医院神经内科脑梗死专题讲座PPT.ppt

脑梗死cerebralinfarction 浙江大学附属第一医院神经内科罗本燕 汽车防盗器 定义 又称缺血性卒中 是指因脑部血液供应障碍 缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化 stern massachusettsgeneralhospitalcomprehensiveclinicalpsychiatry 脑的动脉系统 眼动脉ophthalmicartery oa 脉络膜前动脉anteriorchoroidalartery acha 前交通动脉anteriorcommunicatingartery大脑前动脉anteriorcerebralartery aca 大脑中动脉middlecerebralartery mca 大脑半球前3 5血液供应 颈内动脉系统 前循环 internalcarotidarterysystem ica 椎基底动脉系统 后循环 vertebrobasilararterysystem椎动脉vertebralartery va 基底动脉basilarartery ba 大脑后动脉posteriorcerebralartery pca 大脑半球后2 5 丘脑 脑干 小脑 pca ba va 不幸罹患卒中的名人 在我国 每12秒钟就有1位卒中新发患者 每21秒钟就有1人死于卒中 150万 200万 年新发脑卒中病例 年发病率 116 219 10万人 年死亡率 58 42 10万人 我国现存脑血管病患者700余万人约70 为缺血性脑卒中 中国缺血性脑卒中 tia二级预防指南2010 chineseischemicstrokesubclassifications gao1 y j wang2 a d xu3 y s li4andd z wang51departmentofneurology pekingunionmedicalcollegehospital chineseacademyofmedicalsciences pekingunionmedicalcollege beijing china2departmentofneurology beijingtiantanhospital capitalmedicaluniversity beijing china3departmentofneurology thefirstaffiliatedhospitalofjinanuniversity guangzhou china4departmentofneurology renjihospital shanghaijiaotonguniversityschoolofmedicine shanghai china5illinoisneurologicalinstitutestrokenetwork osfhealthcaresystems departmentofneurology universityofillinoiscollegeofmedicineatpeoria peoria il usaaccurateclassificationofstrokehassignificantimpactonpatientcareandconductionofstrokeclinicaltrials thecurrentsystemssuchastoast sss toast koreantoast anda s c ohavelimitations withtheadventofnewimagingtechnology thereisaneedtohaveamoreaccuratestrokesubclassificationsystem chineseischemicstrokesubclassification ciss systemisanewtwostepsystemaimsattheetiologyandthenunderlyingmechanismofastroke thefirststepclassifystrokeintofivecategories largearteryatherosclerosis laa includingatherosclerosisofaorticarchandintra extracraniallargearteries cardiogenicstroke penetratingarterydisease otheretiology andundeterminedetiology thesecondstepistofurtherclassifytheunderlyingmechanismofischemicstrokefromtheintracranialandextracraniallaaintotheparentartery plaqueorthrombosis occludingpenetratingartery artery to arteryembolism hypoperfusion impairedemboliclearance