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第五章肿瘤 病理学 概述 第一节肿瘤的概念 第二节肿瘤的肿瘤的命名和分类 第三节肿瘤的形态 第四节肿瘤的异型性和分化 第五节肿瘤的生长和扩散 第六节肿瘤对机体的影响 第七节良恶性肿瘤的区别 第八节常见肿瘤举例节 自给自足的生长信号抗生长信号的不敏感回避凋亡潜力无限的复制能力持续的血管生长组织浸润和转移避免免疫摧毁促进肿瘤炎症细胞能量异常基因组不稳定和突变 肿瘤十大特征 肿瘤是一种常见病和多发病 其中恶性肿瘤目前严重危害着人类的健康和生命 肿瘤发病率在全世界范围内有增加趋势 中国常见的恶性肿瘤为 肺 肝 胃 食管和大肠癌 乳腺癌 白血病 子宫颈癌 鼻烟癌和淋巴瘤共十大肿瘤 病理学 第一节肿瘤的概念 一 概念 二 肿瘤增生与非肿瘤性增生的区别 病理学 一 概念 tumor 肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下 局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控 导致克隆性异常增生而形成的新生物 常表现为局部肿块 根据肿瘤的生物学特性及其对机体危害性的不同 将肿瘤分为良性与恶性 后者常见的为癌与肉瘤 肿瘤性增生与非肿瘤性增生鉴别 肿瘤性增生非肿瘤性增生增生单克隆性多克隆性分化程度失去分化成熟能力分化成熟与机体协调性相对自主性具有自限性病因去除持续生长停止生长形态结构 功能异常正常对机体影响有害有利 病理学 第二节肿瘤的特点 病理学 一 肿瘤的一般形态 一 肿瘤的形状 二 肿瘤的数目和大小 三 肿瘤的颜色 四 肿瘤的质地 五 肿瘤是否具有包膜 病理学 一 肿瘤的形状 乳头状囊状多房性囊状 结节状乳头状分叶状 病理学 二 肿瘤的数目和大小 肿瘤的数目 家族性结肠息肉状腺瘤 多发性神经纤维瘤病 病理学 三 肿瘤的颜色 一般为灰白或灰红色 但与组织来源有关 病理学 四 肿瘤的质地 起源组织 实质与间质的比例 有无变性坏死 骨瘤硬脂肪软 实质多软 伴出血坏死软 五 肿瘤的包膜 良性肿瘤一般具备有完好的包膜恶性肿瘤一般是浸润生长 无包膜 病理学 二 肿瘤的组织结构 一 肿瘤的实质 二 肿瘤的间质 病理学 一 肿瘤的实质具有特异性 1 定义 是肿瘤细胞的总称 是肿瘤的主要成分 2 特点 决定肿瘤的生物学特征以及每种肿瘤的特殊性 3 数量 一种肿瘤通常只有一种实质 少数肿瘤含两种或多种实质 纤维腺瘤 畸胎瘤 病理学 二 肿瘤的间质没有特异性 1 组成 结缔组织和血管 肌成纤维细胞 伴淋巴管 2 功能 支持 营养实质 血管丰富生长快 4 肌成纤维细胞 抑制瘤细胞游走 扩散 3 淋巴细胞 机体对肿瘤的免疫反应 多则预后较好 二 肿瘤的分化和异型性 肿瘤的分化 肿瘤组织在形态和功能上与某种正常组织的相似之处 相似的程度为肿瘤的分化程度 3 肿瘤的异型性 atypia 是指肿瘤组织在细胞形态和组织结构方面都与其起源组织有不同程度的差异 组织异型性 是指组织结构与其起源的组织比较在空间排列方式上有不同的差异 