高风险诊疗技术操作资格授权管理制度.doc

.高风险诊疗技术操作资格授权管理制度为规范高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。根据卫计委医疗技术临床应用管理办法，结合医院实际，制定本制度1、人员管理范围。包括所有通过高风险诊疗技术操作资格授权的卫生技术人员。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事此类诊疗操作2、技术管理范围。我院获得批准实施的二类临床应用医疗技术项目及我院医疗技术临床应用管理委员会讨论通过的需由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目。医院对高风险诊疗技术目录实行动态管理，临床科室开展新技术新项目应明确其技术风险性，属于高风险诊疗技术的，医院应将其列入高风险诊疗技术目录，操作者应同时申请高风险诊疗技术操作资格授权。3、人员资质准入管理。开展高风险诊疗技术项目的医师资质准入，参照我院手术分级管理制度及手术医师能力评价与再授权制度与程序及相关技术管理规范进行授权，涉及高风险诊疗项目的科室及人员必须严格遵照执行，各医疗、医技科室应当依据本科室实际，确定本科室高风险医疗技术目录（含手术），并对高风险技术项目严加控制，制定每项具体诊治操作项目操作常规和风险应急处置预案，应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准。定期评估高风险技术项目的实施效果并加以改进。4、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。5、资格授权程序5.1个人提出申请，填写高风险诊疗技术操作资格申请表，交科室质量与安全管理小组讨论。5.2各临床科室科室质量与安全管理小组结合操作者的理论水平和实际操作技能，进行讨论审核通过后，向医务科、护理部推荐高风险诊疗技术操作资格人员。5.3医务科、护理部对临床医护人员提交的资格授权申请组织专家进行审查，按照需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，考核操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。5.4 医务科、护理部将拟授权人员名单提交医院医疗技术临床应用管理委员会讨论确定，通过后授予相应权限。5.5 医务科、护理部进行公示，备案。6、高风险诊疗技术操作授权、能力评价与再授权程序与机制6.1高风险诊疗技术操作授权、能力评价与再授权参照手术分级管理制度及手术医师能力评价与再授权制度与程序执行。6.2 各科室确定高风险诊疗技术操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。6.3 申请者必须是高年资医务人员，最少为高年资主治医师以上人员，有丰富的临床实践经验和应急处理能力。6.4 申请者必须有参与高风险技术项目实际操作的经历，并在上级医师的指导下完成一定数量的操作例次（具体由各科室依据业内标准确定），或前往上级医院或国 外接受专项培训并获取相应证明。6.5 科室质量与安全管理小组重点对申请者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定，并给出客观的评价结果，决定是否予以授权。6. 6 所有资格评价资料都应当是可信的、详细的，并能随时可查。7、医院对高风险诊疗技术操作的资格授权实行动态管理，每二年度复评一次，当出现下列情况时，取消或降低其进行操作的权限：7. 1达不到操作授权所必需资格认定的新标准者。7. 2 对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。7. 3 在操作过程中明显或屡次违反操作规程。7. 4 违反