医院呼吸机的使用和护理.ppt

呼吸机使用的气道管理和护理 呼吸机类型 按由吸气转为呼气的方式分为定压型定容型定时型新型呼吸机有两种或以上切换模式 使用呼吸机的指征 1 呼吸频率 30 35次 分 或55mmhg3 copd po270 80mmhg 呼吸机与病人的连接 1 经口气管插管优点 插管迅速可以使用较粗的插管缺点 病人不易耐受插管不易固定导管较长吸痰不易彻底 呼吸机与病人的连接 2 经鼻气管插管优点 耐受比经口插管好缺点 插管直径最大与鼻孔相同不能使用较粗的插管吸痰不易彻底易堵塞 呼吸机与病人的连接 3 气管切开优点 耐受好 吸痰容易彻底 不易堵塞可长期使用缺点 经过一次手术 呼吸机治疗基本条件的设置 1 呼吸模式a 控制呼吸 cmv 呼吸频率和潮气量均由机器决定用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时 b 辅助呼吸 amv 病人呼吸触发机器 机器提供预定的潮气量 即呼吸频率由病人决定 潮气量由机器决定用于自主呼吸好但潮气量不够的病人 c 同步间断指令呼吸 simv 机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人呼吸 不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充指令部分潮气量和频率由机器决定 非指令部分潮气量和频率由病人决定允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸在逐渐脱呼吸机时用 d 持续气道内正压 cpap 呼吸频率和潮气量均由病人决定 机器仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气在脱机前使用 e 压力支持通气 psv 呼吸频率由病人决定在吸气时给予压力 效果是增加潮气量潮气量由病人和机器共同决定 2 潮气量 tidalvolumvt 按6 8 12ml kg设置3 频率 frequencyf 按12 18 min设置 4 吸入氧浓度 fio2 长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40 以下 以免发生氧中毒在急救中如果需要在40 以上时 持续时间尽可能不要超过24小时 5 呼气末气道正压 peep 作用 增加功能残气量防止肺泡萎陷张开已萎陷的肺泡改善通气 灌流比减少分流量有提高血氧分压的效果 使用peep时胸腔内压增加 回心血量减少 血压可能下降故升高peep时应注意适当增加输入量常用范围5 19cmh2o 6吸呼时间比 i e 即吸气与呼气时间比 常用1 1 5 也可以1 1有人用1 5 1 即吸呼反比 7敏感度指病人可以将呼吸机带起来的难易程度一般设于敏感水平即容易触发状态压力触发 在peep以下2cmh2o流量触发 6l min或以上 8 湿化器温度提高吸入气体的温度和湿度设置在28 32 机械通气的护理 机械通气治疗的准备 1 备好呼吸机2 调节好工作参数3 向病人做好解释 机械通气中的病情监测和护理1 临床监测2 仪器及实验室检查结果监测3 气道的护理停机前后的护理 临床监测 呼吸心率 血压意识状态皮肤粘膜及周围循环状况腹部胀气及肠鸣音情况体温 液体出入量痰液 使用呼吸机的监护和护理 一 密切临床关察 包括神志 呼吸 心率 血压 皮肤色泽 肺部体征 二 血气监测 使用呼吸机前及全过程的动态监测 三 观察呼吸机运转情况 四 通气力学监测 包括潮气量 每分钟通气量 气道峰压 平台压 呼气末压 平均压 