良恶性肿瘤均具有组织异型性表现 肿瘤细胞排列 极性 层次以及实质与间质关系 细胞异型性 良性肿瘤细胞异型性小 恶性肿瘤异型性明显 表现 1细胞形态 大小不一 形状不一 瘤巨细胞 2细胞核 病理性核分裂 核浆比例失调 3细胞浆 多呈现嗜碱性 核蛋白体增多 分化程度异型性恶性程度高小低中较大中低大高未分化显著很高 分化 differentiation 原始幼稚细胞发育为成熟细胞的过程 异型性反应了肿瘤组织的成熟程度 分化程度 病理学 附 肿瘤的代谢特点 了解 一 核酸代谢 二 蛋白质代谢 四 酶的变化 三 糖代谢 病理学 一 核酸代谢 1 肿瘤细胞特别是恶性肿瘤细胞对dna和rna的合成增强 分解代谢减弱 dna与细胞分裂和繁殖有关 rna与蛋白质及酶的合成有关 核酸增多 为肿瘤的生长提供了物质基础 病理学 二 蛋白质代谢 合成代谢 分解代谢 1 夺取正常组织的蛋白分解产物 合成肿瘤所需蛋白 恶病质 2 合成肿瘤蛋白 作为特异性或相关抗原 3 免疫反应 甲胎蛋白 癌胚抗原 肝癌 结肠癌 诊断价值 病理学 三 糖代谢 以糖酵解为主 即使氧供充分 恶性程度越高 糖酵解关键酶的活性也越高 线粒体功能障碍 酶谱改变 中间产物被合成蛋白 核酸 脂类等 病理学 四 酶的变化 1 恶性肿瘤中氧化酶减少 蛋白分解酶增加 无质变 2 分化幼稚的肿瘤特殊酶消失酶谱趋向一致性 3 前列腺癌酸性磷酸酶增加骨肉瘤碱性磷酸酶增加 具有诊断价值 病理学 三 肿瘤的生长和扩散 一 肿瘤的生长方式和扩散 二 肿瘤的生长生物学 三 恶性肿瘤浸润和转移的机制 四 肿瘤的分期和分级 病理学 1 肿瘤的生长方式和扩散 1 肿瘤的生长速度 2 肿瘤的生长方式 3 肿瘤的扩散 病理学 肿瘤的生长速度取决于分化程度 良性肿瘤 恶性肿瘤 慢 呈间歇性生长 突然加快考虑恶变 快 呈持续性生长 血供相对不足 易坏死 出血 不同肿瘤的生长速度不同 慢 良性 快 恶性 由慢变快 良性恶性变 肿瘤遗传学研究证实肿瘤是由一个细胞不断增生繁衍形成的 即肿瘤性增生是一种单克隆性增生 而非多克隆性增生 人正常细胞与肿瘤细胞增殖周期的比较 病理学 肿瘤的生长方式 1 膨胀性生长 2 浸润性生长 3 外生性生长 病理学 膨胀性生长 大多数良性肿瘤的生长方式 病理学 大多数恶性肿瘤的生长方式 浸润性生长 病理学 外生性生长 与部位有关 良 恶性肿瘤皆可呈外生性生长但恶性肿瘤会外生加浸润 恶性可形成溃疡 病理学 肿瘤的扩散恶性肿瘤的重要特征之一 直接蔓延 转移 血道转移淋巴道转移种植性转移 病理学 随着肿瘤不断长大 瘤细胞可连续不断地沿着组织间隙 淋巴管 血管或神经束衣侵入并破坏临近正常组织或器官继续生长 称直接蔓延 1 直接蔓延 directspread 病理学 2 转移 metastasis 1 概念 是指恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管 血管或体腔 迁徙到他处继续生长 形成与原发肿瘤同类型的继发性肿瘤 这个过程称为转移 举例 肺转移性肝癌 2 常见转移途径 淋巴道转移 血道转移 种植性转移 病理学 是癌最常见的转移途径左锁骨上淋巴结转移常见转移过程 