血管活性药物的使用ppt课件.pptx

血管活性药物的使用 1 CompanyLogo Contents 2 CompanyLogo Backgroundinformation 大出血 严重创伤和感染等危重病人发生血流动力学改变和微循环障碍 引起机体重要器官血液灌注不足 严重者导致MODS 应用血管活性药物的目的 改善心血管机能和全身微循环 维持稳定的血流动力学 从而保证重要脏器系统的血液灌注 3 用橡胶水管打比方 如果我们想要让水喷得更远 血压升高 我们可以把水开大点 提升心输出量 或者把管子的管径缩小 增加外周血管阻力 或者两方面都做 CompanyLogo 4 CompanyLogo conception 血管活性药物 vasoactivedrugs 能提高心肌收缩力 改变血管平滑肌张力 调控血压 影响心脏前后负荷的一类药物 其主要目标是稳定血流动力学的平衡 保证患者心功能 血管活性药物在抢救危重病患者中具有不可替代 极其重要的作用 5 CompanyLogo 理想的血管活性药物 迅速提高血压 改善心脏和脑血流灌注改善或增加肾脏和肠道等内脏器官血流灌注纠正组织缺氧防止多器官功能衰竭 6 分类 血管收缩药多巴胺 去甲肾上腺素 肾上腺素 异丙肾上腺素等正性肌力药多巴酚丁胺 米力农 洋地黄类等血管扩张剂硝普钠 硝酸甘油 钙离子通道拮抗剂 ACEI 酚妥拉明等 CompanyLogo 7 血管收缩药的应用指证 休克时血压急剧下降 应用血管收缩药以维持生命器官的灌注压和灌注量 为其他治疗赢得时间 由于微血管舒缩功能丧失 导致外周循环衰竭引起血压下降 如过敏性休克 药物中毒和麻醉引起的低血压等 已使用过相当量的血管扩张药 病人的休克症状不见改善或加重 血压仍然偏低 可考虑使用小剂量血管收缩药 心源性休克 使用血管收缩药可增加心肌收缩力和改善冠脉血流 目前临床已多用多巴胺和或多巴酚丁胺 若血压不见回升时 应选用去甲肾上腺素为好 与血管扩张药联合用药 CompanyLogo 8 血管扩张药的应用指证 当休克表现为血管收缩占优势时 临床表现有面色苍白 发绀 四肢寒冷和潮湿 脉压窄小 脉搏细速无力 少尿或无尿等补充血容后中心静脉压已恢复或超过正常 而休克仍不见好转时 使用血管收缩药后 血压已达到预期水平而末梢循环仍不见改善时 可适当加用血管扩张药 难治性休克导致多器官衰竭时 需用血管扩张药改善微循环 心脏后负荷增高 体 肺循环阻力高 并由此引起左 右心室充盈压高 与血管收缩药联合用药 CompanyLogo 9 作用的受体分布 肾上腺素能受体可分为 和 两类 受体分 1和 2 受体分 1 2和 3 1受体 主要分布皮肤 粘膜 腹腔内脏血管 瞳孔扩大肌及腺体等 2受体 主要分布于突触前膜 皮肤和粘膜血管等 受体激动 主要产生小动脉血管收缩 CompanyLogo 10 作用的受体分布 1受体 主要分布于心脏 2受体 主要分布于骨骼肌血管 冠状血管 腹腔内脏血管 子宫 支气管及胃肠平滑肌等 3受体 主要分布于脂肪组织 受体激动 产生正性肌力 舒张血管 增加心输出量 松弛平滑肌作用 DA受体 有五种 主要是DA1和DA2 分布于肾脏 内脏 肠系膜血管及脑组织中 受体激动主要产生血管舒张 增加血流量 具有利钠作用 CompanyLogo 11 血管活性药物的量化 血管活性药物在使用过程中是剂量依赖型 临床应用中 除了掌握其药理作用外 保证治疗过程中用药量的精确恒定十分重要 一般的静脉点滴难以保证用药量的精准 恒定 一般多选择微量泵 持续静脉泵入 一般将Kg 