排查或未采取有效治理措施的，扣3s15分5生产安全事故报告处理制度企业未建立生产安全事故报告处理制度的，扣15分杳企业制度文本、杳企业事故上报及结案情况记录15未按规定及时上报事故的，每起扣15分未建立事故档案的，扣5分未按规定实施对事故的处理及落实“四不放过''原则的，扣10-15分6安全生产应急救援制度未制定事故应急救援预案制度的，扣15分,事故应急救援预案无针对性的，扣5~10分查企业应急预案的编制、应急队伍建立情况以及相关演练记录、物资配备情况15未按规定制定演练制度并实施的，扣5分未按预案建立应急救援组织或落实救援人员和救援物资的，扣5分分项评分100评分员（签名）： 年月日

GDAQ10402DJGJ/T77—2010表A—2序号评分项目评分标准评分方法应得分扣减分实得分1法规、标准和操作规程配置企业未配备与生产经营内容相适应的现行有关安全生产方面的法律、法规、标准、规范和规程的，扣10分，配备不齐全的，扣3~10分。查企业现有的法律、法规、标准、操作规程的文本及贯彻实施记录10企业未配备各工种安全技术操作规程的，扣10分，配备不齐全的，缺一^工种扣1分企业未组织学习和贯彻实施安全生产方面的法律、法规、标准、规范和规程的，扣3〜5分2施工组织设计企业无施工组织设计编制、审核、才比准制度的，扣15分查企业技术管理制度，抽查企业备份的施工组织设计15施工组织设计中未明确安全技术措施的，扣10分未按程序进行审核、批准的，每起扣3分3专项施工方案（措施）未建立对危险性较大的分部、分项工程编写、审核、批准专项施工方案制度的，扣25分查企业相关规定、实施记录和专项施工方案备份资料25未实施或按程序审核、批准的，每起扣3分未按规定明确本单位需进行专家论证的危险性较大的分部、分项工程名录（清单）的，每起扣3分4安全技术交底企业未制定安全技术交底规定的，扣25分查企业相关规定、企业实施记录25未有效落实各级安全技术交底的，扣5~10分交底无书面记录，未履行签字手续的，每起扣1~3分5危险源控制企业未建立危险源监管制度的，扣25分查企业规定及相关记录25制度不齐全、不完善的，扣5〜10分未根据生产经营特点明确危险源的，扣5〜10分未针对识别评价出的重大危险源制定管理方案或相应措施，扣5~10分企业未建立危险源公示、告知制度的，扣8~10分分项评分100评分员（签名）： 年月日设备与设施管理评分表GDAQ10403QJGJ/T77—2010表A—3序号评分项目评分标准评分方法应得分扣减分实得分1设备安全管理未制定设备（包括应急救援器材）采购、租赁、安装（拆除）、验收、检测、使用、检查、保养、维修、改造和报废制度的，扣30分查企业设备安全管理制度，查企业设备清单和管理档案30制度不齐全、不完善的，扣10〜15分设备的相关证书不齐全或未建立台账的，扣3〜5分未按规定建立技术档案或档案资料不齐全的，每起扣2分未配备设备管理的专（兼）职人员的，扣10分2设施和防护用品未制定安全物资供应单位及施工人员个人安全防护用品管理制度的，扣30分查企业相关规定及实施记录30未按制度执行的，每起扣2分未建立施工现场临时设施（包括临时建、构筑物、活动板房）的采购、租赁、搭设与拆除、验收、检查、使用的相关管理规定的，扣30分未按管理规定实施或实施有缺陷的，每项扣2分3安全标志未制定施工现场安全警示、警告标识、标志使用管理规定的，扣20分查企业相关规定及实施记录20未定期检查实施情况的，每项扣5分4安全检查测试工具企业未制定施工场所安全检查、检验仪器、工具配备制度的，扣20分查企业相关记录20企业未建立安全检查、检验仪器、工具配备清单的，扣5s15分分项评分100评分员（签名）： 年月日

