精神疾病的治疗、预防过程的护理PPT课件.ppt

精神疾病治疗 预防过程的护理 中山三院心理科王继辉 2019 12 20 1 内容 一 精神疾病的治疗躯体治疗药物治疗电抽搐治疗外科治疗心理治疗心理治疗概述主要心理治疗技术简介 二 精神疾病的护理接触病人精神科护理概述精神疾病的症状护理三 精神疾病的预防三级预防 2019 12 20 2 一 精神疾病的躯体治疗 一 药物治疗药物作用机制常用的精神药物抗精神病药物抗抑郁药物心境稳定剂抗焦虑药物精神激活药物记忆改善药物 二 电抽搐治疗适应证禁忌证操作方法 三 外科治疗适应证疗效评价 2019 12 20 3 一 精神疾病的药物治疗 精神药物 一类作用于中枢神经系统而影响精神活动的药物 2019 12 20 4 精神药物的作用机制 神经递质理论 Neurotransmitter 神经系统信息传递的媒介 突触化学传递的物质基础 2019 12 20 5 精神药物分类及其相关神经递质 2019 12 20 6 精神药物的用药原则 用药方案个体化 性别 年龄 躯体情况 合并用药情况 首发还是复发 既往对药物的反应 家族史 靶症状和药物选择 症状群 病期 药物特点剂量滴定 判定有效剂量 使用最低有效剂量 足量 足疗程 2019 12 20 7 精神药物的用药原则 用药方式及剂型选择 片剂 水剂 注射 静脉滴注 速效 缓释 长效剂型单一用药原则及联合用药疗效与安全性的综合评估 及时进行方案修订 2019 12 20 8 1 常用抗精神病药 2019 12 20 9 1 传统 第一代 抗精神病药 2019 12 20 10 2 第二代抗精神病药 中枢D2和5 HT受体阻断剂 利培酮 齐拉西酮多受体阻断药物 氯氮平 奥氮平 喹硫平DA受体稳定剂 阿立哌唑 2019 12 20 11 3 长效制剂 2019 12 20 12 不良反应 锥体外系反应 EPS 急性肌张力障碍 个别肌群突发持续痉挛 面 颈 唇 舌肌多见 药源性帕金森综合征 肌肉强劲 震颤 运动不能 植物神经功能紊乱 静坐不能 烦躁不安 重者焦虑 易激惹 迟发性运动障碍 颊 舌 咀嚼综合症 表现为吸吮 舐舌 鼓腮 躯干四肢的舞蹈和指划样运动 2019 12 20 13 抗精神病药的不良反应 心血管系统 和阻断 受体有关 表现 直立性低血压 心动过速 ST T改变 Q T间期延长等 过度镇静 和H1受体阻断有关血液系统 骨髓毒性 粒细胞减少 缺乏 发生率1 2 可致死亡 2019 12 20 14 抗精神病药的不良反应 肝脏 一过性肝酶升高内分泌系统 阻断下丘脑结节漏斗部DA通路所致 催乳素升高 闭经 泌乳等 代谢 体重增加 高脂血症 糖尿病 高血压癫痫发作胆碱能副作用 阻断M1受体有关 口干 便秘 视力模糊 尿潴留等 2019 12 20 15 抗精神病药的不良反应 恶性综合征 发生率 0 2 0 5 死亡率 20 以上机制 可能和DA功能下降有关表现 高热 肌张力增高 意识障碍 植物神经功能紊乱 大汗 心动过速 尿潴留等 2019 12 20 16 抗精神病药的主要副作用 2019 12 20 17 抗精神病药的临床应用 主要作用 治疗精神病性症状 控制精神运动性兴奋及情绪 行为冲动 缓解精神运动性抑制 稳定情绪状态 改善睡眠等适应证 精神病性症状 常用于 精神分裂症情感障碍应激相关障碍器质性精神障碍其他精神障碍 难治性焦虑 强迫 疑病 癔症 神经性呕吐 厌食等症状 2019 12 20 18 抗精神病药的临床应用 禁忌证 严重心血管疾病 中重度肝功能损害 肾功能不全 骨髓抑制 已存在中枢系统抑制 