气道阻力 吸 呼比值 使用呼吸机的监护和护理 五 呼吸道的湿化及分泌物排出 包括雾化吸入 气管滴入 吸痰 翻身 拍背 以保持气道通畅 六 气管插管或气管切开的护理 注意气囊有无漏气 在保证不漏气的前提下 尽可能降低冲气压力 并需每4小时将气囊放气5分钟 七 呼吸机及其管道的定时清洁 消毒 病室通风 消毒 气管切开的护理 气管套管的固定为防止气管套管脱落 用纱带缚于患者颈部作固定 随着新型气管套管固定带的临床应用 认为该带弹性好且柔软 固定比以往更牢固 更安全 舒适 可防病人颈部皮肤损伤 气管切口的护理 气管套管周围的纱布垫要保持清洁干燥 每天更换气管套管垫1 2次 以防切口感染 以往多采用自行剪裁纱布保护切口 随着一次性医疗卫生材料的临床应用 气管套管垫从材料到功能变化较大 标准气管套管垫 尺寸大小合适而且厚薄适宜 适用于不同直径大小 不同规格的气管套 药物气管套管垫 具有一定的抗感染作用 能降低切口感染率 增强气管套管垫保护套管处皮肤的作用 内套管的消毒方法 目前气管套管的材料有金属 塑料 硅胶 聚乙烯等多种 应根据不同的材料选择消毒方法 如目前临床应用的一次性聚乙烯气管套管 因不耐热 故不能高压消毒 通常每6 8 煮沸消毒1次 用戊二醛浸泡5 再用生理盐水冲洗 可比煮沸消毒缩短8 10 理想的消毒方法是采用同型号多内套管高压蒸汽灭菌法 3人工气道管理 吸痰的护理吸痰管的选用根据气管导管的内径大小选用吸痰管 其外径不超过气管导管内径的1 2 若吸痰管过粗 产生的吸引负压过大 可造成肺内负压 而使肺泡陷闭 若过细则吸痰不畅 成人一般以10 12号吸痰管 长度40 50 为宜 以保证气道深部痰液的引流 随着各种型号规格的一次性吸痰管的临床应用 逐渐取代了以往用橡胶导尿管改制的吸痰管 理想的吸痰管是透明 软硬度 长度适中 吸痰的护理 吸痰时间吸痰是一项重要的护理操作 以往常规2 吸痰1次 目前认为吸痰间隔时间应视病情而定 如病人出现咳嗽有痰 痰鸣音 气道压力上升 气道压力报警 血氧饱和度 2 下降 或患者要求吸痰等情况时再行吸痰 当改变体位 雾化治疗 气管导管或套管护理 更换呼吸机管道 调节呼吸机参数时应判断是否需要吸痰 也可根据患者痰液的性质判断吸痰的时机 采用非定时即适时吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症 如粘膜损伤 气管痉挛等 减轻患者的痛苦 吸痰方法 吸痰前向患者说明吸痰的重要性及必要性 以取得配合 吸痰时动作要轻柔 迅速 边旋转边吸引 痰液多时忌长时间吸引 必要时间隔3 以上再吸引 在吸引气管分泌物时 应鼓励病人咳嗽以吸出深部分泌物 每次吸痰时间不超过15 吸引负压以不超过50 为宜 雾化吸入后行吸痰效果较好 推荐雾 拍 吸的吸痰方法 即雾化吸入 翻身拍背 吸痰 吸痰前后应给予高浓度氧气或纯氧吸入1 5 吸痰前评估病人缺氧的耐受性 单人操作吸痰前吸纯氧吸入1 2 双人操作用简易呼吸气囊在氧流量6 8 下鼓肺1 2 可有效预防缺氧 若要气囊放气 应先行吸引口咽部分泌物 放掉气囊内气后 更换吸痰管再吸引气管内分泌物 吸痰要领 吸痰气道要湿化 阻断负压轻轻插 清理口咽放气囊 吸前拍背效果佳 先浅后深分层吸 边吸边转边观察 每次吸痰15秒 连吸三次不再加 无菌操作最重要 莫忘吸前氧加大 协助排痰 1 1机械通气患者每1 2h翻身1次 侧卧90度有困难者 可以从仰卧 左侧卧45度 仰卧 右侧卧45度 交替翻身 用软垫维持体位 同时用手掌面呈杯状叩拍患者两肺 自下而上 自边缘到中央 利用手腕的力量 使痰液松动 容易排出 1 2气管切开咳嗽反射强烈的患者 在翻身叩背后脱开呼吸机 