病历书写基本要求.ppt

病历书写基本要求 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 检验 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 病历书写要客观 真实 准确 及时 完整和规范 如 车祸 摩托车撞伤 汽车撞伤 各种记录书写时间要求 首次病程记录应于患者入院8小时内完成 入院记录应于患者入院后24小时内完成 门 急诊病历应在患者就诊时及时完成 若因当时抢救危重患者未能及时完成的 应于6小时内及时补充完整 新留观病人应在6小时内完成病案记录 24小时内有上级医师查房记录 各种记录书写时间要求 抢救记录应于抢救结束后6小时内据实补录 并注明抢救结束时间和补记时间 补记者应签名 转科记录应在患者转入24小时内完成 患者入院后48小时内应有主治医师查房记录 患者入院后72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录 各种记录书写时间要求 对新入院的危重患者入院24小时内 应有上级医师查房记录 手术记录一般在术后24小时内完成 危重患者即刻完成 出院记录应在患者出院后24小时内完成 死亡记录应于患者死亡后24小时内完成 死亡讨论记录应于患者死亡后1周内完成 如对患者行尸检 则在死亡报告出来后再记录 病历书写文字要求 病历书写时间统一采用公历制 按年 月 日顺序书写 例 2010 2 8或2010年2月8日 时间书写格式采用24小时计时制 记录到分 如20 10 度量衡单位均采用法定计量单位 一律采用国际符号 如 kg cm 病历书写文字要求 书写过程出现错字时 应当用双横线划在错字上 保留原记录清晰可辨 并注明修改时间 修改人签名 上级医务人员修改下级医务人员病历时 应在修改部位划双横线 在其上方填写修改内容并注明修改时间 修改人签名 修改用笔和书写用笔颜色一致 切忌涂黑错字 病历书写文字要求 病历书写应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称可以使用外文 住院病历书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水 门急诊病历和需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写 病历书写资质要求 入院记录应由本院注册的执业医师 包括在本院办理正规进修手续的进修医师 书写 也可由实习医师 试用期医务人员书写 但必须有本院注册的执业医师签名 首次病程记录必须由本院注册的执业医师书写 实习 进修人员不得书写 病历书写资质要求 术前讨论记录由经治医师填写 必须主持人审签 手术记录一般由术者完成 特殊情况下由第一助手书写时 应有术者审查签名 手术记录必须由在本院注册的执业医师书写 外院专家作为术者的 手术记录应有外院专家审核签字 患者签字要求 特殊检查 治疗 手术 临床实验性检查和治疗等 应当由患者本人签署知情同意书 患者不具备完全民事行为能力时 应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时 应当由其授权的监护人签字 但必须有委托书 为抢救患者 在法定代理人或被授权人无法及时签字时 可由医疗机构负责人或授权的负责人签字 运行病历参考排列顺序 1 体温表 按日期顺序逆排 2 医嘱单 按日期顺序逆排 临时医嘱执行单在前 长期医嘱执行单在后 3 住院通知单 4 入院记录 5 连续病程记录 按日期顺序排列 6 特殊病程记录 糖尿病血糖观察表 化疗观察表 医保特殊检查 特殊治疗审批表 特殊药物治疗记录等 会诊记录 疑难病例讨论记录 知情同意书 医患沟通记录 麻醉科的记录 运行病历排列顺序 7 检查报告单 顺序是 放射科报告单 功能科报告单 内窥镜报告单 病理报告单 其他报告单 检验科的报告单 整页的在前 粘贴的报告单在后 8 输血申请书及输血记录 两次以上的按日期顺序逆排 9 护理记录 病重 病危 护理记录 其他护理相关记录 包括宣教 评估记录等 10 icu监护记录 11 产科记录 运行病历排列顺序 12 婴儿出院记录 13 新生儿记录 14 门诊记录 15 外院记录 16 病历首页 17 住院病历质量评估表 出院送病历时放在最前面 出院病案参考排列顺序 1 病历首页 2 出院记录 死亡记录 死亡病历讨论记录附后 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 3 住院通知单 4 入院记录 5 连续病程记录 按日期顺序排列 出院病案参考排列顺序 6 特殊病程记录 糖尿病血糖观察表 化疗观察表 医保特殊检查 特殊治疗审批表 特殊药物治疗记录等 会诊记录 疑难病例讨论记录 知情同意书 医患沟通记录 麻醉科的记录 7 检查报告单 顺序是 放射科报告单 功能科报告单 内窥镜报告单 病理报告单 其他报告单 检验科的报告单 整页的在前 粘贴的报告单在后 出院病案参考排列顺序 8 输血申请书及输血记录 两次以上的按日期顺序逆排 9 医嘱单 长期医嘱在前 按日期顺序排列 临时医嘱单在后 按日期顺序排列 10 护理记录 病重 病危 护理记录 其他护理相关记录 包括宣教 评估记录等