饮食习惯与生活方式调查表.docVIP

. 问卷编号 行为生活方式调查问卷尊敬的朋友:非常感谢您的帮助来填写这份问卷，我们的目的是要了解日常行为生活方式与心血管疾病之间的关系。请您如实填写并填写完整。一、您的基本情况姓名: 性别： 年龄： 周岁 身高： 米 体重： 公斤 所住医院： 床号： 二、您的相关指标（请填写最近一次检查的情况）血压： mmHg 血胆固醇:： 三、您的行为与生活方式（请根据您平时的情况回答，并在符合您的选项上划，除特殊说明外的题目都是单选）（一）饮食情况1、您是否常吃早餐? 基本上每天吃(6次/周) 经常(45次/周) 有时（23次/周） 偶尔（1次/周） 2、您的早餐以什么为主？豆制品或奶蛋类 米饭、馒头、面包、粥等谷类制品 方便面等即食食品 油条、炸糕、煎饼果子等油炸食品 3、您早餐经常吃得很饱吗？经常(4次/周) 有时（23次/周） 偶尔（1次/周） 从不 4、您晚餐经常吃得很饱吗？经常(4次/周) 有时（23次/周） 偶尔（1次/周） 从不 5、您一天之中哪一餐吃得最丰盛？早餐 中餐 晚餐6、您的烹调用油主要以哪种油类为主？植物油 动物油 植物油与动物油各半7、下列两种肉类食物中，您吃得较多的是哪种？畜禽类 鱼类及水产类8、您所吃食物的荤素搭配如何？荤食（肉鱼蛋奶）为主 素食（面食、蔬菜水果、豆类）为主 荤素各半9、.您是否经常吃甜食?经常(4次/周) 有时（23次/周） 偶尔（1次/周） 从不 10、您是否经常吃油炸食品?经常(4次/周) 有时（23次/周） 偶尔（1次/周） 从不11、您是否经常吃腌制食品?经常(4次/周) 有时（23次/周） 偶尔（1次/周） 从不12、您是否经常外出吃饭?经常(4次/周) 有时（23次/周） 偶尔（1次/周） 从不13、您是否经常吃烧烤食品？经常(4次/周) 有时（23次/周） 偶尔（1次/周） 从不14、您是否经常饮奶?基本上每天喝(6次/周) 经常(45次/周) 有时（23次/周）偶尔（1次/周）15、您是否经常暴饮暴食？经常(4次/周) 有时（23次/周） 偶尔（1次/周）从不16、以下饮品中您常喝的是？（可选一项也可选多项）茶 咖啡 碳酸饮料（可乐、汽水等） 果汁饮料17、您的口味有以下偏向吗？(可选一项也可选多项)偏咸 偏甜 偏辣 其他偏向 没有明显偏向（二）饮酒情况1、您是否饮酒？是（任何酒类，平均每周饮用一次及以上） 否 2、您平时饮酒的类型主要是 白酒为主 啤酒为主 啤酒与白酒混合 其他3、您的饮酒频率：基本上每天喝(6次/周) 经常喝(45次/周) 有时喝（23次/周）偶尔喝（1次/周）4、您每次饮酒的量是：300克以上 200300克 100199克 100克以下（三）吸烟情况1、您是否吸烟？是（曾经连续或累积吸烟6个月或以上） 否若第一题回答“是”，请回答第24题；若回答“否”，请跳至（四）部分继续回答问题。2、您开始吸烟的年龄是19岁及以下 2、2024岁 3、2529岁 4、29岁以上3、您的吸烟频率为：每天至少一支 每周至少一支 每周不足一支4、您累计吸烟年限为多少？1年以内 15年 510年 10年以上（四）体力活动情况1、您进行锻炼或户外运动的频率为每周3次 每周12次 3每月13次 每月少于一次2、您每次进行锻炼或户外活动的时间少于20分钟 2030分钟 30分钟以上3、您出门的主要交通方式 步行为主 骑车为主 坐车 4、您平均每天久坐少动的时间 少于2小时 23小时 3小时以上5、您平均每天做家务的时间 短于1小时 12小时 2小时及以上6、您平均每天的睡眠时