局部ln远隔ln胸导管血流 转移瘤的特点 ln肿大 灰白 质硬 晚期融合 淋巴道转移 病理学 是肉瘤最常见的转移途径癌晚期也发生血道转移最常见于肺和肝转移 血道转移 血道转移瘤特点 毛细血管 静脉 壁薄 压力低 常见肺 肝 转移瘤特点 多发 散在 界清 位于器官表面 癌脐 器官表面转移瘤结节 中央出血坏死 下陷 种植性转移 体腔内肿瘤蔓延至器官表面时 瘤细胞脱落种植在同一体腔其它器官的表面 继续生长形成多数转移瘤 此种转移相应的浆膜腔常有血性积液 腹腔内器官的癌肿 如胃癌 常发生广泛的种植性转移 在女性患者可形成krukenberg瘤 卵巢的种植性转移性粘液腺癌 病理学 四 肿瘤的分期和分级 一般用于恶性肿瘤 一 肿瘤的分级 二 肿瘤的分期 分化程度的高低 异型性的大小及核分裂的多少 三级分级法 级分化好 级中分化 级低分化 tnm分期 原发肿瘤t1 t4 淋巴结受累n0 n3 血行转移m0 m1 病理学 第三节肿瘤对机体的影响 一 良性肿瘤对机体的影响 二 恶性肿瘤对机体的影响 病理学 一 良性肿瘤对机体的影响 一 局部压迫和阻塞良性肿瘤对机体的主要影响 二 继发性病变少见 出血 坏死 感染 三 激素分泌过多内分泌系统来源的肿瘤 病理学 二 恶性肿瘤对机体的影响 一 破坏器官结构和功能 二 并发症多见 出血 坏死 感染 发热 疼痛 三 恶病质概念 机制 病理学 三 恶病质 1 概念 恶性肿瘤晚期患者可发生严重消瘦 乏力贫血 全身衰竭 皮肤干枯呈黄褐色 称恶病质 2 机制 患者食欲减退 出血 感染 发热 肿瘤坏死后毒性产物机体的代谢紊乱 恶性肿瘤迅速生长消耗大量营养物质 晚期疼痛影响进食 巨噬细胞产生的肿瘤坏死因子可降低食欲 增加分解代谢 恶病质 恶性肿瘤晚期患者可发生严重消瘦 乏力贫血 全身衰竭 皮肤干枯呈黄褐色 称恶病质 2 机制 患者食欲减退 出血 感染 发热 肿瘤坏死后毒性产物机体的代谢紊乱 恶性肿瘤迅速生长消耗大量营养物质 晚期疼痛影响进食 巨噬细胞产生的肿瘤坏死因子可降低食欲 增加分解代谢 1 四 异位内分泌综合征非内分泌腺肿瘤细胞产生和分泌激素和激素类物质引起的临床表现 五 副肿瘤综合征由于肿瘤的产物或异常免疫反应或其他不明原因 间接引起的一系列表现 二 恶性肿瘤对机体的影响 病理学 第四节良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 病理学 区分良性肿瘤与恶性肿瘤的注意事项 1 相对性应综合考虑 转移是判断良恶最重要的指标 2 交界性组织形态介于良恶之间 3 可变性良恶 4 不一致性恶性肿瘤 其恶性程度不一致 病理学 1 癌前病变 precancerouslesions 1 概念 某些具有癌变潜在可能性的良性病变 如长期存在有少数可能转变为癌 2 常见类别 粘膜白斑 慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂 乳腺增生性纤维囊性变 结肠 直肠息肉状腺瘤 慢性萎缩性胃炎及胃溃疡 慢性溃疡性结肠炎 皮肤慢性溃疡 肝硬化 三 癌前病变 原位癌及早期浸润癌 