注入2 3ml雾化液 可自行咳出痰液 神志清醒且有咳嗽能力的患者 让病人配合深呼吸 效果更佳 分2 3次即可将痰液排尽 吸痰方法 选择多侧孔可控式透明硅胶吸痰管 内径约0 3 0 5cm 长度30cm以上 单人操作吸痰前吸纯氧1 2min 双人操作用简易呼吸囊在6 8l min氧流量下膨肺1 2min 操作者戴无菌手套 严格无菌操作 吸痰管和吸痰用生理盐水1次1换 吸痰方法 置入吸痰管至最深处 上提1cm再开负压边旋转边吸引边退出 吸痰动作宜轻柔 吸引负压不超过0 01mpa 吸引时间不超过15s 吸痰间隔予以纯氧吸入或呼吸囊膨肺 痰液粘稠者注入2 3ml雾化液再行吸出 欲清除左支气管内的痰液 可将患者头尽量左转 便于吸痰管插入 连续吸痰不超过4次 吸痰 气管插管和气管切开套管采用高容低压气囊套管 每24h放气囊1次 放气囊前先行气管内吸引 再行口咽部吸引 放气囊后换1根吸痰管再吸引气管内分泌物 每次吸痰均要先吸气管内分泌物 再吸口腔及鼻腔分泌物 吸痰 吸痰期间密切观察病情变化 如有心率 血压 血氧饱和度明显改变 均要立即停止吸痰 置入吸痰管过程中要注意观察是否顺利 避免痰痂形成或阻塞 预防吸痰可能的并发症 预防低氧血症 要观察病人的心率 血压及 2情况 当 2 90 时 应及时吸氧 直至心率 血压及 2恢复到吸痰前的水平 对严重缺氧者 应尽可能缩短吸痰时间 可由两人共同完成吸痰操作 断开呼吸机吸痰时 吸痰间歇应给予机械通气 临床使用一次性吸痰三通管 在吸痰或气道湿化时均不需分离呼吸机 保证了吸痰时的供氧 避免气道粘膜损伤 吸痰时注意导管插入是否顺利 遇有阻力时要分析原因 不要强行操作 吸痰管遇到阻力时 后退吸痰管0 5 后开放负压 可预防气管损伤 防止继发下呼吸道感染 注意无菌技术操作及吸痰物品的消毒 预防吸痰可能的并发症 3继发感染 未严格无菌操作 物品消毒不严4支气管痉挛5迷走神经兴奋导致心律失常和低血压 保持适当的气囊压力 减少误吸 经口机械通气患者上呼吸道普遍存在细菌 特别是革兰氏阴性杆菌 其中以大肠杆菌 不动杆菌和绿脓杆菌为多见 其次是革兰氏阳性球菌如金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 肠球菌 少数厌氧菌感染 且经口插管干扰了咽部正常清除机制 如吞咽 咳嗽和唾液的产生 同时细胞表面的纤维连接蛋白降解增加 这种蛋白可阻止革兰阴性菌粘附在咽部粘膜 保持适当的气囊压力 减少误吸 目前临床上多采用一次性低压套囊管 将气囊充气使气道封闭 明显延长气管插管保留时间 减少气囊压迫并发症 然而气囊封闭也不能阻止咽喉部的微少吸入 且时间过久也易发生喉头水肿等并发症 因此 应定期测压 以维持正常的气囊压力 尤其强调的是在行口腔护理的同时调整气囊压力 并经常用测压表检查气囊是否漏气每日至少3次 一般压力波动范围在15 25cmh2o之间 或略高于气道压 减少胃内细菌定植及胃内容物返流 文献报道 胃内定植的细菌是咽喉 气管内细菌移生的主要来源 另外 气管内插管和镇静剂 肌松剂的使用是咽和胃误吸的主要原因 加上胃内容物的返流更加重了误吸 因此学者提出采用注射器管饲初始应至少缓慢让食物自动流入 每次100ml 避免加压鼻饲 最好选用持续鼻饲滴入法 以避免一次大量使胃充盈而返流 间断营养或缓慢输入以减少误吸 如每次喂食前注意观察和测定胃内残余量及气管内吸痰时有无食物残渣混入 减少胃内细菌定植及胃内容物返流 胃内残余量 ml时应予以足够重视 避免食物返流可在管饲时和管饲后1 2 将床头抬高30 45 采取半卧位 防止因体位不当造成食物返流 