降低留置胃管病人非计划性拔管率.ppt

降低留置胃管病人非计划性拔管率 报告单位 全州县人民医院普外科报告时间 2015年9月 科室简介 圈名 护卫圈圈长 邹艳梅圈员 马月伍小芳谢娟蒋美金邓蕊文丽婷辅导员 伍秀珠成立时间 2015年1月 圈的组成 圈名的征集 全州县人民医院泌尿外科 圈徽征集 我们的圈员 圈员简介 护卫圈 就是护胃的谐音 做到管住嘴护好胃 我们是您的护卫队 圈名的意义 圈 代表我们是一支为科室发展而团结一致 永不停歇 生机勃勃的护理团队 心 代表我们用爱心 诚心 细心 耐心为病人提供优质的护理服务 胃 代表我们的胃肠外科 手 代表我们拥有精湛技术的双手 托起病人的生命与希望 圈徽寓意 0 品管圈基本步骤 1 主题选定 2 拟定活动计划书 3 现状把握 4 目标设定 5 解析 6 对策拟定 8 效果确认 9 标准化 10 检讨与改进 7 对策实施与检讨 计划Plan 实施Do 确认Check 处置Action 无效果 有效果 选定主题 评分标准1 上级政策 没听说过1分 偶尔告知3分 常常提醒5分2 可行性 不可行1分 可行3分 高度可行5分 3 迫切性 半年后再说吧1分 明天再说3分 分秒必争5分 4 圈能力 需多数单位配合1分 需一个单位配合3分 能自行解决5分 主题选定 留置胃管患者非计性拔管的原因分析与对策郭彩霞 上海中医药大学附属曙光医院十一上海200021 护理 摘要 留置胃管患者非计划性拔管一直是困扰临床各科室的护理安全问题之一 针对不同原因 尽早采取有效护理防范措施 能有效避免或减少非计划性拔管的发生 本文从胃管非计划性拔管的危险因素和护理对策等方面综述相关护理研究进展 非计划性拔管 UnplannedExtubation UEX 是指插管意外脱落或未经医护人员同意 患者将插管拔除 也包括医护人员操作不当所致拔管 l 研究表明意外脱管的发生率由高至低分别为胃管 气管插管 静脉插管 导尿管 引流管 2 胃管是临床各科最为常见的导管之一 在患者胃肠减压以及鼻饲营养等的过程中都起着至关重要的作用 胃管非计划性拔管不仅增加了患者的痛苦和再次插管的风险 延误病情 增加患者的医疗费用 甚至导致死亡 因此 对留置胃管非计划性拔管的发生原因及对策的研究有着重要意义 胃管非计划性拔管的原因1 1患者方面1 1 1舒适改变留置胃管是一种侵入性操作 胃管对咽喉部的刺激很容易出现恶心 咽喉肿痛 痰多等不适 而且禁食水致咽喉部干燥 分泌物容易黏稠难于咳出 长时间留置胃管更易出现上述情况13 有关资料统计98 的留置胃管患者感觉鼻咽部不适 恶心 自拔管发生率一般为16 t41 胃管留置患者长期禁食 胃管刺激胃黏膜 术中牵拉脏器均可以造成患者胃部不适 如烧灼感 恶心 呃逆等 胃管刺激局部黏膜致出血 溃疡等并发症 也是患者拒绝放置及自行拔管的原因之一嘲 还有部分患者因反复咳嗽 恶心 呕吐 将胃管咳出或呕出16 1 1 2年龄因素赵清丽等17 研究表明非计划性拔除胃管的意外事件中 老年人的发生率为58 因为老年人情绪不稳定 固执和适应性差等 置管不适无法忍受时就可能自行拔管 而且老年患者在睡与醒交替期容易出现恍惚状态 增强对异物刺激的敏感性 产生一过性认识混乱并发生不稳定行为碑 1 1 3认知不清通常当班护士是在术前O 扣1 0h向患者宣教留置胃管的相关知识 这时患者精神紧张 精力多不集中 从而影响了宣教效果 致使患者对留置胃管的目的及重要性不了解 从而造成自行拔管嗍 还有的患者因拒绝治疗而拔出胃管嘲 1 1 4意识状况Moons等19 的研究显示 格拉斯哥昏迷量表 GlasgowComaScale GCS 昏迷指数越高 