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pneumothorax气胸卫生队王欣峰 定义胸膜腔是由胸膜壁层和脏层所构成不含空气的潜在性腔隙 任何原因使胸膜破损 空气进入胸膜腔 造成积气状态时称为气胸 气胸的x线表现 临床分类自发性气胸 spontaneouspneumothorax 外伤性气胸 traumaticpneumothorax 医源性气胸 iatrogenicpneumothorx 病因和发病机理 外伤气胸 常见各种胸部外伤 包括锐器刺伤 枪弹穿透伤及肋骨骨折端错位刺伤肺 以及诊断治疗性医疗操作过程中的肺损伤 如针灸刺破肺活检 人工气胸等 自发性气胸 因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂 或者靠近肺表面的肺大疱 细小气肿泡自行破裂 肺和支气管内空气逸入胸膜腔 根据病因又分为原发性和继发性 原发性自发性气胸特点 1 20 40岁青壮年男性2 体形瘦高3 常规x线检查肺部无显著病变4 可见胸膜下大疱 继发性自发性气胸多有肺部基础病变 copd 肺结核 肺癌等血气胸 胸膜粘连带撕裂 其中血管破裂形成 其它情况 航空 潜水作业而无适当防护措施时 从高压环境突然进入低压环境 以及持续正压人工呼吸加压过高等 均可发生气胸 抬举重物等用力动作 咳嗽 喷嚏 屏气或高喊大笑等常为气胸的诱因 发病机理 肺大疱破裂胸膜下气肿泡可为先天性 也可为后天性 前者系先天性弹力纤维发育不良肺泡壁弹性减退 扩张后形成肺大泡 多见于瘦长型男性 肺部x线检查无明显疾病 后者较常见于阻塞性肺气肿或炎症后纤维病灶的基础上 细支气管半阻塞扭曲 产生活瓣机制而形成气肿泡 胀大的气肿泡因营养循环障碍而退行变性 以致在咳嗽或肺内压增高时破裂 病灶破溃 自发性气胸以继发于慢性阻塞性肺病和肺结核最为常见 其次是特发性气胸 脏层胸膜破裂或胸膜粘连带撕裂 其中血管破裂 可以形成自发性血气胸 临床类型 按病理生理变化分为 闭合性 单纯性 气胸 破口小 胸膜腔内压可为正压亦可为负压 抽气后压力下降不复升 交通性 开放性 气胸 破口大或有粘连 胸膜腔内压在0cmh2o上下波动 抽气后呈负压 观察数分钟 压力又复升至抽气前水平 张力性 高压性 气胸 胸膜破口形成活瓣性阻塞 吸气时开启 空气漏入胸膜腔 呼气时关闭 胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道而排出体外 闭合性 单纯性 气胸 交通性 开放性 气胸 张力性气胸 破口呈单向活瓣或活塞状 胸膜腔内压常超过10cmh2o 甚至高达20cmh2o 抽气后胸膜腔内压可下降 但会迅速复升 影响循环系统 威胁患者生命 张力性 高压性 气胸 根据临床表现把自发性气胸分为稳定型和不稳定型 符合下列表现为稳定型 否则为不稳定型 呼吸频率 24次 分 心率60 120次 分 血压正常 呼吸室内空气sao2 90 两次呼吸间说话成句 临床表现 症状患者常有持重物 屏气 剧烈运动等诱发因素 但也有在睡眠中发生气胸者 病人突感一侧胸痛 气急 憋气 可有咳嗽 但痰少 小量闭合性气胸先有气急 但数小时后逐渐平稳 x线也不一定能显示肺压缩 若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患 病人常不能平卧 如果侧卧 则被迫使气胸患侧在上 以减轻气急 病人呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关 当有胸膜粘连和肺功能减损时 即使小量局限性气胸也可能明显胸痛和气急 张力性气胸由于胸腔内压骤然升高 肺被压缩 纵隔移位 出现严重呼吸循环障碍 病人表情紧张 胸闷 甚至有心律失常 常挣扎坐起 烦躁不安 有紫绀 冷汗 脉快 虚脱 甚至有呼吸衰竭 意识不清 体征 少量胸腔积气者 常无明显体征 积气量多时 患者胸廓饱满 肋间隙变宽 呼吸度减弱 语音震颤及语音共振减弱或消失 气管 心脏移向健侧 叩诊患侧呈鼓音 右侧气胸时可致肝浊音界下移 听诊患侧呼吸音减弱或消失 有液气胸时 则可闻及胸内振水声 血气胸如果失血过多 血压下降 甚至发生失血性休克 在原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时 气急 胸闷等症状有时不易觉察 