昏迷 闭角型青光眼 前列腺肥大 尿潴留 严重呼吸系统疾病 其他 高热 药物过敏 2019 12 20 19 抗精神病药临床应用原则 急性期 剂量渐增 3 7天达治疗量 每日多次给药 兴奋躁动合并注射 个体化原则 剂量调至理想疗效的最低有效量及最小副作用剂量 换药指征 急性病例6 8周无效 慢性病例3 5月无效 兴奋 攻击2 3周 幻 妄需6 8周 2019 12 20 20 抗精神病药临床应用原则 足疗程 初次发病者在病情缓解后 维持治疗2 3年 复发者 增加维持治疗时间 甚至终生服药 维持治疗 急性期剂量的1 2 1 4 可每晚一次服药 可用长效制剂 2019 12 20 21 2 常用抗抑郁药 2019 12 20 22 常用抗抑郁药 抑郁症的单胺递质假说 突触间隙单胺递质 尤其是5 HT和NE 浓度下降 抗抑郁药物作用机制 提高突触间隙单胺递质浓度 途径 MAOIs 抑制单胺氧化酶 减少降解SSRIs SNRIs 抑制突触前膜重摄取NaSSA 作用于突触前膜受体 增加释放 2019 12 20 23 临床抗抑郁药物分类 TCAs 三环类抗抑郁药 阿米替林 丙咪嗪 多塞平 多虑平 氯咪帕明 安那芬尼 麦普替林 露滴美 SSRIs 选择性5 HT再摄取抑制剂 氟西汀 百优解 帕罗西汀 赛乐特 西酞普兰 喜普妙 舍曲林 左洛复 氟伏沙明 兰释 SNRIs 5 HT和NE再摄取抑制剂 文拉法新 怡诺思 博乐欣 度洛西汀 欣百达 2019 12 20 24 临床抗抑郁药物分类 NaSSA NE能和特异性5 HT能抗抑郁药 米氮平 瑞美隆 NDRIs NE与DA再摄取抑制剂 安非他酮 乐孚亭 SARIs 5 HT2A受体拮抗剂及5 HT再摄取抑制剂 曲唑酮 美抒玉 NRIs 选择性NE再摄取抑制剂 瑞波西汀 2019 12 20 25 临床抗抑郁药物分类 非典型抗抑郁药 增加突触前5 HT再摄取 增加5 HT囊泡储存 降低其在突触间隙的浓度 可能能够逆转海马神经元损害 噻奈普汀 达体朗 草药 贯叶连翘 圣 约翰草 路优泰 活性成分为金丝桃素 抑制5 HT NE DA再摄取 抑制MAO和儿茶酚胺氧位甲基转移酶 MAOIs 单胺氧化酶抑制剂 苯乙肼 吗氯贝胺 2019 12 20 26 抗抑郁药的常见副作用 激活5 HT2A 5 HT2C 5 HT3受体 焦虑 激越 头痛 性功能障碍 食欲下降 恶心呕吐等激活 受体 血压升高抑制 受体 直立性低血压 心动过速抑制H1受体 困倦 食欲增加 体重增加抑制M1受体 便秘 口干 视物模糊 2019 12 20 27 严重副作用 五羟色胺综合征 临床表现 精神症状 兴奋躁动 心境高涨 昏迷或浅昏迷 失眠等 植物神经系统症状 发热 多汗 心动过速 呼吸急促和呼吸困难 腹泻 血压增高或降低 神经系统症状 肌阵挛 震颤 寒战 强直 反射亢进 共济失调 瞳孔放大 静坐不能等 可能机制 SSRIs TCAs MAOIs和其他5 HT能药物过度刺激5 HT1A受体 2019 12 20 28 五羟色胺综合征 可见于 MAOIs 5 HT再摄取抑制剂 MAOIs 富含酪胺食物 发酵食品及饮料 芝士 香肠 腌肉类 动物肝脏 牛肉汤 咸鱼 豌豆 酵母制品 啤酒 红酒等 SSRIs TCAs SSRIs 抗抑郁增效剂 锂盐 丁螺环酮 处理 停药 纠正水电解质平衡紊乱 安定类 心得安 赛庚啶 氯丙嗪等 2019 12 20 29 抗抑郁药临床应用 1 适应证 1 各种抑郁症状 抑郁症 躯体疾病伴发的抑郁症状 精神分裂症 神经症等 2 焦虑障碍 焦虑症 强迫症 恐怖症等 