患者自我拔管的风险就越高 GCS指数在8分以上的患者为UEX的高危人群 刘碉妨等 川研究的4例胃管滑脱中有2例脑出血昏迷患者烦躁 将胃管拔出 钱淑清叫指出非计划性拔管发生率夜间高于白天 由于夜间迷走神经兴奋 心率降低 呼吸频率减慢 肺泡通气不足 血氧饱和度比清醒时低 容易出现头痛 烦躁 幻觉等精神症状 绝大多数患者是在夜间睡眠状态时 无意识地拔除胃管 醒后对拔管行为不知 1 2医护方面1 2 1宣教不到位医护人员没有耐心 细致地向患者及家属解释留置胃管的目的 重要性 没能教会患者保护胃管及应对胃管留置期间不适的方法 61 个别护理人员在与患者交流过程中过多的使用医学术语 存在沟通障碍 造成患者对置管的重要性不清楚而导致非计划性拔管 1 2 2缺乏适当的肢体约束万建红等is 研究的脱管病例中 有2例在术后麻醉清醒初期返回病房 未给予适当的肢体约束 患者烦躁不适将胃管强行拔管 少数患者由于护理人员约束四肢时操作不正确 患者烦躁挣脱约束带 也是导致拔管的重要原因之一 国外有研究表明 对身体的约束还可能增加非计划性拔管事件的发生 这是由于约束可能造成患者身心疲惫 产生愤怒情绪 从而行为失去理智 躁动不安而拔管n 在发生非计划性拔管的调查人群中 约束者占47 67 14 护理人员正确使用约束显得尤为重要 3小结对于手术患者 胃管非计划性拔管可能因再次盲目置入导致吻合口破裂出血 吻合口瘘等 对于胃管鼻饲或者胃管中残留有液体的患者 由于没有专业人员的指导 胃管内的液体往往会误吸人气管 导致窒息或者肺部感染 从而加重病情 相应的住院费用也会增加 在患者法律观念和维权意识日益增强的今天 非计划性拔管患者若处置不当还可能引发医疗纠纷 充分认识胃管非计划性拔管的危险因素 及时采取积极有效的护理防范措施 制定科学的风险应急预案是保证患者置管安全 降低非计划性拔管发生率的有效手段 在当前全面施行优质护理服务的新形势下 这也必将成为评价护理工作质量的重要指标 界定标准 非计划性拔管 UnplannedExtubation UEX 是指插管意外脱落或未经医护人员同意 患者将插管拔除 也包括医护人员操作不当所致拔管 入选标准 1 未经医护人员同意患者自行拔除胃管2 胃管意外脱出3 医护人员操作不当致胃管拔除非入选标准 1 其他管道的非计划性脱落2 经医护人员同意后胃管的拔除 选题理由 UEX的发生率排位顺序胃管排在首位 表示实施线 表示计划线 圈活动计划表 现状把握流程图 2014年9月 12月我科留置胃管共148人次 其中非计划性拔管9人 非计划性拔管率为 国外研究显示 UEX的发生率大概在10 从2 8 20 6 不等 非计划性拔管率 非计划性拔管例数 留置胃管置管例次 100 100 148 9 6 08 现状调查1 留置胃管2014年非计划性拔管事件回顾性分析 现状调查2 现状调查3 留置胃管患者的问卷调查 留置胃管患者负性体验排名前三位是恶心呕吐咽喉干燥疼痛不适带管期间有过自行拔管念头的比率达67 留置胃管护理质量查检分析 现状调查4 临床不规范的现象 不规范固定 不规范约束 现状调查5 目标设定 目标值 现况值 现况值 改善重点 圈能力 6 08 6 08 76 0 92 0 1 83 2015年6月30日留置胃管非计划拔管发生率目标值设定 留置胃管非计划拔管发生率降低至1 83 目标图 4 25 原因分析 原因分析 拔管指征不严谨 非计划拔管 因果关联分析图分析结果 原因一 带管患者不舒适 对策实施 原因二 风险评估不到位 对策实施 原因三 固定欠规范 对策实施 原因四 宣教不到位 对策实施 应用 关怀护理学 十大关怀要素的理论 鼓励患者消极情绪的表达 