甲减讲稿ppt课件.ppt

1 甲状腺功能减退症 hypothyroidism 历史回顾 19世纪末 科学家开始认识到甲状腺的重要性 摘除甲状腺对患者影响的报告开始增多英国的GeorgeMurray第一个用绵羊的甲状腺提取物来治疗黏液性水肿 取得显著疗效经过100多年的探索 现在已弄清了甲减是由各种具有相似症状和体征的特异性疾病所致今天 应用灵敏的TSH检测技术 原发性甲减很容易得到确诊 而且人工合成的甲状腺素能安全有效的治疗该病 3 甲状腺形态呈H形左右两叶 峡部 锥状叶 70 甲状腺的解剖 4 甲状腺的位置 甲状软骨下方 气管两旁上极平甲状软骨中点下极平第六气管软骨正常甲状腺重量约30g甲状腺肿大指其体积超过正常1倍 5 甲状腺生理 甲状腺的功能是合成三碘甲状腺原氨酸 T3 和甲状腺素 T4 T4占甲状腺激素的90 以上T4只有脱碘装化为T3后才能作用于靶器官发挥生物学效应 6 甲状腺生理 甲状腺激素的合成必须满足以下三个条件必需的原材料 碘细胞机能正常调节机制正常 尤其是促甲状腺激素 TSH 调节正常 7 甲状腺激素的生理学效应 三大营养物质代谢促进能量代谢 增加产热和提高基础代谢率维持骨骼 神经系统发育及正常功能对心血管 加快心率 提高心肌收缩力 增加心肌氧耗 扩张外周血管 8 甲状腺激素的生理调节 9 甲减定义 甲状腺功能减退症 hypothyroidism 简称甲减 指各种原因引起的甲状腺激素合成 分泌或生物效应不足所致的一种临床综合征 病理特征是粘多糖在皮肤和组织堆积 表现为粘液性水肿 myxedema 10 甲减的分型 按起病年龄可分为三型始于胎儿或新生儿者 称为呆小病 cretinism 起病与青春期发育期前儿童者及青春期发病者 称幼年型甲减起病于成年者 称为成年型甲减病情严重时个性均可表现为黏液性水肿昏迷 myxedemacoma 11 甲减的分型 根据病变部位分型原发性甲减 甲状腺性 继发性甲减 垂体性 三发性甲减 下丘脑性 受体性甲减 外周性 12 完整的下丘脑 垂体 甲状腺轴和恰当的负反馈调节机制是机体正常产生甲状腺激素的前提任何环节的异常都能导致甲状腺功能减退症甲状腺本身发生病变引起的原发性甲减最常见 占所有甲状腺功能减退症的95 以上由垂体或下丘脑功能减退引起的继发性甲状腺功能减退症则相当罕见 甲减的病因 13 甲减的病因 14 临床最常见的甲减病因 特发性甲减 与自身免疫损害有关者桥本氏甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 甲亢患者行131I治疗后甲亢患者服用过量的抗甲状腺药物后甲状腺全切或次全切除术后 15 临床表现 甲减的表现轻重不等症状缺乏特异性 16 甲减的临床表现 表情淡漠 面色苍白 声哑 讲话慢毛发稀疏 粗糙 皮肤干燥 鳞状剥落和增厚健忘和显示智能损害伴渐进性人格改变 多表现为忧郁胡萝卜素血症 皮肤呈姜黄色 17 甲减的临床表现 低代谢症状易疲劳 怕冷 体重增加 便秘 肌肉痉挛精神神经系统记忆力 注意力 理解力 计算力减退 反应迟钝 嗜睡 精神抑郁 重者痴呆 昏睡心血管系统心动过缓 心脏增大 心室扩张和心包积液 18 甲减的临床表现 肌肉与关节肌肉乏力 进行性肌萎缩 关节病变 关节腔积液消化系统厌食 腹胀 便秘 麻痹性肠梗阻内分泌系统性欲减退 男性阳痿 女性常有月经过多 与甲亢月经过少相反 有时功能性子宫出血 溢乳 19 实验室诊断 血清促甲状腺激素TSH和TT4 FT4是甲减的一线指标原发性甲减血清TSH增高 TT4和FT4均降低TSH增高 TT4和FT4降低的水平与病情程度相关亚临床甲减仅有TSH增高 TT4和FT4正常血清FT3和TT3早期正常 晚期减低因为T3主要源于外周组织T4的转换 所以比作为诊断原发性甲减的必备指标 20 实验室诊断 TPO Ab 甲状腺过氧化物酶抗体 TG Ab 甲状腺球蛋白抗体 是确定原发性甲减病因的重要诊断指标也是诊断自身免疫性甲状腺炎 桥本氏甲状腺炎 萎缩性甲状腺炎 的主要指标TPO Ab阳性者 甲状腺多有淋巴细胞浸润 21 实验室诊断TSH受体抗体 TRAb TRAb提示存在针对TSH受体的自身抗体 但不能说明该抗体具有什么功能TRAb分为TSAb 甲状腺刺激抗体 和TSBAb 甲状腺刺激阻断抗体 TSAb具有刺激TSH受体 引起甲亢的功能 是Graves病的致病性抗体TSBAb具有占据TSH受体 阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能 是部分自身免疫性甲状腺炎发生甲减的致病性抗体 22 实验室诊断其它检查 轻 中度贫血 正常细胞 正色素性贫血 131I摄取率减低部分病例血清泌乳素 PRL 升高 垂体增大 需与垂体PRL瘤鉴别血清总胆固醇升高心肌酶谱可以升高X线 心脏向两侧增大心脏彩超 心包积液 甲减 心包积液 甲亢与甲减 24 甲减的诊断和鉴别诊断 诊断临床症状实验室检查鉴别诊断低T3综合征贫血慢性肾炎 肾病综合症 25 鉴别诊断 低T3综合征 又称甲状腺功能正常的病态综合症eutheyroidsicksyndrome 