3 慢性疼痛 SNRIs SSRIs等 4 躯体形式障碍 2019 12 20 30 抗抑郁药临床应用 2 禁忌证 主要指TCAs 禁用 闭角型青光眼 药物过敏 心肌梗塞恢复期慎用 心绞痛 心律不齐 严重肝 肾疾病 前列腺肥大 排尿困难 眼压较高 癫痫等痉挛性疾病 2019 12 20 31 临床应用注意事项 单一用药 足量 足疗程 同等剂量巩固 维持 维持治疗时间 首次发作 9 12个月 复发 2 3年 多次复发 长期服药起效时间 7 21天 多数10 14天有效率 60 70 换药 无效判定 原则上换不同机制药物 但同类内换药也可能有效药物相互作用 SSRIs干扰肝药酶系统 MAOIs不能和任何其他抗抑郁药联用 换用需至少2周清洗期 2019 12 20 32 3 心境稳定剂 2019 12 20 33 常用心境稳定剂 锂盐 碳酸锂抗癫痫药 丙戊酸钠卡马西平托吡酯 拉莫三嗪非典型抗精神病药物 奥氮平喹硫平利培酮 2019 12 20 34 碳酸锂盐的适应证 躁狂症和双相障碍的治疗 复发预防伴情绪障碍或兴奋躁动的精神分裂症其它精神疾病和人格障碍者的情绪不稳及冲动行为其他药物引起的白细胞减少症 2019 12 20 35 碳酸锂的禁忌证 禁用 急慢性肾炎 肾功能不全 严重心血管疾病 重症肌无力 妊娠头3个月 需低钠 低盐饮食者 慎用 帕金森病 癫痫 糖尿病 甲低 神经性皮炎 老年性白内障等 2019 12 20 36 临床应用注意事项 1 急性躁狂的处理 剂量750 1500mg d 维持期减半 2 血锂浓度的测定治疗浓度0 8 1 0mmol L浓度上限1 4mmol L 3 含盐饮食 饮盐水 4 熟悉治疗的副反应 2019 12 20 37 锂盐的副作用 2019 12 20 38 4 抗焦虑药物 2019 12 20 39 抗焦虑药物分类 传统抗焦虑药 苯二氮卓类 阿普唑仑 氯硝西泮 劳拉西泮 艾司唑仑 硝西泮 地西泮等 第二代抗焦虑药 丁螺环酮 坦度螺酮 受体阻滞剂 心得安 倍他乐克等部分抗抑郁药 阿米替林 多塞平 帕罗西汀 舍曲林 文拉法新等部分抗精神病药 奥氮平 奋乃静 喹硫平等 2019 12 20 40 苯二氮卓类抗焦虑药物 作用靶点 GABA受体 苯二氮卓受体和氯离子通道的复合物药理作用 1 抗焦虑 2 镇静催眠 3 骨骼肌松弛 4 抗惊厥 2019 12 20 41 苯二氮卓类适应证 1 焦虑状态 2 睡眠障碍 3 酒瘾戒断症状 4 癫痫 5 肌肉紧张 6 麻醉前用药 2019 12 20 42 苯二氮卓类副作用 1 过度镇静2 药物依赖3 戒断症状4 记忆损害5 运动协调性降低6 孕产妇影响7 过量中毒 2019 12 20 43 5 其他精神药物 精神激活药物 盐酸哌醋甲酯 利他林 Ritalin 盐酸哌甲酯控释片 专注达 Concerta 用于ADHD治疗 记忆改善药物 用于痴呆和器质性记忆障碍的治疗 石杉碱甲片 哈伯因 盐酸多奈哌齐片 安理申 等 催眠药物 酒石酸吡唑坦 思诺思 佐匹克隆等 有引起幻觉等精神异常的报道 2019 12 20 44 二 电痉挛治疗ElectricConvulsiveTreatment ECT 电痉挛治疗是以短暂适量的电流通过大脑 引起病人意识丧失 广泛性皮层脑电发放和全身性抽搐 以达到控制精神症状的一种治疗方法 改良的ECT是在通电前加用静脉麻醉药和肌肉松弛剂 在通电后不发生抽搐或抽搐明显减轻 使病人无恐惧感 易被病人接受 也称为无抽搐ECT 2019 12 20 45 历史发展与地位 1938年发明 