对策实施 全州县人民医院普外科意外管风险评估表 筛选高危拔管人群 对策实施 留置胃管护理指引 身体状况 评估患者有无高血压 心脏病等慢性病史专项评估 评估患者有胃管置入经历 无鼻腔疾病史 鼻腔有无红肿 鼻中隔偏曲 有无假牙 预期胃管留置时间 根据病人的身高及体型选择合适的胃管材质及型号 心理评估 评估患者置管前的负性情绪 有无恐惧 紧张 焦虑等负性情绪 置管的评估 置管的宣教 置管目的 包含胃肠营养 胃肠减压 置管配合 神志清醒的患者在胃管置入过程中须配合护士做吞咽动作 有恶心呕吐时 可通过深呼吸减轻不适症状注意事项 胃管置留时间 若有口干舌燥 异物感 恶心呕吐伴吞咽疼痛等不适 请及时告知医护人员 不得自行拔出胃管 置管中技巧 置管后护理 小儿 当胃管到达咽部时由助手喂牛奶或糖水 在患儿吞咽时快速插入胃管 成人 采用先慢后快置入法插管 既胃管插入到10 15cm时教患者做吞咽动作则快速插入胃管 当患者出现呼吸困难 等不适应立即拔出胃管 教患者深呼吸 当患者出现恶心呕吐时可暂停插入 缓解后再行插管 昏迷患者 胃管插入15cm时 托起患者头部 使下颚靠近胸骨柄 加大咽部与食道的弧度 便于胃管插入 导管固定 鼻部采用 人字型 或 工字型 固定 脸颊都采用高举平台法固定 巡视观察 每2 4小时应用注射器抽吸胃液 判断导管通畅情况 并检查口鼻腔有无红肿 炎症 溃疡 并评估患者的负性体验 对负性体验明显者须有针对性的给予处理 置管护理 对留置胃管患者落实更换鼻部及面颊的胶布Qd口腔护理Bid口鼻腔雾化吸入Tid 对策实施 留置胃管宣教指引 对策实施 胃管型号选择指引 对策实施 留置胃管操作流程 对策实施 约束护理指引 约束前评估 约束前直教 约束技巧 约束后护理 身体状况 评估患者病情 意识状态 肢体活动度 评估患者需要使用约束的时间 约束部位 手部约束 肩部约束 膝部约束等 约束带的种类 约束部位的皮肤有无破损 红肿 管道 心理评估 评估患者有无负性情绪 有无恐惧 紧张 焦虑 约束目的 防止神志障碍病人的兴奋 冲动行为或严重消极等导致个人或他人的伤害 保证不合作病人的治疗和护理操作能顺利进行 注意事项 能不使用约束的尽量不使用 使用前告知病人或家属约束的目的和必要性 取得理解和配合后才能使用 约束期间不能自行解开约束带 有需要时及时告知医务人员协助处理 家属要配合护士做好约束管理工作 1 约束带固定 约束带固定于床上的结头要隐蔽 以病人看不到 摸不到为宜 翻身时解开约束带后要抓住病人的手 翻身后要记得约束 2 巡视观察 每15 30分钟巡视病房 观察约束部位皮肤有无损伤 皮肤颜色 温度 约束肢体末梢循环 但又能限制活动为原则 每1 2小时松解一次 约15 20分钟 3 约束护理 约束期间保持肢体功能位 随时关心病人 及时满足需要 做好基础护理 做好记录及交接班 随时评估病情及肢体行动情况 及时解除约束 操作要点 不要将病人的2个手约束在同侧 以免自行解开约束带 不要将刺激物和管道放置在病人视线范围内 增加病人拔管的欲望 约束带在床栏上绕一圈后再打结 打结时要将 结 放在离病人的手较远的地方 以防病人用一只手解开约束带 约束手部时使用硬底的约束手套 对策实施 对策实施 科内胃管固定理论培训 科内胃管固定技巧培训 对策实施 三层设计 中间为光滑硬皮材料 有效避免患者抓握管道 侧面拉链设计 便于观察末梢血循及血氧监测 中间加厚设计防止压疮发生 对策实施 约束手套的制作与改良 对策实施 效果确认 无形效果 通过这次活动后我科2015年7 8月共留置胃管56人次 非计划性拔管1人 非计划性拔管率 非计划性拔管例次 留置胃管置管例次 10