andmultiplemechanisms althoughclinicalvalidationofcissisbeingplanned cissisaninnovativesystemthatoffersmuchmoredetailedinformationonthepathophysiologyofastroke keywords ischemicstroke subclassification etiology mechanism chinese ciss 中国缺血性卒中亚型chineseischemicstrokesubclassification ciss 中国缺血性卒中亚型 ciss 动脉粥样硬化 斑块形成 不稳定斑块 血栓形成堵塞血管 脑梗死 中国缺血性卒中亚型 ciss 颅内外大动脉粥样硬化 低灌注 中国缺血性卒中亚型 ciss 颅内外大动脉粥样硬化 动脉 动脉栓塞 中国缺血性卒中亚型 ciss 心源性 中国缺血性卒中亚型 ciss 穿支动脉疾病 中国缺血性卒中亚型 ciss 夹层 动脉炎 其他病因 烟雾病 19 牛津郡社区卒中研究分型 oxfordshirecommunitystrokeproject ocsp laci腔隙性梗塞 taci完全前循环梗死 paci部分前循环梗死 poci后循环梗塞 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 病因 动脉粥样硬化atherosclerosis高血压hypertension糖尿病diabetesmellitus血脂异常dyslipidemia 发病机制 血管壁病变血液成分血流动力学改变 血管壁病变 高血压性脑细小动脉硬化脑动脉粥样硬化血管先天性发育异常和遗传性疾病各种感染和非感染性动 静脉炎中毒 代谢及全身性疾病 血流动力学因素 血压过高或过低血容量改变心脏病 血液成分异常 血粘度改变血小板数量或功能异常凝血或纤溶系统功能障碍 发病机制 动脉粥样硬化 血管壁斑块形成 斑块破裂 胶原暴露 血小板激活 聚集 血栓形成 发病机制 lentz comprehensivegynecology 6thed 病理 超早期 1 6小时 线粒体肿胀 星形细胞足突水肿急性期 6 24小时 细胞结构的破坏坏死期 24 48小时 局部水肿软化期 3天 3周 病变区液化变软恢复期 3 4周 胶质瘢痕形成 小病灶 中风囊形成 大病灶 病理生理 脑组织对缺血缺氧损害hypoxicischemicbraininjury极敏感阻断血流30s脑代谢发生改变1min神经元功能活动停止 5min 梗死神经元缺血损伤具有选择性 病理生理 缺血性脑损伤的级联反应脑缺血 蛋白合成转运停止 神经元去极化 钙离子内流 兴奋性氨基酸大量释放 加剧钙离子内流 神经元去极化 细胞损害钙离子内流 酶激活 细胞骨架 线粒体细胞膜破坏自由基增多 no合成 神经元损害细胞因子引起局部炎症 微循环障碍细胞凋亡基因激活 细胞程序性死亡 缺血半暗区坏死区融合 marx rosen semergencymedicine 7thed pathobiologyofischaemicstroke anintegratedview trendsneurosci22 391 397 1999 病理生理 急性脑梗死病灶 中心坏死区和周围缺血半暗带ischemicpenumbra存在侧支循环和部分血供有大量可存活神经元如血流恢复 脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键 病理生理 急性脑梗死病灶组成 中心坏死区 缺血半暗带 保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键 分期 通常按病程分为急性期 1 2周 恢复期 2周 6个月 后遗症期 6个月以后 临床表现 中老年多见脑梗死危险因素安静或睡眠中发病tia前驱症状病情多在几小时或几天内达到高峰 部分患者症状可进行性加重或波动大多意识清楚临床表现决定于梗死灶的大小和部位 who对卒中或tia引起的症状和体征的定义 急性起病的肯定的局灶性神经系统症状或体征 一侧或双侧运动损害一侧或双侧感觉损害共济失调失语失用偏盲复视凝视麻痹 伴随的 非特异性症状 头晕眩晕局部头痛双眼视物不清构音障碍认知障碍 包括精神混乱 意识障碍痫性发作 颈内动脉闭塞30 40 可无症状 取决于侧支循环 单眼一过性黑矇偶见永久性失明 视网膜动脉缺血 horner征 颈上交感神经节后纤维受损 伴对侧偏瘫 偏身感觉障碍 同向偏盲等 远端大脑中动脉缺血 优势半球伴失语症aphasia非优势半球可有体象障碍 大脑中动脉闭塞主干闭塞病灶对侧中枢性面舌瘫肢体偏瘫hemiplegia 偏身感觉障碍hemidysesthesia 偏盲hemianopsia 三偏 优势半球梗塞 完全性失语非优势半球梗塞 体象障碍body imagedisturbance 上部分支闭塞 病灶对侧面部 上下肢轻偏瘫 感觉缺失伴broca失语 优势半球 体象障碍 非优势半球 不伴意识障碍 皮质支闭塞 对侧同向性上1 4视野缺损defectofvisualfield对侧皮质感觉 图形觉 实体辨别觉 