3的药物剂量 mg 稀释为50ml 则1ug kg min 1ml h 药物剂量改为kg 6时 则1ml h 2ug kg min药物剂量改为kg 0 3时 1ml h 0 1ug kg min CompanyLogo 12 多巴胺 DA受体 多巴胺 Dopamine Dopa 最常用的血管活性药物 属于儿茶酚胺类 是去甲肾上腺素前体 间接通过内源性去甲肾上腺素的释放起作用 既可激动 受体和 受体 还可激动DA受体 药理作用是肾上腺能受体及外周DA受体激动效应 并呈剂量依赖性 多巴胺 规格20mg 2ml 常用剂量2 20ug kg min 当大于20ug kg min时 血流动力学效应类似去甲 应更换为去甲肾上腺素 CompanyLogo 13 多巴胺的作用 小剂量 1 4ug kg min 主要是激动多巴胺受体 其中2 4ug kg min对 1受体有5 20 的激动作用 有轻度正性肌力和冠脉 脑 肠系膜 肾血管扩张作用 中剂量 5 10ug kg min 主要兴奋 1受体 对 受体作用逐渐增强 可增加心肌收缩力和心输出量 体循环阻力增加不明显 大剂量 10 20ug kg min 时 受体激动效应占主导地位 使动静脉均收缩 外周血管阻力增加 更大剂量则减少内脏器官血流灌注 CompanyLogo 14 多巴胺的临床应用 临床应用 主要用于各种原因引起的休克 尤其对伴有肾功能不全 心排量低的患者 小剂量用于少尿 早期急性肾功能衰竭等 中剂量通过正性肌力作用 用于心衰 低心排量综合征 大剂量用于升压作用 成人用法 总量 mg 体重 Kg 3用5 葡萄糖配50ml 每小时毫升数就是多巴胺的量化数 最小剂量开始 10分钟内1 4ug kg速度递增 以达到最大疗效 心衰患者按0 5 2ug kg逐渐递增 或5 葡萄糖250ml DA20mg 静脉点滴 开始按20滴 分起 根据血压情况可加速或增加溶度 但最大剂量不超过500ug min CompanyLogo 15 注意事项 有指证的患者 尽早使用 可用于外周及中心静脉给药 用本品前应补足血容量和纠正酸中毒停药前逐渐减量 以防低血压 同时要使容量负荷达到优化如滴注多巴胺时血压继续下降或经调整剂量仍持续低血压 应停用多巴胺 改用去甲肾上腺素忌与碱性药物配伍 CompanyLogo 16 DA不良反应 不良反应 用量过大或过快可出现心动过速 心律失常 恶心 呕吐 和肾血管收缩而致肾功能下降 DA的半衰期只有1 2min 及时发现减慢滴速和停药 上述症状即可消失 必要时予酚妥拉明对抗 药液外渗可引起皮肤 皮下组织坏死 可局部予普鲁卡因局封处理 禁忌症 高血压 心梗 甲亢 糖尿病患者禁用 CompanyLogo 17 去甲肾上腺素 去甲肾上腺素 Norepinephrine NA 正肾1ml 2mg 属于儿茶酚胺类 是从肾上腺素中去掉N 甲基的物质 是去甲肾上腺素能神经末梢释放的主要递质 为强力 受体兴奋剂 对 1受体也有一定的兴奋作用 是良好的血管升压药物 可增加冠脉血流 对CO的影响取决于患者的基础CO HR SVR等 可导致HR CO升高或降低 可降低肾血流量 但不影响肾小球滤过率 血管 激动 1受体 使小动 静 脉收缩 以皮肤 黏膜的血管收缩最明显 但冠脉血管舒张 心脏 激动 1受体 心肌收缩力加强 心率加快 心排量增加 整体情况下 因血压急剧升高 反射性兴奋迷走神经 使心率减慢 血压 收缩压及舒张压均明显升高 CompanyLogo 18 NA临床应用 主要用于各种休克的早期血压骤降时 