企业市场行为评分表GDAQ10404DJGJ/T77—2010表A—4序号评分项目评分标准评分方法应得分扣减分一实得分1安全生产许可证企业未取得安全生产许可证而承接施工任务的，扣20分查安全生产许可证及各类人员相关证书20企业在安全生产许可证暂扣期间继续承接施工任务的，扣20分企业资质与承发包生产经营行为不相符的，扣20分企业主要负责人、项目负责人、专职安全管理人员持有的安全生产合格证书不符合规定要求的，每起扣10分2安全生产文明施工企业资质受到降级处罚的，扣30分查各级行政主管部门管理信息资料，各类有效证明材料3()企业受到暂扣安全生产许可证处罚的，每起扣5s30分企业受当地建设行政主管部门通报处分的，每起扣5分企业受当地建设行政主管部门经济处罚的，每起扣5〜10分企业受到省级及以上通报批评的，每次扣10分企业受到地市级通报批评的，每次扣5分3安全质量标准化达标安全质量标准化达标优良率低于规定的，每5%扣1（）分查企业相应管理资料20安全质量标准化年度达标合格率低于规定要求的，扣20分4资质、机构与人员管理企业未建立安全生产管理组织体系（包括机构和人员等）、人员资格管理制度的，扣30分查企业制度文本和机构、人员配备证明文件，查人员资格管理记录及相关证件，查总、分包单位的管理资料30企业未按规定设置专职安全管理机构的，扣30分未按规定配足安全生产专管人员的，扣30分实行总、分包的企业未制定对分包单位资质和人员资格管理制度的，扣30分未按制度执行的，扣30分分项评分100评分员（签名）： 年月日

施工现场安全管理评分表GDAQ104050JGJ/T77—2010表A—5序号评分项目评分标准评分方法应得分一扣减分也得分1施工现场安全达标按《建筑施工安全检查标准》JGJ59-2011及相关现行标准规范进行检查，不合格的，每1个工地扣30分查现场及相关记录302安全文明资金保障未按规定落实安全防护、文明施工措施费，每发现一个工地，扣15分查现场及相关记录153资质和资格管理未制定对分包单位安全生产许可证、资质、资格管理及施工现场控制的要求和规定，扣15分查对管理记录、证书，15管理记录不全，扣5s15分合同未明确参建各方安全责任，扣15分分包单位承接的项目不符合相应的安全资质管理要求，或作业人员不符合相应的安全资格管理要求的，扣15分抽查合同及相应管理资料未按规定配备项目负责人、专职或兼职安全生产管理人员（包括分包单位）的，扣15分4生产安全事故控制对多发或重大隐患未排查或未采取有效措施的，扣3s15分查检查记录及隐患排查统计表，应急预案的编制及应急队15未制定事故应急救援预案的，扣15分事故应急救援预案无针对性的，扣5-10分未按规定实施演练的，扣5分伍建立情况以及相关演练记录、物资配备情况未按预案建立应急救援组织或落实救援人员和救援物资的，扣5s15分5设备、设施、「艺选用现场使用国家明令淘汰的设备或工艺的，扣15分查现场及相关记录15现场使用不符合标准的，且存在严重安全隐患的设施的，扣15分现场使用的机械、设备、设施、工艺超过使用年限或存在严重隐患的，扣15分现场使用不合格的钢管、扣件的，每起扣1〜2分现场安全警示、警告标志使用不符合标准的，扣5s10分现场职业危害防治措施没有针对性的，扣1〜5分6保险未按规定办理意外伤害保险的，扣10分查现场及相关记录10意外伤害保险办理率不足100%的，每低2%扣1分分项评分100评分员（签名）： 年月

施工企业安全生产评价汇总表GDAQ10406D评价类型：口市场准入口发生事故口不良业绩□资质评价口日常管理口年终评价口其他企业名称：经济类型：资质等级： 上年度施工产值：在册人数：评价内容评价结果零分项（个）应得分数（分）实得分数（分）权重系数加权分数无施工项目表A—1安全生产管理0.3表A—2安全技术管理0.2表A—3设备和设施管理0.2表A—4企业市场行为0.3汇总分数①=表A—1〜表A—4加权值0.6有施工项目表A—5施工现场安全管理0.4汇总分数②=汇总分数①X0.6+表A—5x0.41评价意见：评价负责人（签名）评价人员（签名）企业负责人（签名）企业签章

