中国成人血脂异常防治指南解读ppt课件.ppt

中国成人血脂异常防治指南解读 樊拖迎 中华心血管病学会中华糖尿病学会中华内分泌学会中华临床检验学会 中国成人血脂异常防治指南 2007 共同制订 指南制订的背景 条件 我国人民血脂异常显著增多 动脉粥样硬化性疾病和糖尿病发病率日益增高血脂异常的防治的概念 方法进展显著 迅速我国人群血脂异常的流行病学资料已有一定积累血脂异常防治的国际经验进展显著 足为借鉴专业人员和群众对血脂异常的认识有所提高 指南制订的指导思想 作为我国的当代指南 必须结合中国人群血脂异常的特点 制定适合中国人的调脂策略以循证医学的证据作为制订防治方案的依据吸收国际上血脂异常防治的经验原则上与国际指南一致 具体上有别于国际指南 一 血脂与脂蛋白 血脂是血浆中的胆固醇 甘油三酯 TG 和其他类脂如磷脂等的总称 循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白 apo 结合形成脂蛋白 才能被运输至组织进行代谢 脂蛋白的结构 VLDL 脂蛋白的大小 超速离心法 0 95 1 006 1 02 1 10 1 10 1 20 20 40 60 80 1000 密度 g ml 直径 nm VLDL 5 10 IDL VLDL 乳糜残粒 HDL3 HDL2 乳糜微粒 LDL Lp a 二 血脂检测及临床意义 1 总胆固醇 TC TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和 2 甘油三酯 TG 临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和 3 高密度脂蛋白胆固醇 HDL C HDL具有抗动脉粥样硬化作用 4 低密度脂蛋白胆固醇 LDL C LDL C浓度基本能反映血液LDL总量 血脂异常引起动脉粥样硬化的机制 高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病 高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实动物实验 人体动脉粥样斑块的组织病理学研究 临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测 遗传性高脂血症易早发冠心病 流行病学研究中的发现 大规模临床降脂治疗试验的结果 LDL致动脉粥样硬化HDL抗动脉粥样硬化 黏附分子 内膜 血管腔 内皮细胞 LDL LDL MCP 1 巨噬细胞 细胞因子 泡沫细胞 被修饰的LDL HDL抑制LDL的氧化 HDL抑制黏附因子的表达 HDL促进胆固醇逆向转运 单核细胞 三 血脂异常分类 血脂异常通常指血浆中总胆固醇和 或甘油三酯升高 俗称高脂血症 实际上高脂血症也泛指包括低HDL C血症在内的各种血脂血脂异常 分类较为繁杂 归纳起来有三种 血脂异常的临床分型 降低 低高密度脂蛋白血症 b 增高 增高 混合型高脂血症 增高 高甘油三酯血症 a 增高 高胆固醇血症 WHO表型 HDL C TG TC 分型 继发性或原发性高脂血症 继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常 糖尿病 肾病综合征 甲状腺功能减退症 其他疾病有肾功能衰竭 肝脏疾病等 某些药物如利尿剂 受体阻滞剂 糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高 在排除了继发性高脂血症后 即可诊断为原发性高脂血症 四 血脂异常的检出 20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂 包括TC LDL C HDL C和TG测定 对于缺血性心血管病及其高危人群 则应每半年至少测定一次血脂 对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂 血脂检查的重点对象 冠心病 脑血管病或周围动脉粥样硬化病者高血压 糖尿病 肥胖 吸烟者冠心病或动脉粥样硬化病家族史者 尤其是直系亲属中有早发病或早病死者皮肤黄色瘤者家族性高脂血症者40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查 我国人群的血脂合适水平 40 1 04 降低 200 2 26 60 1 55 160 4 14 240 6 19 升高 150 199 1 7 2 26 130 159 3 37 4 14 200 239 5 18 6 19 边缘升高 150 1 76 130 3 37 200 5 18 合适范围 TGmg dL TGmmol L HDL Cmg dL HDL Cmmol L LDL Cmg dL LDL Cmmol L TCmg dL TCmmol L 在经济发展较快的大城市如北京 检测结果显示从1984年到1999年出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势 而缺血性脑卒中发病率和冠心病死亡率却明显上升 预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病 包括冠心病和缺血性脑卒中 发病率正在升高 1984年到1999年北京人群总胆固醇水平的升高 0 2 4 6 8 男性 女性 1984 1999 4 3 4 24 5 27 TC mmol L 24 24 Circulation2004110 1236 1244 5 33 用IMPACTModel来分析从1984到1999年北京冠心病死亡率变化 危险因素的增加胆固醇77 糖尿病19 BMI4 吸烟1 治疗改善减少的死亡AMI治疗41 二级预防20 心衰10 