明显受损病觉缺失 失用 无偏瘫优势半球wernicke失语 非优势半球急性意识模糊状态 下部分支闭塞 纹状体内囊梗死对侧中枢性均等性轻偏瘫对侧偏身感觉障碍对侧同向性偏盲 深穿支闭塞 大脑前动脉闭塞分出前交通动脉前主干闭塞 无症状 对侧代偿 分出前交通动脉后闭塞 下肢瘫尿潴留 尿急 旁中央小叶受损 淡漠 反应迟钝 欣快 缄默等 额极 胼胝体受损 强握 吸吮反射 额叶受损 大脑后动脉闭塞 单侧皮质支闭塞 对侧同向性偏盲上部视野较下部视野受累常见 黄斑区视力不受累 优势半球受累可出现失读 命名性失语 失认双侧皮质支闭塞 完全型皮质盲 视幻觉 失认大脑后动脉起始段的脚间支闭塞 中脑中央和下丘综合征 weber综合症 椎 基底动脉闭塞眩晕 呕吐 四肢瘫共济失调昏迷 高热中脑受累 中等大固定瞳孔脑桥病变 针尖样瞳孔 椎 基底动脉闭塞眩晕 呕吐 四肢瘫共济失调昏迷 高热中脑受累 中等大固定瞳孔脑桥病变 针尖样瞳孔 相关综合征 闭锁综合征locked insyndrome基底动脉的脑桥支闭塞双侧脑桥基底部梗死脑桥腹外侧综合征millard gublersyndrome基底动脉短旋支闭塞同侧面神经 展神经麻痹 对侧偏瘫脑桥腹内侧综合征fovillesyndrome基底动脉旁中央支闭塞同侧周围性面瘫 对侧偏瘫双眼向病变同侧凝视 同向运动不能 基底动脉尖综合征topofthebasilarsyndrome tobs 基底动脉尖分支小脑上动脉及大脑后动脉眼球运动及瞳孔异常动眼神经部分或完全麻痹光反应迟钝 调节反应存在 类阿 罗瞳孔 顶盖前区病损 意识障碍 中脑及丘脑网状激活系统受累 对侧偏盲及皮质盲 枕叶受累 严重记忆障碍 颞叶内侧受累 延髓背外侧综合征wallenbergsyndrome小脑后下动脉或椎动脉供应延髓外侧的分支动脉闭塞 眩晕 恶心 呕吐眼震 前庭神经核损害 吞咽困难 构音障碍 同侧软腭低垂及咽反射消失 疑核及舌咽 迷走神经损害 病灶侧共济失调 绳状体损害 horner综合征 交感神经下行纤维损害 交叉性偏身感觉障碍 三叉神经脊束及脊束核损害 对侧偏身痛 温觉减退或丧失 脊髓丘脑侧束损害 分水岭脑梗死 cerebralwatershedinfarction cwsi 是相邻血管供血区分界处及边缘带 borderzone 缺血发生的脑梗死典型为颈内动脉严重狭窄及闭塞伴血压降低楔形或带状梗死灶症状较轻 恢复较快 其他类型的脑梗死 分水岭脑梗死 脑栓塞cerebralembolism 心源性多见风湿性心脏病 房颤 心肌病非心源性 粥样斑块 脂肪 空气症状数秒或数分钟达峰颈内动脉系统约占80 占脑卒中的15 20 stern massachusettsgeneralhospitalcomprehensiveclinicalpsychiatry 诊断 病史采集 发病的确切时间 发病时的状态 病情变化伴随症状诱因外伤 颈部按摩 快速大幅度降压 体位改变卒中或tia病史 抗血小板 抗凝以及他汀应用情况危险因素ht dm 血脂异常不良生活习惯吸烟 酗酒 工作紧张心脏病史 尤其是房颤或急性冠脉综合征家族史共存疾病其他部位栓塞史 血液化验 全血计数 电解质 血糖 血脂 肌酐 crp esr高凝疾病 抗心磷脂抗体 d 2聚体 同型半胱氨酸出血障碍 inr aptt 纤维蛋白原血管炎 系统性疾病 脑脊液 自身抗体筛查 hiv特异性抗体或pcr 梅毒 疏螺旋体 结核 真菌 血培养遗传性疾病 线粒体病 melas 或cadasil等 基因检测 线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征 melas 伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病cadasil varicoseveinsassociatedwithcadasilresultfromanovelmutationinthenotch3geneneurology2006 67 337 ct 最常用对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感后颅窝的脑干和小脑梗死难检出 ct早期征象 岛带征消失灰白质界线不清脑沟变浅动脉高密度征 ct早期征象 岛带征消失灰白质界线不清脑沟变浅动脉高密度征 ct早期征象 mcahyperdensesign mcadotsign mri 常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感 dwi可早期显示缺血组织的大小 部位 甚至可显示皮质下 脑干和小脑的小梗死灶 早期梗死的诊断敏感性达到88 100 特异性达到95 100 pwi改变的区域较弥散加权改变范围大弥散 灌注不匹配 diffusion perfusionmismatch 区域为半暗带 左侧大脑中动脉皮层支供血区脑梗死 t2 t2 dwi dwi mca皮层支与中央支之间分水岭 原因是动脉狭窄 dwi dwi t2 t2 mra mra 2019 12 20 66 embolicpattern ondwi tcd 判断颅内外血管狭窄或闭塞 血管痉挛 侧枝循环 