其后被广泛应用20世纪50年代抗精神病药物问世后应用渐少当前仍是精神科临床上较为常用的辅助治疗方法之一改良 麻醉下无抽搐电休克治疗 2019 12 20 46 适应证 严重抑郁 有强烈自伤 自杀企图及行为者 以及明显自责自罪者极度兴奋躁动冲动伤人者拒食 违拗和紧张性木僵者精神药物治疗无效或对药物不能耐受者 2019 12 20 47 传统电痉挛治疗的禁忌证 脑器质性疾病心血管疾病骨关节疾病有视网膜脱落潜在危险的疾病出血或不稳定的动脉瘤畸形急性全身感染 发热严重呼吸系统疾病 肝肾功能不全老年人 儿童 孕妇 2019 12 20 48 治疗前准备 详细的体格检查及辅助检查 获取知情同意治疗前8小时药物准备 禁食禁水4小时以上急救药品 器械准备测生命体征 T 37 5 P 120bpm BP高于150 100mmHg 21 3 14 7Kpa 或低于90 50mmHg 12 7Kpa 时禁用治疗前15 30 皮下或肌肉注射Atropine其他 排空大小便 取出活动假牙 解开衣带 领扣 取下发卡 耳环等饰物 2019 12 20 49 操作方法 解除病人心理紧张 争取合作病人 仰卧 四肢自然伸直 在两肩胛间垫沙枕 包有纱布的压舌板置于一侧上下臼齿间 保护下颌及四肢关节电极安置 双侧或单侧颞部电量调节 电流 80 120mA 通电时间 2 3秒抽搐发作抽搐后处理 帮助恢复呼吸 测生命体征 保护措施 专人护理 2019 12 20 50 治疗次数 每日一次过渡到隔日一次 或隔日一次一个疗程 6 12次躁狂状态 6次左右幻觉妄想状态 8 12次抑郁状态 上两者之间 2019 12 20 51 并发症 常见并发症 头痛 恶心 呕吐 焦虑 可逆性记忆减退 全身肌肉酸痛等关节脱位 下颌关节多见骨折 4 8胸椎压缩性骨折多见意识障碍 认知功能受损 年龄大 应用抗胆碱能药物者死亡 极罕见 多与潜在脑部 躯体疾病有关 2019 12 20 52 疗效评价 疗效肯定起效较快危险性相对较小一般不单独应用 2019 12 20 53 无抽搐电休克治疗 需麻醉师参与药物 Atropine 1 硫喷妥钠 0 2 氯化琥珀胆碱通电2 3秒口角 眼周 手指 足趾轻微抽动持续30 40秒为一次有效治疗并发症 较有抽搐电休克治疗减少 适应证扩大 但可有麻醉意外 延迟性窒息 严重心律不齐等 2019 12 20 54 三 精神外科治疗 适应证 经药物 心理 中医药 电痉挛等充分治疗而无效 严重的难治性抑郁症 强迫症 焦虑症 并反复出现自杀企图者 严重的无法控制的攻击行为 危害个人和他人安全 顽固性 难治性 快速循环性双相障碍 由于频繁发作使工作能力和社会功能丧失者 2019 12 20 55 精神外科治疗 方法 应用神经外科手术的方法 切断脑的某些神经纤维 某些核团 或在脑的特定部位造成局限性损伤 疗效评价 属损毁性手术 长期疗效缺少可靠资料 对幻觉 妄想等症状疗效欠佳 可出现被动 退缩 淡漠 癫痫 瘫痪等后遗症 2019 12 20 56 二 精神疾病的心理治疗 2019 12 20 57 心理治疗 心理治疗 指心理治疗师利用心理学的理论和技术对病人 或求助者 的不适应或异常心理活动的矫正和治疗 实施者 对象技术 方法靶症状 目标程序性 2019 12 20 58 心理治疗的原则 关系的和谐性 和睦关系问题的针对性 适当的治疗手段治疗的计划性 事先做出计划手段的综合性 联合药物等增效手段严格的保密性方法的灵活性 根据具体情况更改计划立场的中立性 不替患者作出选择亲友回避原则 2019 12 20 59 良好的医患关系是心理治疗的前提和基础 