心绞痛 CABG PTCA2 降压治疗24 Circulation2004110 1236 1244 1984 1999 五 心血管病综合危险的评估 一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和 即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度二是指多种动脉粥样硬化性疾病 本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中 的发病危险总和 我国长期队列随访资料表明 高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素 危险评估 其他心血管病主要危险因素 高血压 在我国人群产生的影响大吸烟肥胖早发缺血性心血管病家族史年龄 男性 45岁 女性 55岁高高密度脂蛋白血症 保护性因素 心血管病综合危险分层 极高危 高危 冠心病及其等危症 高危 中危 高血压且其他危险因素 1 中危 低危 高血压 或其他危险因素 3 低危 低危 无高血压且其他危险因素 3 TC 6 19mmol L或LDL C 4 14mmol L TC5 18 6 19mmol L或LDL C3 37 4 14mmol L 危险分层 极高危 缺血性心血管病合并 糖尿病 急性冠脉综合征 稳定型冠心病稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者 冠心病等危症有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化糖尿病BP 140 90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并 3项缺血性心血管病危险因素者 冠心病及其等危症 极高危人群的定义 中国血脂指南定义缺血性心血管病合并 急性冠脉综合征病人糖尿病 美国NCEPATPIII定义心血管病合并 多重危险因素 特别是糖尿病 严重及未得到很好控制的危险因素 特别是长期吸烟 代谢综合症的多重危险因素 特别是甘油三酯 200mg dL 非HDL C 130mg dL 伴有HDL C 40mg dL 急性冠脉综合征病人 代谢综合征 具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖 男性腰围 90cm 女性 85cm血甘油三酯 1 7mmol L 150mg dL 血HDL C 1 04mmol L 40mg dL 血压 130 85mmHg空腹血糖 100mg dL或餐后2小时血糖 140mg dL 糖尿病 他汀在抗动脉粥样硬化中的地位 逐渐得到肯定 12年坚持探索的循证历程 六 控制饮食和改善生活方式和 或药物调脂治疗 血脂异常的治疗原则 心血管危险因素血脂水平 危险评估 决定治疗 确定目标值 达标 血脂异常的干预措施 治疗性生活方式改变 TLC 药物治疗 达标 血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg dl mmol L LDL C 80 2 07 LDL C 80 2 07 LDL C 80 2 07 TC 120 3 1 TC 160 4 14 TC 160 4 14 极高危 急性冠脉综合征 或缺血性心血管病合并糖尿病 LDL C 100 2 6 LDL C 100 2 6 LDL C 100 2 6 TC 160 4 14 TC 160 4 14 TC 160 4 14 高危 CHD或CHD等危症 或10年危险性10 15 LDL C 130 3 41 LDL C 160 4 14 LDL C 130 3 41 TC 200 5 2 TC 240 6 21 TC 200 5 2 中危 10年危险性5 10 LDL C 160 4 14 LDL C 190 4 92 LDL C 160 4 14 TC 240 6 21 TC 270 6 99 TC 240 6 21 低危 10年危险性 5 治疗目标值 药物治疗开始 TLC开始 危险等级 治疗性生活方式改变 TLC 的基本要素 包括足够的中等强度锻炼 每天至少消耗200k热量 体力活动 调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加 总热量 10 25克 日 可溶性纤维素 2克 日 植物固醇 能够降低LDL C的膳食成分 200mg 日 膳食胆固醇 总热量的7 饱和脂肪酸 使LDL C增加的营养素 建议 要素 反式脂肪酸也能够升高LDL C 不宜多摄入 调脂药物治疗 他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂其他 普罗布考 3脂肪酸 他汀类药物常用剂量和最大剂量 常用剂量 mg 日 最大剂量 mg 日 阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀 10202010 20405 10 808080408020 国产血脂康 1 2g 日 含洛伐他汀10mg 根据我国SFDA批准的各产品说明书 他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较 25 35 4 8 55 42 80 20 30 4 8 48 37 80 40 15 25 4 8 41 32 80 40 20 10 20 4 8 34 27 80 40 40 20 10 10 15 4 8 27 22 40 20 20 10 TG HDL C LDL C TC 氟伐他汀 普伐他汀 洛伐他汀 辛伐他汀 阿托伐他汀 脂质和脂蛋白的改变水平 他汀类药物 mg 