用小剂量的NA短时间静滴 使收缩压维持在90mmHg左右 以保证心 脑等重要脏器的血供 还可用于休克等补足血容量后血压仍不能回升或外周阻力明显降低及心排量减少者 如心源性休克 感染性休克 对顽固性低血压方面比多巴胺更有效 目前在感染性休克中的应用为近年来的热点 主张首选去甲肾上腺素 CompanyLogo 19 NA的用法 总量 mg 体重 kg 0 3经中心静脉给药用5 葡萄糖或生理盐水配成50ml泵入 初始剂量从0 01ug kg min 0 1ml h 开始 平均剂量0 2 1 3ug kg min 最大可达5ug kg min 用药期间要保证尿量大于30ml h CompanyLogo 20 NA注意事项及不良反应 有可能引起心肌缺血 增加心肌氧耗 刺激冠脉 受体 冠脉供血不足者慎用低血容量休克禁用或慎用 除在紧急情况下用以在补足容量前维持冠脉和脑的灌注 预防肾血管收缩致急性肾功能衰竭或加剧心功能衰竭 监测血压和尿量 调整用药速度 可同时静滴小剂量多巴胺或者酚妥拉明小剂量和低浓度给药 不宜长时间持续用药 以免血管剧烈收缩 加剧微循环障碍静脉滴注时应注意局部组织情况 防止药液外漏引起局部组织坏死 如发现外漏或注射部位皮肤苍白 应立即热敷 并用普鲁卡因或 受体阻断药 CompanyLogo 21 NA注意事项 禁止与可卡因 其他儿茶酚胺类药物合并使用 停药后血压下降 故应逐渐减量后停药 禁忌症 高血压 动脉粥样硬化症 器质性心脏病 糖尿病 少尿 无尿 严重微循环障碍及孕妇禁用 CompanyLogo 22 肾上腺素 肾上腺素 Adrenaline AD 规格1ml 1mg 是肾上腺髓质分泌的激素 属于儿茶酚胺类 对 受体和 受体均具有强烈兴奋作用 血管 收缩小动脉 静脉和大动脉 对肾脏与皮肤血管床的血管收缩作用特别显著 对骨骼肌则呈现血管舒张作用心脏 激动 1受体 心肌收缩力加强 心率加快 心排量增加 血压 小剂量时 0 01 0 05ug kg min 主要激动 1 2受体 血管扩张作用大于血管收缩作用 可出现血压下降 当剂量增至0 1ug kg min时 明显激动 受体 表现出强烈收缩周围血管作用 易导致血压升高 心动过速及心律失常 CompanyLogo 23 临床应用 抢救过敏性休克首选药心肺复苏首选药不作为其他各种休克的首选药 仅在低心排综合症时大剂量多巴胺或多巴酚丁胺无效时二线药物用于支气管哮喘 松弛支气管平滑肌 解除支气管痉挛 CompanyLogo 24 肾上腺素的用法 总量 Kg 0 03mg NS50ml泵入1ml h 0 01ug Kg min从小剂量0 01ug Kg min开始输注 可逐渐加至0 2 0 5ug Kg min 过敏性休克时可皮下或肌注肾上腺素0 5 1mg 也可用0 1 0 5mg 生理盐水稀释至10ml 缓慢静推 10 20分钟重复注射 如疗效不好 可改用4 8mg 5 葡萄糖500 1000ml 静脉点滴 心肺复苏时肾上腺素1mg心内注射或静推 每隔3 5分钟重复使用 CompanyLogo 25 注意事项 心肺复苏时肾上腺素首选途径为静脉用药 其次是骨髓腔注射 再者是气管内滴注肾上腺素气管内滴注时必须用NS稀释至10ml 用量过大或皮下注射时误入血管后 可引起血压突然上升而导致脑出血周围静脉给药时 给药后应用20ml液体冲洗 并抬高肢体 以确保进入中心循环 持续滴注应选择中心静脉途径给药 肾上腺素不能直接加入碳酸氢钠中 因可使之部分灭活不宜与强心苷类 维生素C 氯化钾 氨茶碱等配伍 CompanyLogo 