治疗性医患关系 患者 信任治疗者 对治疗工作采取合作态度 对治疗的目的和方法有一定程度的了解 求治动机明确 期望恰当治疗者 尊重患者 将患者当作一个 人 来看待 同情和关心 对患者毫无偏见的接纳和承认 倾听 投情 empathy 通情达理 对自己的技术和能力有充分的自信和保证 明白自己能力的局限性 一定的伦理道德观 2019 12 20 60 主要分类及流派 2019 12 20 61 一 精神分析疗法 以弗洛伊德创立的精神分析理论为依据 分析病人潜意识的欲望与动机 认识其对挫折 冲突或应激的反应方式 体会病理与症状的心理意义 并经指点与解释 让病人获得对问题之领悟 经过长期的治疗 善用病人与治疗者所产生的移情 改善病人对人关系 调整其心理结构 处理阻抗 化解其情结 以促进病人人格成熟及适应能力 2019 12 20 62 精神分析疗法 心理结构 意识 潜意识 前意识人格理论 本我 唯乐原则 自我 现实原则 超我 至善原则 自我防御机制 否认 退行 幻想 转移 合理化 转移 反向 升华 幽默 潜抑性心理发展理论 口欲期 0 1岁 肛欲期 1 3岁 性器期 3 5岁 潜伏期 5 12岁 生殖期 12岁以后 2019 12 20 63 精神分析的主要技术 自由联想 Freeassociation 阻抗 resistance 移情 transference 发泄 abreaction 梦的解析 dreaminterpretation 解释 interpretation 2019 12 20 64 二 行为治疗 以经典条件反射学说 操作性条件反射及强化学说 社会学习等实验心理学的理论为依据 按照一定的程序和计划来减轻或消除病人的异常行为的一种治疗方法 2019 12 20 65 1 系统脱敏 第一个可供临床使用和具有逻辑程序的行为疗法基本思想 放松状态和焦虑状态互相对抗 交互抑制程序 评定主观不适单位松弛训练设计不适层次表脱敏 想象 现实适应证 恐怖症 癔症 焦虑症等 2019 12 20 66 2 冲击疗法 基本原则与系统脱敏相反使病人直接面对令其惧怕的刺激 恐怖反应逐渐减轻 直至消失程序 体检以排除禁忌症签订治疗协议治疗场地及其他条件准备实施冲击注意事项适应证 恐怖症 强迫症等 2019 12 20 67 3 厌恶疗法 aversiontherapy 通过附加某种刺激的方法 使患者在进行不适行为时 产生令人厌恶的心理或生理反应 使患者不得不中止或放弃原有的不适行为程序 确认靶症状选用厌恶刺激 电 药物 想象 其他把握施加刺激的时机适合 性变态 强迫症 成瘾行为 2019 12 20 68 4 示范法 模仿法 通过榜样示范培养患者的适应行为程序 选择合适的治疗对象设计示范行为对正确模仿行为的强化适用 儿童的行为问题 精神发育迟滞 癔症等 2019 12 20 69 5 阳性 强化法 1 系统地应用强化手段去增进某些适应行为而减弱或消除某些不适应行为步骤 确定要改变的行为 专人观察 记录其频度 强度 确定这一行为的直接后果设计一个新的结果取代原来的结果强化的实施 2019 12 20 70 阳性 强化法 2 注意点 强化物要适宜强化物兑现要及时 意义要明确强化目标要逐渐提高 强化的次数要提高 可由物质逐渐转为言语强化心理治疗者的强化作用适用 慢性精神分裂症 儿童孤独症 癔症 神经性厌食 贪食症 儿童多动症 品行障碍 儿童行为问题等 2019 12 20 71 6 生物反馈疗法 通过现代电子仪器 将个体在通常情况下不能意识到体内生理功能予以描记 并转化为数据 图形或声 光等反馈信号 