对于气管插管患者可采用糖原氧化试纸方法检查气道分泌物糖原含量 一般单纯气道分泌物含葡萄糖量 5 04 mol l 可无任何临床症状 若气道分泌物测试葡萄糖量 7 28mmol l 应予以高度重视 对于便秘患者 使用缓泻剂或低压灌肠方法促进排便 慎用减慢胃排空药物和较强的制酸药 实施有效消毒措施 减少交互感染 机械通气患者除了减少自身部位内源性感染因素外 更不可忽视外源性感染对机体的侵入 造成外源性感染的主要因素 频繁更换通气机管道及零部件 侵入性的操作 如留置中心静脉导管 留置导尿管和吸痰等 预防交互感染的措施应提倡 1 每一个患者设一个护理单元 专人专护 2 每一患者配一套专用查体用具 听诊器 血压计 体温表等 实施有效消毒措施 减少交互感染 3 医护人员在接触患者行各项操作前后应坚持严格正确流动水洗手 4 通气机管道每24 更换一次 湿化罐经监测确认每3天更换一次即可 湿化液为无菌蒸馏水 5 吸痰操作必须戴一次性无菌手套 吸痰管避免重复使用 吸痰用具专人专用 吸引液口腔 气道分开使用 每24小时更换一次 吸引器连接管专人专用 实施有效消毒措施 减少交互感染 6 停用通气机后 做好终末消毒 需将通气机所有的管路及附属件逐一卸下 浸泡于0 2 0 5 过氧乙酸溶液中2 然后用清水冲净 晾干 放于薰箱内24 备用 通气机主机部分多为电子元件 不宜用水或其他溶液清洁 需有工程师定期除尘 严禁粗暴操作 以防损坏 通气机外壳可用湿纱布轻轻擦净备用 人工气道湿化的管理 气道湿化的重要性如果吸入气体湿化不足 粘稠的痰液更易积聚于支气管内 严重妨碍通气功能 使氧疗效减低 同时可导致吸入气体在肺内分布不均 通气 血流比例失调 加重缺氧 有效的气道湿化是保证呼吸道通畅 预防肺部感染的一项重要措施 气道湿化的重要性经人工气道吸入气体 温度应达32 34 相对湿度达95 100 绝对湿度至少达36 如温度和湿度低于以上水平 就产生湿度缺 如高于此水平 即可能发生液体过度负荷和病人感觉不适 人工气道湿化的管理 人工鼻的应用目前吸湿性冷凝湿化器 热湿交换器等多种人工鼻 用于人工气道或机械通气病人 它是模拟人体解剖湿化系统的机制 将呼出气中的热和水气收集和利用 以温热和湿化吸入气体 使用时一端与人工气道连接 另一端与呼吸机管路连接 人工鼻对细菌有一定的过滤作用 长期机械通气患者不能单独依靠人工鼻湿化 人工气道湿化的管理 气道内滴注加湿在呼吸机加温湿化 雾化加湿仍达不到满意湿化效果的情况下 常加用气道内直接滴注加湿 可采用间断或连续的方法 间断方法 一般1 2小时 次或吸痰后 在患者吸气时将1 2 湿化液缓慢注入气道内 吕淑华报道用微量泵控制 以每小时5 15 滴入湿化液与常规方法比较 临床湿化效果满意 武淑萍等认为采用输液泵控制持续气道湿化 以6 8 滴速 对减少人工气道并发症有一定作用 及时湿化 方法 1 蒸汽加温湿化 呼吸机上都带此装置 2 直接向气管内间接注入或持续滴注 3 雾化吸入 个别呼吸机带 湿化量 按需湿化 湿化适中 约300 500ml 日 每次吸痰前 后约3 5ml 每20 60分钟一次 微量泵15 25ml h 人工气道湿化的管理 喷雾器加湿将湿化液加入到喉头喷雾器中 对准套管口挤压气囊 将湿化液喷到气管内 达到预防感染的目的 空气湿化保持病房室内的温度22 相对湿度60 也是一种间接的湿化方法 人工气道湿化的管理 湿化液的选用以往临床上常选用生理盐水和蒸馏水 无菌蒸馏水或0 46 盐水更符合生理要求 因为生理盐水进入支气管内水分蒸发快 钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态 引起支气管肺水肿 