工程概况表GDAQ20101Q工程名称工程地点建筑面积(n?)层数/幢数、建筑物总高(m)结构类型工程总造价(万元)施工许可证号及发证机关施工企业安全生产许可证号开工日期计划竣工日期实际竣工日期单位名称主要负责人联系电话(办公、手机)建设单位勘察单位设计单位施工单位监理单位主要安全管理人员姓名证书编号联系电话项目负责人专职安全员总监理工程师专业监理工程师注：本表由施工单位项目部负责整理登记，交各有关单位一份。项目负责人和专职安全员证书编号为安全生产考核证书编号。序号姓名性别年龄学历专业岗位职务职称/执业资格GDAQ20103Q工程名称:施工单位:填表人（签名）:审核人（签名）:年月日项目安全生产管理人员登记表GDAQ20104D工程名称： 施工单位:序号姓名职务安全生产考核证书所属单位名称证书编号发证机关发证日期有效期项目负责人（签名）： 填表人（签名）： 年月日注：1.项目安全生产管理人员主要包括：施工单位/专业分包/劳务分包项目负责人、（施工单位/专业分包/劳务分包）安全管理人员；2.所有项目安全生产管理人员的证件复印附在此表后面。

项目特种作业人员登记表姓名性别出生年月工种证件编号发证机关发证日期有效期当期复审时间进退场时间所属单位GDAQ201050工程名称:施工单位:查验人（签名）:填表人（签名）:年月日

特种作业人员证件查验表姓名 工种 发证机关 证件编号建筑施工特种作业操作资格证件身份证复印件查验证明GDAQ20106D工程名称:施工单位:查验人（签名）： 年月日

实名制管理登记表GDAQ201070工程名称： 施工单位： 班组:序号姓名性别证件编号进场时间退场时间所属单位工种填表人（签名）： 年月日

施工单位安全生产管理人员签名笔迹备查表GDAQ20108D工程名称:单位名称法定代表人（签名）单位分管安全生产负责人（签名）单位技术负责人（签名）项目负责人（签名）项目技术负责人（签名）专职安全员（签名）专职安全员（签名）专职安全员（签名）专职安全员（签名）专职安全员（签名）注：1.以上签名均由本人亲笔签署，如有作假，本单位愿意承担相关法律责任。2.本表适用于施工单位、专业分包单位等。（公章）年月日

绿色施工安全防护措施费用投入计划表GDAQ20109D工程名称： 施工单位:类别项目名称计划投入时间（月份）费用单位（元）合计12•••12绿色施工绿色施工管理环境保护节能与能源利用节材与材料资源利用节水与水资源利用节地与施工用地保护发展绿色施工“四新”技术临时设施施工现场办公生活设施施工现场临时用电施工现场临时用水设施施工现场临时设施维护及拆除安全施工临边洞口交叉高处作业防护保健急救措施安全检测费用施工机具防护用工实名管理其他合计填表人（签名）： 项目负责人（签名）： 专'Ik监理工程师（签名）年月日注：绿色施工安全防护措施项目费可参考附录的绿色施工安全防护措施项目费工作内容构成表进行计算费用。

绿色施工安全防护措施费用实施登记表GDAQ20110口工程名称： 施工单位:类别项目名称投入时间（月份）费用单位（元）合计12•・•12绿色施工绿色施工管理环境保护节能与能源利用节材与材料资源利用节水与水资源利用节地与施工用地保护发展绿色施工“四新”技术临时设施施工现场办公生活设施施工现场临时用电施工现场临时用水设施施工现场临时设施维护及拆除安全施工临边洞口交叉高处作业防护保健急救措施安全检测费用施工机具防护用工实名管理其他合计填表人（签名）：项目负责人（签名）：专嘴黑呈师年月日注：绿色施工安全防护措施项目费可参考附录的绿色施工安全防护措施项目费工作内容构成表进行计算费用。专业分包单位进场登记表序号专业分包单位名称承包工程范围营业执照施工资质及等级安全生产许可证号项目负责人专职安全.口贝进场时间GDAQ20111Q工程名称:施工单位:填表人（签名）： 年月日注：登记表后附相关资质文件专业分包单位管理检查记录表GDAQ20112O工程名称检查日期专业分包单位名称记录人合同编号工程地址检查项目自检情况复查情况备注特种作业人员持证上岗情况安全防护用品检查情况临时用电检查情况施工机具、设备检查情况高处作业、防护情况文明施工检查情况作业人员上岗前培训情况专业分包单位专职安全员自查（签名）：施工单位专职安全员复查（签名）:

