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人感染H7N9禽流感疫情介绍及防控方案 江高镇卫生院2014 1 2 一 人感染H7N9禽流感疫情介绍 人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病 患者一般表现为流感样症状 如发热 咳嗽 少痰 可伴有头痛 肌肉酸痛和全身不适 重症患者病情发展迅速 表现为重症肺炎 体温大多持续在39 以上 出现呼吸困难 可伴有咯血痰 可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征 纵隔气肿 脓毒症 休克 意识障碍及急性肾损伤等 临床症状 2019 12 21 5 流感病毒及其致病 分型 甲型 中等至严重的疾病 最广泛 16个亚型 所有年龄组 人类和其它动物 禽 马 猪 牛 狗类 乙型 较轻微的流行 无亚型 主要感染人类 儿童为主丙型 人类轻微呼吸道疾病 猪是天然宿主之一 不引起流行 小儿散发病型 H7N9禽流感病毒为甲型流感病毒的一个亚型 与H5N1禽流感病毒同属一个家族 人感染H7N9禽流感临床症状及严重程度类似人感染H5N1禽流感 病原学 疫情概况 一 全国疫情概况截至2013年12月20日 全国共报告病例147例 内地144例 台湾1例 香港2例 死亡47例 病死率为32 2 2013年10月份以来 全国新报告病例12例 其中浙江新报5例 广东新报5例 香港新报2例 二 粤港疫情概况 一 广东省截至2013年12月20日 广东省共报告病例6例 其中7月份惠州报告首例 东莞报告2例 阳江报告2例 深圳报告1例 12月以来 我省已陆续报告了4例 最近报告日期 12月18日 深圳报告 二 香港11月和12月 香港各报告1例病例 流行病学调查发现2名病例均在深圳有禽类暴露史 广州市发生人感染H7N9禽流感病例的风险极高 目前 虽然我市暂未发现人感染H7N9禽流感病例 但防控形势十分严峻 不仅在珠三角地区出现人感染H7N9禽流感确诊病例 粤西等地区也陆续出现确诊病例 与我市接壤的惠州 东莞 阳江 香港等城市近日先后出现人感染H7N9病例 对我市形成 合围 之势 出现人感染H7N9禽流感病例的风险明显增高 10月以来12例病例报告时间分布 10 浙江绍兴无暴露证据 浙江嘉兴职业证据 浙江嘉兴暴露证据 东莞常平无暴露证据 浙江吉安暴露证据 香港首例 12月5日 浙江吉安暴露证据 香港二例 12月16日 12月18日 阳江 阳江 东莞 深圳 广东2例病例概况 惠州博罗患者 女性 51岁禽类从业人员7月27日发病8月5日 ICU治疗8月8日 发现H7N9感染8月9日 确诊9月18日 康复 东莞常平患者 男性 3 5岁幼儿10月13及27日曾到过市场10月29日发病10月31日 初诊11月1 3日 复诊11月4日 发现H7N9感染 11 东莞第一例 男 3y 发病至确诊 5天 11月11日 东莞第二例 男 39y 发病至确诊 8天 12月16日 12月6日 阳江第一例 女 65y 发病至确诊 4天 阳江第二例 男 62y 发病至确诊 5天 深圳第一例 男 38y 发病至确诊 9天 应急监测阴性 转院网报 广东6例小结 年龄 3y 65y性别 4男2女暴露情况 1例为禽类从业人员3例有明确市场暴露史 其中 阳江两例明确的活禽暴露史深圳首例有市场暴露 但无禽类直接接触2例暴露史不详 东莞两例 诊疗 最短4天确诊 最长9天确诊 17 为什么最近那么多病例发生 00 52 18 国家CDC研究显示 活禽市场暴露是危险因素 前往活禽市场但无禽类接触 较未前往过活禽市场危险3倍在活禽市场接触禽类 较未前往过活禽市场危险10倍 市场环境污染概况 4 10月 市场环境监测市场清洁管理制度未有效落实惠州东莞病例涉及的市场仅在5月全省行动中休市在深圳开展的市场环境监测发现活禽存栏过夜 不同禽鸟混合现象普遍 一日一清洗 一周一消毒 一月一休市 没做到位 20 近期活禽市场环境监测 深圳活禽市场检出H7N9禽流感病毒 据广东卫生计生委消息 2013 12 11在深圳龙岗区两个活禽市场的环境标本中 检测出3份H7N9禽流感病毒核酸呈阳性 专家组评估认为广东发生散发人感染H7N9禽流感病例的风险极高 市民要勤洗手 尽量不接触禽鸟 吃禽类要煮熟 不吃病死禽鸟肉 21 区域性的市场环境污染是导致病例局部散发的重要因素 持续的 有针对性的环境监测能否提供预警指标 有待研究 22 城市活禽交易市场对禽间阳性的放大作用 活禽交易市场在传播链中的作用 活禽交易市场 外环境污染引起传播 量多 分散的禽类养殖地 未严格执行休市消毒与禽只 全进全出 导致疫源扩散 如何做好今冬明春H7N9监测与防控 24 风险评估 今冬明春 我省发生散发人感染H7N9禽流感病例的风险极高 全省各地均随时可能有病例发生 尤其是珠三角及沿海区域 浙江 广东两省相继发生6例人感染H7N9病例香港报告2例与深圳相关的人感染H7N9病例 我国H7N9禽流感病毒仍在自然界存在禽类养殖 流通 交易方式和人 禽接触 暴露 方式普遍未得到根本性改善 25 人禽流感防控工作要点一 禽类市场管理是防控的核心 前期防控表明关闭活禽市场 休市 停止活禽贩运等措施 能有效阻止病毒传播 最大限度地降低疫情发生风险 流感和重症肺炎监测是早期发现病例的重要手段 禽类市场监测可能是有效发现风险区域 为实现早期预警提供线索的重要基础 26 出场抽样检测 市场管理是防控的核心 农场 封闭饲养 分类批发市场 