而0 46 盐水吸入后在气道内浓缩 使之接近生理盐水 对气道无刺激作用 国外最新研究显示 生理盐水不能有效稀释痰液 故对于分泌物多且粘稠 需积极排痰患者 宜用无菌蒸馏水 因蒸馏水稀释痰液作用较强 用于维持呼吸道湿润和排痰功能的 主张用低渗盐水 因其对气道粘膜的刺激性较小 湿化液量成人每天200 250 确切的湿化量必须视室温 空气湿度 通气量大小 体温 病人的出入量多少 痰液的量和性质作适当的调整 痰液粘稠度和吸引是否通畅是衡量湿化的可靠指标 如分泌物稀薄 能顺利通过吸引管 没有结痂或粘液块咳出 说明湿化满意 如果痰液过分稀薄 而且咳嗽频繁 听诊肺部和气管内痰鸣音多 需经常吸痰 提示湿化过渡 应酌情减少 控制呼吸道感染 防止误吸采取正确的卧位 病人保持平卧位是引起误吸的最危险因素 病情许可应给予低半卧位或半卧位 尤其是鼻饲的病人 鼻饲前应将气囊维持充气状态 抬高床头30 45 以避免误吸 口咽部寄殖菌误吸是机械通气病人合并下呼吸道感染最主要的感染源 加强口腔护理注意口腔清洁 口腔护理2 3次 天 根据口腔 值选用口腔清洗液 有报道 应用通气机24 内88 的吸气管路被来自病人咽部的细菌寄殖 并随某些操作进入下呼吸道 成为肺部感染的原因之一 预防感染 吸痰前洗手 用物无菌 严格无菌操作 吸痰管一个部位用一根 用后浸泡消毒 及时倾倒呼吸机管道内的冷凝水 每日更换呼吸机管道 加强口腔护理 胃肠减压 气管切开及时换药 清洗内外套管 定时翻身叩背 促进痰液的引流 控制呼吸道感染 严格无菌技术操作吸痰管一次性使用 冲洗吸痰管用的无菌贮水容器要准备两个 分别供吸气管和口咽部使用 避免交叉感染 用于通气机回路的雾化器不能持久地保留在回路中 在每次雾化后及时卸下 清洁消毒后再使用 以减少通气机相关肺炎的危险 在使用蒸气加温湿化过程中 湿化器贮罐内的无菌蒸馏水 过滤纸要每天更换保持无菌 呼吸机管路连接的小贮水罐所收集的冷凝水应及时清除 防止进入湿化器或呼吸道中 呼吸机上的管道 接头应每隔48 消毒1次 用紫外线进行空气消毒2次 天 保持室内空气新鲜 尽量减少探视 做好呼吸机的清洁消毒工作减少感染机会 使用呼吸机的合并症 一 气道并发症 气管溃疡 坏死 出血等 二 压力损伤 气胸 纵隔气肿 肺间质气肿 皮下气肿等 三 通气过度 每分通气量过大可导致呼吸性碱中毒 使用呼吸机的合并症 四 心输出量下降与低血压 五 支气管 肺感染 六 肺不张 其他尚可引起胃肠充气 肝 肾瘀血等 撤离呼吸机的护理 撤机前的准备病人的一般状况好转 呼吸衰竭原发病和诱因的治疗有效 呼吸功能改善可考虑撤机 撤机的成功与否与撤机的时机 方式方法以及对患者的心理引导等均密切相关 停机前应与患者及家属说明撤机的必要性 可能性 安全性 讲明撤机的具体步骤和过程 消除患者的恐惧心理 树立信心 以保证撤机顺利实施 撤机方法 根据患者的病情选择恰当的撤机技术 及时撤离呼吸机 对于病人的恢复和减少并发症的发生极为重要 撤机时间最好选在早晨8 00 10 00点 此时患者体力 精力较充足 能较好耐受应激 撤机方式有 直接撤机 经 型管自主呼吸 同步间歇指令通气 压力支持通气 与 分钟指令通气 法等 撤机方法 与 的组合方式为临床上最常用的撤机手段 对于长期机械通气患者 采用此方法有较好的效果 该方法集两种模式的优点 既有利于呼吸肌的锻炼 法 又可以防止呼吸肌疲劳 法 其方法是在使用 时 设定触发敏感度和 水平 以后根据监测指标逐步减少频率和降低压力支持水平 直至最后撤机 撤机方法 机械通气时间 2周 可试用直接撤机法进行撤机 逐步增加白天停机时间和次数至白天完全停机 在严密监护下夜间停机直至24 