胶质瘤复发与放射性坏死鉴别.ppt

胶质瘤术后肿瘤复发与放射性坏死的影像学鉴别 蒋海辉 术前 术后第2日 例1 马某某 病理 胶质母细胞瘤 核磁检查 术后9月 例1 马某某 病理 胶质母细胞瘤 术后第2日 核磁检查 术前 术后第2日 核磁检查 例2 韩某某 病理 胶质母细胞瘤 术后10月 例2 韩某某 病理 胶质母细胞瘤 术后第2日 核磁检查 术前 术后第3日 例3 王某某 病理 少枝 星形 II III级 核磁检查 术后22月 术后第3日 例3 王某某 病理 少枝 星形 II III级 核磁检查 各位老师 根据以上影像和您的临床经验 您能得出什么结论 1 肿瘤复发 2 放射性坏死 3 如何处理 近年来 多种新型成像技术相继涌现 如MRS 磁共振波谱 DWI 弥散加权成像 PWI 磁共振灌注成像 PET 正电子发射计算机断层显像 等 为区分假性进展 放射性坏死 肿瘤复发提供了多种途径 但每种检测方法均有其局限性 并没有建立鉴别诊断的金标准 1 MRS MRS是利用MR中的化学位移来测定分子组成及空间构形的检查技术 1 NAA N 乙酰天门冬氨酸 正常脑组织的第一大峰 是神经元密度和生存的标志 降低的程度反映了其受损的大小 2 Cr 肌酸 正常脑组织第二大峰 低代谢下增加 高代谢下减少 Cr可以作为细胞完整性的标志3 Cho 胆碱 反映细胞膜的更新 恶性程度高的肿瘤 Cho Cr比值增高 4 Lac 乳酸 反映无氧代谢 5 lip 脂质 提示坏死存在 MRS 肿瘤复发表现为Cho波升高 NAA波 Cr波降低 Lac波和Lip波出现 Cho Cr Cho NAA升高 放射性坏死和假性进展中 NAA显著降低 Cr波也降低 Cho Cr降低 MRS MRS 例1 马某某 术后18月增强 例1 马某某 术后18月MRS 患侧 Cho NAA 0 799Cho Cr 1 58 对侧 Cho NAA 0 822Cho Cr 1 39 放射性坏死 例2 韩某某 术后14月MRI 例2 韩某某 术后14月MRS 患侧 Cho NAA 2 53Cho Cr 2 58 对侧 Cho NAA 0 611Cho Cr 0 957 肿瘤复发 例3 王某某 术后22月MRI 患侧 Cho NAA 1 91Cho Cr 1 37 对侧 Cho NAA 0 50Cho Cr 0 699 例3 王某某 术后19月MRS 肿瘤复发 例4 张某某 患侧 Cho NAA 0 828Cho Cr 1 53对侧 Cho NAA 0 604Cho Cr 0 854 不典型波普 其中Cho NAA Cho NAA Cho Cr为诊断胶质瘤复发最重要的指标 优点 无创 通过图像就能知道脑组织代谢变化 缺点 对于肿瘤残留伴有坏死MRS鉴别较困难 对于MRS不典型的病例 应前后对比MRS变化 观察Cho Cho NAA Cho Cr动态变化 Cho NAA 1 17 Cho Cr 1 11 敏感性 89 特异性 83 MRS 正常人脑灰质Cho Cr 1 00 0 10 枕叶白质1 30 0 15 正常人脑灰质NAA Cr 2 50 0 14 枕叶白质3 00 0 21 2 DWI 表观弥散系数 ADC 描述水分子的活动度 水分子弥散受限的的部分 ADC值低 放射性坏死 假性进展水分子运动弥散 在DWI上呈现低信号 边缘高信号或者没有高信号 ADC值高 而肿瘤由于水分子在细胞内活动受限制 DWI高信号 ADC值低 ADC 1 49 10 3mm2 s 敏感性73 7 特异性70 正常脑灰质ADC 0 76 0 13 10 3mm2 s正常脑白质ADC 0 77 0 18 10 3mm2 s DWI DWI 例1 马某某 术后18月增强 例1 马某某 术后18月DWI 放射性坏死 例2 韩某某 术后10月DWI 例2 韩某某 术后10月MRI 肿瘤复发 例3 王某某 术后22月MRI 例3 王某某 术后22月DWI 放射性坏死 复发 DWI 3 PWI PWI是反应组织微循环的分布及血流灌注情况 评价局部组织活力和功能的检查技术 胶质瘤血供丰富 血流量相对较高 通过PWI可以估测脑血流量 CBV 胶质瘤复发CBV升高 局部组织血流灌注丰富 组织活力高 PWI