现有他汀降低LDL C水平30 40 所需剂量 标准剂量 估计LDL C降低数据来自各药说明书 起始剂量和中等剂量他汀治疗 肝酶 ALT或AST 升高 3 ULN比率 1 但使用高剂量 80mg d 则达2 3 ALT AST升高常呈一过性 多发生于用药初期 继续用药70 患者肝酶将自然恢复同时伴有肝肿大 黄疸 直接胆红素升高 凝血酶原时间延长 提示示肝脏毒性发生迄今为止 他汀引起肝功能衰竭非常罕见 约1例 百万人 年 他汀对肝脏的影响 非酒精性脂肪肝 NAFLD 和非酒精性脂肪性肝炎 NASH 患者往往伴有高脂血症 也常为心血管危险人群他汀治疗不会增加肝损害小规模研究显示 他汀能改善非酒精性脂肪性肝炎患者的肝脏组织学变化 关于肝脏功能与他汀安全性的推荐 需监测肝炎的临床症状 黄疸 不适 疲乏 无力等如发现明显肝脏损伤的客观证据 伴有肝肿大 黄疸 直接胆红素升高 凝血酶原时间延长 立即停用他汀如果治疗期间发现单纯性 无症状转氨酶升高1 3倍ULN之间 不必停用他汀如果治疗期间发现单纯性 无症状转氨酶升高超过3倍ULN 120U L 随访病人并进行复查 如仍持续高于此值且无其他原因可供解释 需停用他汀 临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率1 5 3 临床实践中报道比例为0 3 33 21个临床试验结果显示 肌病比率5 100 000人 年 横纹肌溶解1 6 100 000人 年他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为 1 100万处方 他汀对肌肉的影响 NLA关于肌肉系统与他汀安全性的推荐 注意肌肉症状 疼痛 疲乏 无力等 伴肌肉症状患者测定CK 并测定甲状腺功能以鉴别是否存在甲状腺机能低下无加重因素情况下 若患者肌肉症状不可耐受 不管CK水平如何 应停用他汀 直到症状消失后再重新启用若症状可以耐受 CK正常或轻度升高 10ULN 可继续他汀治疗 维持原剂量或减量 如CK中度或明显升高 则停用他汀 安全有效推广应用他汀 当前我国他汀应用的问题 不足 应用面不够广积极不规范 安全掌握不够谨慎指南要求严格注意事项治疗 根据不同对象进行危险估计 设定起治要求 治疗目标值 按降脂强度和安全性合理选用药物 达标或降低30 40 LDL C值 选择他汀单药或与其他药物合并应用 起用前后检查肌酶和肝酶 严密观察肌肉症状 合理安排剂量 不宜追求高效而盲目加大剂量 他汀以外的调脂药物 贝特类 非诺贝特 苯扎贝特 吉非贝齐烟酸类 烟酸缓释制剂胆酸螯合剂 调脂树脂类 考来烯胺 考来替泊胆固醇吸收抑制剂 依折麦布其他 3脂肪酸普罗布考 剂量及用法吉非贝齐每日0 9 1 2g 分2 3次服用非诺贝特一般0 1g 次 3 d 有效后0 1g 次 2次 d微粒化非诺贝特0 2 次 1次 d苯扎贝特0 2g 次 2 3次 d副反应胃部不适 恶心 食欲不振血清转氨酶升高伴血清CK增高的肌炎样疼痛 偶有 常用调脂药物 贝特类 常用调脂药物 烟酸类 剂量及用法 缓释烟酸开始0 5g 晚 5 8周增至1 0g 晚 以后根据反应调整剂量至1 5 2 0g 晚 阿西莫司0 25g 次 2 3次 d 饭后服用 副反应常见副反应 面部潮红 皮肤血管扩张消化不良 胃肠胀气 腹痛和腹泻等严重的副反应 消化性溃疡糖耐量降低糖尿病恶化增高血尿酸 甚至引起痛风阿西莫司无初效反应 可改善葡萄糖耐受性 不引起尿酸代谢变化 常用调脂药物 烟酸类 剂量及用法 考来烯胺 4g 剂量 16 24g 日 分4 6次服用考来替泊 5g 剂量 20 30g 日 分2剂服用主要不良反应 腹胀 消化不良 便秘 胃部不适干扰华法林 叶酸 他汀类 贝特类和脂溶性维生素等的吸收 常用调脂药 胆酸螯合剂 药物联合调脂治疗 他汀与依折麦布他汀与贝特他汀与烟酸他汀与胆酸螯合剂他汀与 3脂肪酸 1 开始药物治疗时血脂 安全性检查 肌酶 肝酶等 达标 安全 未达标 6 12月复查 调整剂量 达标 安全 2 4 8周复查 6 12月复查 降脂治疗过程中的安全性监测 血脂异常治疗的其他措施 外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等 现已基本不用 基因治疗技术尚不成熟 透析疗法 洗血 仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者 七 特殊人群的血脂异常治疗 住院后立即或 小时内进行血脂测定 并以此作为治疗的参考值 无论患者的基线TC和LDL C值是多少 都应尽早给予他汀类治疗 除非出现禁忌证 使LDL C降至 1 8mmol L 70mg dL 或在原有基线上降低40 急性冠脉综合征时的降脂治疗 糖尿病 LDL C作为首要治疗目标 治疗目标为LDL C 100mg dl 治疗首选用他汀 治疗强度应达到LDL C水平降低30 40 高甘油三酯血症作为治疗目标 TG150 199mg dl时 治疗措施是 非药物治疗 包括治疗性饮食 减轻体重 减少饮酒 戒烈性酒TG水平在200 499mg dl时可应用贝特类或烟酸类 糖尿病 低HDL C血症作为治疗目标 治疗的首要目标是LDL C LDL C达标后 当有高甘油三酯血症时 下一个目标是纠正低HDL C 戒烟 减轻体重 减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入 规律运动 有助于升高HDL C 生活方式治疗未能达标时加用药物治疗 选用贝特类或烟酸类 中度以上的高甘油三酯血症 TG水平在2 26 5 5mmol L 200 499mg dl 者 非HDL C成为治疗的次级目标 为了达到非HDL C的目标值 LDL C的目标值 0 78mmol L 需要药物治疗 加用烟酸类或贝特类 TG 5 65m