collateralcirculation 建立程度溶栓治疗监测 对预后判断有参考意义 经颅多普勒超声 tcd 局部血流速度增快 颅内段 140cm s pi增加可能存在血管狭窄血流速度减慢相对意义不大mca aca ica pca ba va侧支循环建立情况微栓子 mes 监测 miller miller sanesthesia 7thed 颈动脉超声 鉴别有无斑块及斑块性质确定斑块表面的溃疡确定颈动脉狭窄程度了解狭窄引起的血流动力学改变 血管影像 磁共振血管成像 mra ct血管成像 cta 等是无创的检查 对判断受累血管 治疗效果有一定的帮助 头颅mra血管成像 速度快 无创伤全方位成像有夸大效应 头颅mra显示血管狭窄 2019 12 20 74 cta dsadigitalsubtractionangiography 在开展血管内介入治疗 动脉内溶栓 判断治疗效果等方面dsa很有帮助 但仍有一定的风险 2019 12 20 76 dsa mca狭窄 ica狭窄 其他 正电子发射断层扫描 pet 氙加强ct单光子发射计算机断层扫描 spect 多用于研究 鉴别诊断 脑出血 ct可发现出血灶 脑梗死与脑出血的鉴别要点 颅内占位病变颅内肿瘤 硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病ct或mri检查有助于确诊 治疗 治疗 根据病因 发病机制 临床类型 发病时间等确定针对性强的治疗方案实施以分型 分期为核心的个体化治疗 急诊处理 气道和通气 插管指征 po2 60mmhg或pco2 50mmhg或明显的呼吸困难 生命体征 频繁检查生命体征 脉搏 呼吸 血压 体温 以发现异常和变化 心脏监测当血糖为200mg dl或更高时 需立即应用胰岛素 急诊处理 缺血或出血性卒中发生后血压升高 一般不需要紧急治疗 除非有其它内科疾患 心肌梗死 心力衰竭 主动脉夹层 缺血性卒中需立即治疗的适应症是收缩压 200mmhg 舒张压 110mmhg需溶栓治疗者 应将血压严格控制在收缩压 180mmhg 舒张压 100mmhg 如果收缩压低于90mmhg 应给予升压药 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 急诊处理 维持液体及电解质的平衡 以防血液浓缩 红细胞比容升高及血液动力学特性改变液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水 尿量加500ml 发热病人每增加1度 增加300ml液量 在颅内压升高时 建议维持体液轻度负平衡 约300 500ml 天 通过血气分析纠正酸碱平衡的失调 溶栓治疗thrombolytictherapy 梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础有效抢救半暗带组织的时间窗为4 5h内 rtpa 或6h内 尿激酶 临床多用静脉溶栓动脉溶栓有优点 但临床应用受限 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 溶栓治疗 禁忌证既往史有颅内出血 包括可疑sah 近3个月有脑梗死或心肌梗死史 但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外 近3个月有头颅外伤史 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近2周内进行过大的外科手术 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺严重心 肾 肝功能不全或严重糖尿病者 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 溶栓治疗 禁忌证体检发现有活动性出血或外伤 如骨折 的证据已口服抗凝药 且inr 1 5 48小时内接受过肝素治疗 aptt超出正常范围 血小板计数180mmhg 或舒张压 100mmhg妊娠不合作 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 溶栓治疗 适应证年龄18 75岁发病在6h以内脑功能损害的体征持续存在超过1小时 且比较严重 nihss7 22分 脑ct已排除颅内出血 且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变患者或家属签署知情同意书 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 rtpa作用机制 选择性与纤维蛋白结合纤溶酶原纤溶酶可特异性性作用于血栓部位ninds试验3h内rtpa静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组 病死率相似 症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组ecass 试验在发病后3 4 5h静脉使用rtpa仍然有效cochrane系统评价6