要与原先症状仔细比较 并作胸部x线检查 体格显示气管多移向健侧 胸部有积气体征 实验室检查 chestx ray 气胸线 积气带 液气胸可见液平面合并纵隔气肿时在纵隔旁和心缘旁可见透光带 ct 胸膜腔内出现极低密度的气体影 伴有肺组织不同程度的萎缩改变 气胸容量大小的判定 气胸容量的大小可依据x线胸片判断 由于气胸容量近似肺直径立方与单侧胸腔直径立方的比率 单侧胸腔直径 一肺直径 单侧胸腔直径 侧胸壁至肺边缘的距离为1cm时 约占单侧胸腔容量的25 左右 2cm时约50 故从侧胸壁与肺边缘的距离 2cm为大量气胸 2cm为小量气胸 如从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸大小 距离 3cm为大量气胸 3cm为小量气胸 症状 突发性一侧胸痛 伴有呼吸困难体征 气胸体征左侧气胸并发纵隔气肿者 有时心前区可听到与心跳一致的吡啪音 hamman征 x线 气胸征诊断性穿刺 诊断 鉴别诊断 支气管哮喘与阻塞性肺气肿有气急和呼吸困难 体征亦与自发性气胸相似 但肺气肿呼吸困难是长期缓慢加重的 支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史 当哮喘和肺气肿病人呼吸困难突然加重且有胸痛 应考虑并发气胸的可能 x线检查可以作出鉴别 急性心肌梗死 病人亦有急起胸痛 胸闷 甚至呼吸困难 休克等临床表现 但常有高血压 动脉粥样硬化 冠心病史 体征 心电图和x线胸透有助于诊断 肺血栓栓塞 有胸痛 呼吸困难和紫绀等酷似自发性气胸的临床表现 但病人往往有咯血和低热 并常有下肢或盆腔栓塞性静脉炎 骨折 严重心脏病 心房纤颤等病史 或发生在长期卧床的老年患者 体检和x线检查有助于鉴别 肺大疱 位于肺周边部位的肺大疱有时在x线下被误为气胸 其他如消化性溃疡穿孔 膈疝 胸膜炎和肺癌等 有时因急起的胸痛 上腹痛和气急等 亦应注意与自发性气胸鉴别 治疗 治疗目的 促进患侧肺复张 消除病因及减少复发 治疗方法 保守治疗排气疗法化学性胸膜固定术手术治疗 保守治疗 用于首次发生的症状较轻的闭合性气胸卧床休息镇静 镇痛 止咳 有感染时给予抗生素治疗高浓度吸氧 气胸每天吸收 1 25 1 8 积极治疗基础疾病 排气疗法 胸腔穿刺抽气胸腔闭式引流 胸腔穿刺部位 一般多取锁骨中线外侧第2肋间 或腋前线第4 5肋间抽气量 每日或隔日抽气一次 每次抽气不超过1l 直至肺大部分复张紧急排气法 将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔 使高度正压胸内积气得以由此自行排出 缓解症状 还可用大注射器接连三路开关抽气 或者经胸壁插针 尾端用胶管连接水封瓶引流 使高压气体得以单向排出 亦可用一粗注射针 在其尾部扎上橡皮指套 指套末端剪一小裂缝 插入气胸腔作临时简易排气 用于交通性气胸或张力性气胸部位 锁骨中线外侧第二肋间或腋前线第4 5肋间方法及装置 负压吸引装置 负压吸引装置 适用于不宜手术或拒绝手术的下列患者 1 持续性或复发性气胸 2 双侧气胸 3 合并肺大疱 4 肺功能不全 不能耐受手术者 常用硬化剂有多西环素 滑石粉等 用生理盐水60 100ml稀释后经胸腔导管注入 夹管1 2小时后引流 或经胸腔镜直视下喷洒粉剂 胸腔注入硬化剂前 尽可能使肺完全复张 为避免药物引起的局部剧痛 先注入适量利多卡因 让患者转动体位 充分麻醉胸膜 15 20分钟后注入硬化剂 若一次无效 可重复注药 观察1 3天 经x线透视或摄片证实气胸已吸收 可拔除引流管 主要不良反应为胸痛 发热 滑石粉可引起急性呼吸窘迫综合征 应用时应予以注意 胸腔镜 若是破口较大 或者因胸膜粘连牵扯而持续开启 病人症状明显 单纯排气措施不能奏效者 可经胸腔镜窥察 行粘连烙断术 促使破口关闭 开胸手术 若无禁忌 亦可考虑开胸修补破口 手术时用纱布擦拭壁层胸膜 可以促进术后胸膜粘连 若肺内原有明显病变 可考虑将受累肺脏作叶或肺段切除 术后康复应该注意哪些事项 1 应在舒适安静的环境下卧床休息 2 避免用力和屏气动作 3 戒烟 4 气胸出院后3到6个月不要做牵拉动作 扩胸运动 以防诱发气胸 5 预防上呼吸道感染 避免剧烈咳嗽 6 增加营养 强健体质 发生自发性气胸急救方法 立即让病人取半坐或半卧位 不要过多移动 有条件的吸氧 周围人员保持镇静 立即进行胸腔排气 这是