完全停用 何晓明等认为意识清楚病人在撤离呼吸机时宜采用 过渡6 24 进而采用单纯呼吸机给氧的自主呼吸方式进行撤机 呼吸驱动力或肺功能不全者 采用 脱机成功率明显高于其它方法 是较理想的脱机方法 撤机期间的监测 撤机过程中要密切监测患者的意识状态 末梢循环 呼吸 血压 心率 2等情况 如动脉收缩压变化 20 舒张压变化 10 脉搏 110次 分钟 或每分钟增加20次以上 自主呼吸频率 30次 分钟 或每分钟增加10次以上 出现严重心律失常 255 7 35时 应恢复机械通气 呼吸机的撤离撤离呼吸机的条件 1 一般情况好转 神志恢复 呼吸 咳嗽 咳痰能力恢复 肺部感染基本控制 2 呼吸次数 35次 分 自主呼吸潮气量 400ml 撤离呼吸机的条件 3 血气分析 pao2 6 6kpa 50mmhg paco2无明显升高 ph基本正常 4 肺功能 肺活量达15ml kg以上 最大吸气压 1 96kpa 20cmh2o 脱离呼吸机的方法 由cmv simv cpap方式逐渐减少ps脱机fio2减少到30 加强营养 增强呼吸肌活动耐力 机械通气时 机体处于高分解状态 耗能增加20 30 尿氮排出增加 每天吸出痰液中蛋白质约4 0g 因此要积极补充营养 以维持呼吸肌的正常功能 营养供给组成 供热量188 28 230 12kj kg d 过多的营养 尤其是糖的过多摄入 可使co2产生量增加而不利于脱机 故三大营养素供给比例为碳水化合物50 60 蛋白质15 20 1 5 2 5g kg d 脂肪20 30 2g kg d 加强营养 增强呼吸肌活动耐力 营养素的供给采用消化道和静脉相结合的途径 30例病人行机械通气的当天留置胃管 先注入生理盐水200ml 以促进肠蠕动 待病人排气后鼻饲高营养剂 安素 鼻饲量2000 3000ml d 静脉输入10 葡萄糖注射液及0 9 氯化钠注射液 同时输入氨基酸和脂肪乳 输入白蛋白时应控制滴速 15gtt min 不与其它溶液及电解质混合 脂肪乳应在4 5h滴入500ml 两瓶间隔 10h 否则可发生高乳糜微粒血症 脱机时的护理 脱机时间宜选择在病人良好的睡眠后 早晨或上午 脱机时协助病人取坐位或半坐位 以减轻腹腔脏器对膈肌的压迫 改善膈肌运动 脱机时的护理 脱机过程中密切监测病人的r p bp 末梢循环 意识状态 有条件时进行心电 bp sao2监测 每一脱机步骤后检测肺功能及血气的有关指数 对病人脱机反应作出评估 必要时暂停脱机 酌情部分或完全恢复机械通气支持呼吸 脱机时的护理 熟练掌握停止脱机指标 心率增快或降低 20 min 自主呼吸频率增加 10 min 潮气量 250ml 出现胸腹矛盾呼吸或明显呼吸肌参与呼吸的现象 血气检查pao2下降 3 6kpa paco2上升 2 6kpa ph下降 0 1 病人自觉明显气促 表情痛苦 意识模糊 出汗等 若f vt 80需放慢脱机速度或暂停脱机 若f vt 105 需恢复机械通气 病人神志清楚可以咳痰 拔除气管插管条件 拔除气管插管条件 脱离呼吸机后应密切观察40分钟如果神志变坏呼吸频率 35次 分po250应该再上机 各种报警的处置 引言 呼吸机 患者之间相互影响可导致各种情况的报警 1 有的与呼吸机功能失常有关2 有的则与操作误差有关 在患者中的某些问题或呼吸机的调节不恰当 对患者的需要来说更为敏感 因此必须及时解决 常见的报警类型 机械呼吸机的常用报警 无能源 电动的或气动的 2 呼吸暂停 压力报警 低和高回路压力 低和高基线压力 peep cpap 和回复至基线压力故障 高和低呼出潮气量 vt 或每分钟呼出气量 mv 5 低和高呼吸频率 f 6 不恰当的