26 肾上腺素不良反应 不良反应 心悸 头痛 血压升高 用量过大或皮下注射时误入血管后 可引起血压突然上升 脑出血 肺水肿 心律失常 严重可致室颤而致死 禁忌症 高血压 脑动脉 冠状动脉硬化 器质性心脏病 糖尿病 甲亢 洋地黄中毒 外伤及出血性休克 心源性哮喘等 CompanyLogo 27 异丙肾上腺素 异丙肾上腺素 Isoprenaline 规格2ml 1mg 属于儿茶酚胺类 主要激动 受体 对 1和 2受体有非常强的兴奋作用 对 受体几乎无作用 因此可增强心肌收缩力和增加心肌氧耗 引起心率增快 舒张骨骼肌及冠脉血管 舒张支气管平滑肌 促进糖原 脂肪分解 升高血糖 异丙肾上腺素对心脏正位起搏点的兴奋作用比对异位起搏点的兴奋作用强 因此引起心律失常的机会比肾上腺素少 临床上常称为 化学起搏器 CompanyLogo 28 临床应用 适应症 1 治疗各种类型的休克 尤其是心源性 感染性休克 2 治疗完全性房室传导阻滞 心搏骤停3 支气管严重哮喘等用法用量 总量 Kg 0 03mg NS50ml泵入1ml h 0 01ug Kg min从小剂量0 01ug Kg min开始输注 一般用量0 01 0 1ug Kg min 救治心脏骤停 心腔内注射0 5 1mg三度房室传导阻滞 心率不及40bpm时 可予0 5 1mg 5 葡萄糖250ml缓慢静滴 维持心率60 70次 分 CompanyLogo 29 不良反应 不良反应 心悸 口咽发干 低血压 头晕 目眩 多汗 乏力等禁忌症 冠心病 心肌炎 心肌梗死 心绞痛 甲亢 心动过速 嗜铬细胞瘤患者 用心得安可以拮抗 CompanyLogo 30 多巴酚丁胺 多巴酚丁胺 Dobutamine 规格2ml 20mg 为多巴胺同系物 口服无效 一般静脉给药 为一选择性心脏 1 受体兴奋剂 对心肌产生正性肌力作用 主要作用于 1受体 对 2及 受体作用相对较小 能直接激动心脏 1受体以增强心肌收缩和增加搏出量 使心排血量增加 可降低外周血管阻力 后负荷减少 但收缩压和脉压一般保持不变 或仅因心排血量增加而有所增加本品与多巴胺不同 多巴酚丁胺并不间接通过内源性去甲肾上腺素的释放 而是直接作用于心脏 改善左心功能优于多巴胺 CompanyLogo 31 临床应用 适应症 1 器质性心脏病心肌收缩力下降时引起的心力衰竭2 心脏外科手术后所致的低排血量综合征总量 mg 体重 Kg 3配制与用法与多巴胺相同 用量可超过多巴胺 一般剂量不超过15 20 g kg min CompanyLogo 32 注意事项 注意点 可致HR增快 糖尿病者慎用 滴速过快可致血压下降不能加于碱性溶液中 CompanyLogo 33 去氧肾上腺素 去氧肾上腺素 规格1ml 10mg 受体激动药 间接通过促进去甲肾上腺素自贮存部位释放而生效 作用于 受体 尤其是皮肤 粘膜 内脏等处 引起血管收缩 外周阻力增加 使收缩压及舒张压均升高 反射性引起心率减慢 缩血管作用比肾上腺素及麻黄碱时间长 CompanyLogo 34 临床用法 适应症 1 用于治疗休克及麻醉时维持血压 2 也用于控制阵发性室上性心动过速的发作 CompanyLogo 35 临床用法 成人常用量 1 轻 中度低血压 肌注2 5mg 再次给药间隔不短于10 15分钟 静脉注射一次0 2mg 每隔10 15分钟给药一次 2 严重低血压和休克可静脉给药 5 葡萄糖500ml 10mg 开始以100 180滴 分起 滴速据血压调整 必要时浓度加倍 血压稳定后递减至40 60滴 