GDAQ20113Q工程名称：施工单位/专业分包单位名称:序号物资名称进场时间规格/型号数量单位质量验证情况验证人员（签名）注：本表适用于施工单位、专业分包单位项目现场采购、租赁或自备安全物资的验证记录O危险性较大分部分项工程汇总表（编制安全专项施工方案）GDAQ20114D工程名称： 施工单位：监理单位：序号分部分项工程范围是否含有1基坑工程开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程开挖深度虽未超过3m,但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建（构）筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程2模板工程及支撑体系各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上，或搭设跨度10m及以上，或施工总荷载（荷载效应基本组合的设计值，以下简称设计值）lOkm/n?及以上，或集中线荷载（设计值）15kN/m及以上，或高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系3起重吊装及起重机械安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程采用起重机械进行安装的工程起看机械安装和拆卸工程起重机械的基础和附着工程4脚手架工程搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电梯井脚手架）附着式升降脚手架工程悬挑式脚手架工程高处作业吊篮卸料平台、操作平台工程异型脚手架工程5拆除工程可能影响行人、交通、电力设施、通信设施或其他建（构）筑物安全的拆除工程6暗挖工程采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室等工程7结建式人防工程结构工程的模板工程（支撑）；孔口防护工程的门框墙制作（门框采用起重机械进行吊装）、防护门（防护密闭门、密闭门）吊装8其他危险性较大的工程建筑幕墙安装工程钢结构、网架和索膜结构安装工程人工挖孔桩工程水下作业工程装配式建筑混凝土预制构件安装工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程建设、勘察、设计、施工、监理单位三方以上共同认定或建设主管部门及其委托的安全监督机构认定为危险性较大的分部分项工程施工单位（公章）： 监理单位项目部（盖章）：项目负责人（签名）： 总监理工程师（签名并加盖注册章）：企业技术负责人（签名）： 建设单位项目负责人（签名）：年月曰注：含有的打“V”，没有的打“X”，由施工单位填写，监理单位和建设单位确认。

超过一定规模的危险性较大分部分项工程汇总表（编制安全专项施工方案并组织专家论证）GDAQ20115O工程名称： 施工单位： 监理单位： 序号分部分项工程范围是否含有1深基坑工程开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程开挖深度虽未超过5m,但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑物）安全的基坑（槽）的土方开挖、高边坡、支护、降水工程2模板工程及支撑体系各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上：或搭设跨度18m及以上：或施工总荷载15kN/m）及以上：集中线荷载20kNN/m及以上承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7kN以上3起重吊装及起重机械安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在lOOkN及以上的起重吊装工程起重量3OOkN及以上，或搭设总高度200m及以上，或搭设基础标高在200m及以上的起重机械安装和拆卸工程发生严重变形或事故的起重机械的拆除工程采用高承台、钢结构平台、利用原有建筑结构的特殊基础工程；附着距离达1.5倍制造商的设计最大值、附着杆数量少于制造商的设计数量、附着杆均位于垂直附着面中心线的同一侧的起重机械附着工程，以及附着杆与垂直附着面中心线之间的夹角小于15。或大于65。的塔式起重机附着工程4脚手架工程搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程提升高度在150m及以上的附着式升降脚手架工程或附着式升降操作平台工程分段架体搭设高度20m及以上的悬挑式脚手架工程作业面异形、复杂的或无法按产品说明书要求安装的高处作业吊篮工程5拆除工程码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建（构）筑物，以及周边环境更杂的拆除工程文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范围内的拆除工程6暗挖工程采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室等工程7其他危险性较大的工程施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程跨度36m及以上的钢结构安装工程，或跨度60m及以上的网架和索膜结构安装工程开挖深度超过16m的人工挖扩孔桩工程水下作业工程重量100KN及以上的大型结构整体顶升、平移、转体等施工工艺采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程建设、勘察、设计、施工、监理单位三方以上共同认定或建设主管部门及其委托的安全监督机构认定为超过一定规模