非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征严重的全身性疾病 创伤 心理性疾病等都可导致甲状腺激素水平的改变 是机体的一种保护性反应血清TT3 FT3水平 反T3 血清T4和TSH正常疾病的严重程度一般与T3降低的程度相关 26 鉴别诊断 贫血甲减所致贫血易被误诊为恶性贫血 缺铁性贫血 再生障碍性贫血 但甲减时有TSH TT4 FT4的改变 且经L T4治疗后可恢复正常慢性肾炎 肾病综合症临床表现类似甲减 特别是由于甲状腺结合球蛋白减少 血T3 T4均减少 血脂亦可增高 易误诊为甲减 但甲减患者尿常规正常 血压不高 肾功能多正常 28 甲减的治疗目标 临床甲减症状和体征消失 TSH TT4 FT4维持在正常范围内继发于下丘脑和垂体的甲减 不能把TSH作为治疗指标 而是把TT4 FT4达到正常范围作为治疗目标 29 甲减的治疗剂量 治疗剂量取决于患者的病情 年龄 体重和个体差异 中国甲状腺疾病诊治指南 2007 建议剂量为按体重计算1 6 1 8ug kg d儿童2 0ug kg d老年1 0ug kg d妊娠时总剂量需要增加30 50 妊娠时维持血清TSH水平正常上限 甲状腺癌术后2 2ug kg d 30 甲减治疗的服药方法 起始剂量和达到完全替代剂量所需时间 要根据年龄 体重和心脏状态确定50岁者服用L T4前要常规检查心脏状态 心电图 心脏彩超等 一般从25 50ug d开始 每1 2周增加25ug 直至达到目标剂量患缺血性心脏病者 起始剂量宜小 调整剂量宜慢 以免诱发和加重心脏病 31 甲减治疗的服药方法 左甲状腺素 L T4 是本病的主要替代治疗药物一般需要终身治疗甲状腺片是动物甲状腺的干制剂 其甲状腺激素含量不稳定 T3含量过高 现已较少使用T4的半衰期为7天 故每天服药一次即可 加衡 优甲乐 动物甲状腺片 32 甲减的治疗与复诊 补充甲状腺激素 重新建立下丘脑 垂体 甲状腺轴的平衡一般需要4 6周时间治疗初期 每隔4 6周测定激素指标 根据结果调整L T4剂量 直至达标治疗达标后 需要每6 12个月复查一次甲功 33 甲减的预后 L T4疗效非常令人满意 合成的L T4安全性很好L T4替代治疗能使大多数甲减患者的症状完全逆转 34 甲减的预防 碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关维持碘摄入量在尿碘100 200ug L是防治甲减的基础措施特别是对于具有遗传背景 甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减等易感人群尤其重要 35 关于甲减的其它问题 亚临床甲减粘液水肿性昏迷妊娠与甲减 36 亚临床甲减 本病一般不具有特异的临床症状和体征主要依赖实验室诊断 TSH升高 余指标正常 本病的主要危害是血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化发展为临床甲减首先需排除导致TSH增高的原因低T3综合症的恢复期肾功能不全糖皮质激素缺乏生理适应 长期寒冷气候TSH测定受干扰 37 亚临床甲减治疗 TSH 10mIU L 给予L T4替代治疗 目标和方法与临床甲减一致 治疗中要定期监测TSH浓度 因为L T4过量可以导致心房纤颤和骨质疏松TSH在4 10mIU L之间 不主张药物治疗 定期监测TSH变化 尤其是伴有TPO Ab阳性的患者 易发展为临床甲减 38 粘液水肿性昏迷 粘液水肿性昏迷是一种危及生命的重症 是由于甲状腺功能减退症进一步恶化所造成多见于老年患者 通常由并发疾病所诱发临床表现嗜睡 精神异常 木僵 昏迷 皮肤苍白 低体温 心动过缓 呼吸衰竭 心力衰竭预后差 死亡率 20 39 粘液水肿性昏迷治疗 去除或治疗诱因感染诱因占35 补充甲状腺激素 详见后述 保温避免使用电热毯 血管扩张 血容量不足 静脉滴注氢化可的松200 400ug d伴发低血压 贫血 呼吸衰竭 心力衰竭 采取相应的抢救治疗措施其它支持疗法 40 粘液水肿性昏迷补充甲状腺激素治疗 L T4 300 400ug立即静脉注射L T4 50 100ug d 静脉注射 直至患者可以口服后 换为片剂若无L T4注射剂 可将L T4片剂磨碎后由胃管鼻饲若症状无改善 改用T3静脉注射 每4小时10ug 或每8小时25ug本病的治疗难点是 T4向T3转换受到严重抑制 口服制剂肠道吸收差 补充过急 过快可诱发和加重心衰 41 妊娠与甲减 临床甲减患者生育能力减低母亲甲减可导致后代神经治理发育障碍妊娠早期TSH参考范围应低于正常的30 50 推荐应用TT4评估孕妇的甲功妊娠前已确诊的甲减 应治疗使TSH正常再考虑怀孕 妊娠期间 L T4的替代剂量通常较非孕期增加30 50 妊娠期间确诊的甲减 应立即进行L T4替代治疗 TSH达标时间越早越好 最好在妊娠8周内 42 病例讨论 患者 女性 38岁 因畏寒乏力 食欲减退 少言懒语1年 面部水肿半月入院 查体 精神抑郁 皮肤粗糙 双眼睑水肿 甲状腺不大 心界稍大 血红蛋白95g