分 3 阵发性室上性心动过速 初量0 5mg静脉注射 20 30秒内注入 以后用量递增 每次加药不超过0 1 0 2mg 一次量以1mg为限 CompanyLogo 36 不良反应 不良反应 大剂量时可出现高血压性头痛和心律不齐 可用酚妥拉明对抗 反射性心动过缓可用阿托品 1 2mg肌注 对抗 禁忌症 严重动脉粥样硬化 心动过缓 高血压 甲亢 糖尿病 心肌病 心脏传导阻滞 室性心动过速 血栓患者 因引起胎儿缺氧和心动过缓 孕妇避免使用 CompanyLogo 37 麻黄碱 麻黄碱 从麻黄中提取的生物碱 能激动 受体 还能促进去甲肾上腺素能神经释放去甲肾上腺素而间接发挥作用 升压作用缓慢 维持3 6h 反复使用 其作用逐渐减弱 产生快速耐药性 但停药数小时即可恢复 适应症 主要用于蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉引起的低血压及慢性低血压症 用法用量 皮下或肌肉注射一次15 30mg 0 5 1支 一日3次 极量一日150mg 或皮下 肌肉注射60mg 肌注10 20分钟起效 我们麻醉科1 3 1 2支稀释至5 10ml iv CompanyLogo 38 不良反应 兴奋不安 失眠 予镇静 催眠药处理 禁忌症 甲亢 高血压 动脉硬化 心绞痛病人 CompanyLogo 39 总结 感染性休克 首选去甲肾上腺素 心源性休克 心衰 用多巴胺 当超过10 g kg min 考虑用去甲替代 当血压恢复到90mmHg 可考虑用多巴酚丁胺 不行换肾上腺素 过敏性休克 心脏骤停 肾上腺素心动过缓 异丙肾上腺素 失血性休克 去甲 去氧 肾上腺素 多巴胺等等 CompanyLogo 40 配制 多巴胺 规格20mg 2ml总量 体重 Kg 3mg 50ml一般用2 10ug kg min 20ug kg min 极量 50ug kg min5 葡萄糖32ml iv1ml h起多巴胺9支 1 1 4ml h 冠脉 脑 肠系膜 肾血管扩张 利尿2 5 10ml h 增加心肌收缩力和心输出量3 10 20ml h 升压作用10分钟内1 4ug kg速度递增 以达到最大疗效 心衰患者按0 5 2ug kg逐渐递增 CompanyLogo 41 配制 静脉点滴多巴胺 5 葡萄糖250ml DA20mg 静脉点滴 开始按20滴 分起 根据血压情况可加速或增加溶度 但最大剂量不超过500ug min CompanyLogo 42 配制 去甲肾上腺素 也叫正肾 规格1ml 2mg总量 体重 Kg 0 3mg 50ml经中心静脉给药5 葡萄糖或生理盐水41ml iv0 1ml h起去甲肾上腺素9支 一般剂量0 1 10ml h 最大可达50ml h 用药期间要保证尿量大于30ml h CompanyLogo 43 配制 肾上腺素 也叫副肾 规格1ml 1mg总量 Kg 0 3mg NS50ml泵入1ml h 0 1ug Kg min5 葡萄糖32ml iv1ml h起肾上腺素9支 可逐渐加至2 5ml h过敏性休克 1 肾上腺素0 5 1mg im或iH2 肾上腺素0 1 0 5mg 生理盐水稀释至10ml 缓慢静推 10 20分钟重复注射 如疗效不好 可改用4 8mg 5 葡萄糖500 1000ml 静脉点滴 任何原因的心脏骤停 心肺复苏 肾上腺素1mg心内注射或静推 每隔3 5分钟重复使用 CompanyLogo 44 配制 去氧肾上腺素 也叫本肾 规格1ml 10mg1 轻 中度低血压 肌注2 5