从而使受试者根据反馈信号的变化了解并学习调节自己体内不随意的内脏机能及其他躯体机能 达到防治疾病的目的 2019 12 20 72 常用反馈仪 肌电生物反馈仪皮肤电反馈仪皮肤温度生物反馈仪脑电生物反馈仪 2019 12 20 73 治疗方法 诊室训练患者体位要舒适电极安放测基础值反馈训练选定训练预置值语言诱导及播放录音磁带记录每次30分钟 每周2 3次 4 8周 2019 12 20 74 治疗方法 家庭训练用于巩固诊室训练的疗效脱离反馈仪重复诊室训练的放松体验开始时每天2 3次 每次20分钟 熟练后每日练习次数增加而时间缩短 达到在数分钟内达到放松的目的训练须持之以恒 2019 12 20 75 生物反馈治疗适应症 各类睡眠障碍各类伴紧张 焦虑 恐惧的神经症 心因性精神障碍某些心身疾病 高血压 紧张性头痛 经前紧张症等儿童多动症 慢性精神分裂症等 2019 12 20 76 三 咨客中心疗法Client centertherapy 非指导性治疗 咨客 患者 来访者 中心疗法 人本主义治疗以咨客为中心 建立坦诚的治疗关系 更多地采取倾听 接纳与理解等方法 调动咨客的主观能动性 发掘其潜能 促进咨客自我成熟与发展 2019 12 20 77 理论基础 人是具有潜能和成长着的个体 具有自我实现的倾向 成长受到阻抑造成心理或行为障碍自我概念 SelfConcept 理想自我 Ideaself 与真实自我 Realself 不一致以及他人施加的价值条件是心理问题的根源 2019 12 20 78 适应证与评价 适合正常人群的普通心理咨询不适宜明显心理或行为问题者患者得到帮助的程度和他从医生那里感受到的和睦关系 准确通情 积极尊重的态度呈正相关作为其他心理治疗的基础技术 2019 12 20 79 四 认知治疗Cognitivetherapy 根据认知过程是心理 行为决定因素的假设 通过改变人的认知过程和由这一过程产生的观念来纠正其适应不良情绪或行为的治疗方式 2019 12 20 80 基本原理 1 认知是情感和行为反应的中介 引起人们情绪和行为问题的原因不是事件本身 而是人们对事件的解释 2019 12 20 81 基本原理 2 认知和情感 行为互相联系 互相影响 负性认知和情感 行为障碍互相加强 形成恶性循环 是情感 行为障碍迁延不愈的重要原因 因此 打破恶性循环是治疗的关键 2019 12 20 82 基本原理 3 情绪障碍患者往往存在重大的认知曲解 这些认知曲解是患者痛苦的真正原因 一旦认知曲解得到识别和纠正 患者的情绪障碍必将获得迅速缓解 2019 12 20 83 常见认知歪曲类型 任意推断 主观臆断选择性概括 由细节推断整体 以偏概全过度引申 因小失误否定人生价值放大或缩小 特殊事件的相对重要性评价个人化 主动为别人的过失或不幸承担责任二分法思维 非此即彼 非白即黑 2019 12 20 84 认知 行为技术 识别自动思维 ABC技术 列举认知歪曲改变极端的信念或原则 真实性检验 协同检验积极的自我对话 三栏笔记法等级任务安排 化整为零 由易到难日常活动计划 活动难易与感受评估 M P技术 示范 角色扮演 自信训练 2019 12 20 85 五 森田疗法 基本理论 生的欲望 死的恐惧 疑病性基调 精神交互作用方法 绝对卧床阶段 一周工作治疗阶段 轻工作活动期 一周重工作活动期 一周生活训练阶段 40天 2019 12 20 86 森田疗法 主要适用于强迫症神经质症 森田定义 疑病症神经衰弱 2019 12 20 87 三 精神疾病的护理 接触病人症状护理幻觉的护理妄想的护理兴奋状态的护理木