病理学 原位癌 carcinomainsitu 一般指累及上皮或表皮全层的重度非典型增生或癌变 但尚未突破基底膜而向下浸润性生长者 早期浸润癌 癌细胞已经突破基底膜增生 但浸润深度不超过基底膜下3 5mm或不超过粘膜下层的早期癌 若能及时早期发现并治疗 其预后也较好 病理学 二 恶性间叶组织肿瘤 恶性周围神经鞘膜瘤 去分化脂肪肉瘤 非上皮性肿瘤 漩涡状排列 续 肿瘤细胞核和纤维围绕中心成层排列例 脑膜瘤等 肿瘤的组织形态特征肿瘤组织排列方式 第五节 肿瘤的命名原则 体现肿瘤的组织来源和生物学特性良性肿瘤命名 组织来源 瘤恶性肿瘤 上皮来源的 癌 组织来源 癌间叶来源的 肉瘤 组织来源 肉瘤癌肉瘤 肿瘤中既有癌成分 又有肉瘤成分 1 以母细胞瘤命名 blastoma 2 以病 瘤命名3 以恶性 瘤命名4 以人名命名5 以肿瘤细胞的形态命名6 以瘤病命名 omatosis 第五节 肿瘤的命名原则 病理学 第六节肿瘤的病因学和发病学 一 肿瘤发生的分子生物学基础 二 环境致癌因素及机制 三 肿瘤发生的内因及其作用机制 病理学 一 肿瘤发生的分子生物学基础 一 癌基因 二 肿瘤抑制基因 三 凋亡调节基因和dna修复调节基因 四 端粒 端粒酶和肿瘤 五 多步癌变的分子基础 病理学 一 癌基因 1 原癌基因 癌基因及其产物 2 原癌基因的激活 编码促进细胞生长的基因序列 原癌基因 激活 癌基因 肿瘤 生长相关蛋白 结构改变 基因表达调节改变 过度表达 异常蛋白 产生过量的结构正常的生长促进蛋白 靶细胞形成肿瘤 病理学 二 肿瘤抑制基因 对细胞增殖起负调控作用 缺失 发生肿瘤 病理学 三 凋亡调节基因和dna修复调节基因 抑制凋亡 则促肿瘤促进凋亡 则抑肿瘤 dna受损若修复基因失活促肿瘤 病理学 四 端粒 端粒酶和肿瘤 决定复制次数 保持端粒结构 维持细胞复制活性 含有端粒酶活性 病理学 二 环境致癌因素及机制 一 化学致癌因素 二 物理致癌因素 三 生物致癌因素 最主要的致癌因素 病理学 一 化学致癌因素 1 间接作用的化学致癌物 2 直接作用的化学致癌物 多环芳烃类 最多最广最密切 芳香胺和氨基偶氮类 亚硝胺类 真菌毒素 烷化剂类 其他直接致癌物 病理学 二 物理致癌因素 1 电离辐射指x射线 y射线 亚原子微粒等 2 紫外线照射尤其是白种人 皮肤癌 3 其他因素慢性炎症 热辐射 创伤和异物 病理学 三 生物致癌因素 1 rna病毒 1 急转化病毒含有癌基因 2 慢转化病毒不含癌基因 但可以激活原癌基因 2 dna病毒 1 人类乳头状瘤病毒 hpv 2 eb病毒 3 乙型肝炎病毒 hbv 3 幽门螺旋杆菌 hp 4 寄生虫 病理学 三 肿瘤发生的内因及其作用机制 一 遗传因素 二 免疫因素 三 其他因素 1 常染色体显性遗传 2 常染色体隐性遗传 3 肿瘤易感性遗传 1 肿瘤抗原 2 肿瘤的免疫逃逸 1 内分泌因素 2 性别因素 3 年龄因素 4 肿瘤和地理环境 正常细胞 dna损伤 dna修复失败 体细胞基因组突变 活化促进生长的癌基因 灭活肿瘤抑制基因 改变凋亡调节基因 细胞生长失控 细胞凋亡减少 克隆性扩增 侵袭和转移 肿瘤