Sugahara等研究发现 rCBV2 6ml 100g代表肿瘤复发 当rCBV在0 6 2 6ml 100g之间时 很难确定是肿瘤进展还是治疗后影像学改变 需要其他影像学来证实 Kong等认为rCBV超过1 47ml 100g肿瘤进展可能性大 特异性为81 5 敏感性77 8 PWI PWI PWI 例1 马某某 术后18月rCBV 例1 马某某 术后18月MRI 放射性坏死 PWI 例2 韩某某 术后10月rCBV 例2 韩某某 术后10月MRI 放射性坏死 PWI 例3 王某某 术后22月rCBV 例3 王某某 术后22月MRI 放射性坏死 缺点 某些生长极其迅速的肿瘤由于生长速度超过了血液供应而出现坏死也表现出低灌注 而且由于血脑屏障破坏 造影剂渗漏 炎症反应 脑血流本身的不均性等会影响PWI结果 抗血管生成药物如贝伐单抗等的应用会对病灶血管灌注产生影响 影响PWI的准确性 PWI 4 PET PET可提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息 可一目了然的了解全身整体状况 达到早期发现病灶和诊断疾病的目的 肿瘤复发伴随着代谢的异常增高 PET影像上表现为放射性示踪剂的增强信号 而放射性坏死代谢减低 PET上表现亦为低信号 FDG PET 11C蛋氨酸目前应用广泛 能发现肿瘤进展和治疗后影像学改变的差异 FDG PET敏感性 70 1 特异性 64 8 PET MET PET敏感性 79 特异性 75 PET 例1 马某某 术后11月11CPET SUVmax 1 8 例1 马某某 术后9月MRI 放射性坏死 例2 韩某某 术后10月PET PET 肿瘤复发 例2 王某某 术后19月PET PET 肿瘤复发 PET 缺点 FDG PET其敏感性和特异性较低 如炎症反应有可能也在FDG PET上表现为高摄取 11C蛋氨酸被证实优于FDG 因其在正常脑组织摄取明显底下 且在炎症坏死组织并不明显摄取 但与其余影像新技术相比PET检查费用昂贵 且扫描时应用的放射性同位素会对人体有一定量的损害 使其应用价值受限 综合诊断 例1 马某某 诊断 放射性坏死 患侧 Cho NAA 0 799Cho Cr 1 58 对侧 Cho NAA 0 822Cho Cr 1 39 术后9月 术后11月 例2 韩某某 诊断 肿瘤复发 对侧 Cho NAA 0 611Cho Cr 0 957 患侧 Cho NAA 2 53Cho Cr 2 58 术后10月 术后14月 例3 王某某 诊断 放射性坏死 患侧 Cho NAA 1 91Cho Cr 1 37 对侧 Cho NAA 0 50Cho Cr 0 699 术后22月 术后29月 现在在临床诊断过程中 当怀疑出现PsP RN 肿瘤复发时 由于各种成像方式均有不足 往往采用多种检测手段 根据结果进行综合分析 才能做出比较正确的诊断 单一影像诊断的时代已经过去 多影像 多模态的综合判断才是发展趋势 LOGO THANKS 王某 2013年3月于我院行右额开颅肿瘤切除术 病理为 星形细胞瘤 术后放疗27次 未化疗 定期复查无异常 术后2年8个月复查MRI 示 右额 右放射冠 右内囊后肢异常信号 术后2年8个月 MRS 术后2年8个月MRS 正常部位 术后2年8个月MRS 患侧 PET 葡萄糖SUVmax 6 3 9 0 11CSUVmax 3 5 王某某术后2年8个月PET 郭某某 2014年8月28日我院行左颞枕肿瘤切除术 病理示 胶质母细胞瘤 术后放化疗 术后9月外院MRI发现异常信号 郭某某术后11月MRI 郭某某术后11月rCBV PET 郭某某术后9月PET 赵某某 2013年12月19日行左额肿瘤切除术 病理少枝星形 WHOII 术后放疗 化疗2疗程因白细胞减少停止 2014年10月突发四肢抽搐 口吐白沫 小便失禁等症状 术后10个月复查MRI 示 术区边缘肿瘤复发 术后10月FDG PET SUVmax 8 5 14 5 赵某某术后10月MRS 病变部位 赵某某术后10月MRS 正常部位 术后13月MRI 术后16月MRI 术后10月MRI 假性进展 PsP是一种与炎症 水肿和血管通透性的异常升高相关的