规范农贸市场实行休市清洁运动 监管 散养家禽 一级防控网重点 出场抽样检测 二级防控网重点 休市清洁环境检测 三级防控网 监控高危人群 取缔野禽贸易防止种群杂交 病例报告与响应 疑似病例 不报道原则上按乙类管理 鼓励各医疗机构送样排查 有指征 所有病例在省CDC网络实验室复核后才报确诊必要时 扩充复核实验室网络事件报告 国家指引下发前 单个病例 突发事件不分级聚集性病例 28 临床技术要求 早发现 早报告 接诊时需高度关注的病例具备流行病学史的流感样病例 38 咽痛或咳嗽者 主动询问病史 发病前1周内与活禽接触史 注意曾经到过市场或吃食过禽类者的ILI病例高危人群从事禽类养殖 贩运 销售 宰杀 加工等人员有基础病的长者需排查流感 人禽流感的肺炎病例疑似和确诊病例依据 人感染H7N9禽流感诊疗方案 2013年第2版 临床技术要求 及早正确使用神经氨酸酶抑制剂 达菲 各地卫生部门 医疗机构应有贮备省卫生厅组织制定的 广东省医疗机构神经氨酸酶抑制剂临床用药指引 试行 下列人群应考虑达菲等对有需要的流感等患者 疑似病例和确诊病例 应尽早足量使用 明显流感样症状及有相关暴露史者对高热伴流感样症状且外周血白细胞降低或正常的病例 可考虑使用密切接触者预防性服药 30 临床技术要求 及时采样 送检 前述高度关注病例 及时采样送检上呼吸道标本如咽拭子 鼻拭子 鼻咽抽取物 咽漱液和鼻洗液下呼吸道标本如气管吸取物 肺洗液 肺组织标本应当尽量采集发病早期的呼吸道标本 尤其是下呼吸道标本 呼吸道标本每份不少于3ml 操作时严格生物安全下进行尽快送检 市CDC 31 非国家流感监测医院 含县区级 发现人感染H7N9禽流感疑似病例或不明原因肺炎病例按规定采集样本送市CDC检测 32 病例管理和感染防护参照 人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南 2013年版 卫发明电 2013 6号 落实消毒 院内感染控制和个人防护等措施 重点区域 发热门诊 急诊室留观室 ICU标准预防 所有医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防原则一级防护 发热门 急 诊的医务人员应实施一级防护 二级防护 进入疑似和确诊患者留观室 隔离病区 房 的医务人员 接触患者血液 体液 分泌物 排泄物以及患者使用过的物品等的医务人员 转运患者的医务人员和司机实施二级防护 三级防护 医务人员为确诊患者实施吸痰 气管插管和气管切开等操作时 实施三级防护 2019 12 21 35 4 标本的包装标本必须放在密封带帽帽内有橡胶圈的螺口塑料试管内 作好标记 标本密闭后放入适当的塑料袋内 每袋一份标本 填好填全采样登记表 放入塑料袋密封 标本放入专用运输箱内 放入冰排 然后充填柔软物质 同一份标本可以放在同一个塑料袋内再次密封 病毒分离用标本 远距离运输 可将标本用液氮罐运送 5 标本运送航空或铁路运送专人专车运送6 标本接收24小时接收制度 2019 12 21 36 咽拭子采集图 2019 12 21 37 鼻拭子采集模式图 检测策略 不明原因肺炎病例标本检测 建议各流感监测网络实验室收到不明原因肺炎标本后 要在12小时内进行标本处理和核酸检测 同时进行甲型通用引物 甲型H1N1流感病毒 季节性H3N2流感 A H5 A H7N9 亚型流感病毒的检测 如果H5或H7亚型检测阳性 在生物安全三级实验室进行流感病毒的分离鉴定 无病毒分离条件的实验室 将标本在24小时内送国家流感中心进行复核鉴定和病毒分离 实验室检查 3 病原学相关检查 1 核酸检测 对患者呼吸道标本 如鼻咽分泌物 口腔含漱液 气管吸出物或呼吸道上皮细胞 采用realtimePCR 或RT PCR 检测到H7N9禽流感病毒核酸 2 病毒分离 从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒 诊断标准 1 疑似病例 符合上述临床症状及血常规 生化及胸部影像学特征 甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感 可以有流行病学接触史 发病前1周内与禽类及其分泌物 排泄物等有接触史 2 确诊病例 符合疑似病例诊断标准 并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性 重症病例 肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例 鉴别诊断 应注意与人感染高致病性H5N1禽流感 季节性流感 含甲型H1N1流感 细菌性肺炎 传染性非典型肺炎 SARS 新型冠状病毒肺炎 腺病毒肺炎 衣原体肺炎 支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断 鉴别诊断主要依靠病原学检查 二 人感染H7N9禽流感疫情防控方案 第一版 人感染H7N9禽流感诊疗方案 2013年第1版 解读 A 落实人感染H7N9禽流感病例监测 及时发现和报告病例 一 病例定义 1 监测病例 同时具备以下4项条件的病例 1 发热 腋下体温 38 2 具有肺炎的影像学特征 3 发病早期白细胞总数降低或正常 或淋巴细胞分类计数减少 4 不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致肺炎 2 疑似病例与确诊病例定义参照 人感染H7N9禽流感诊疗方案 2013年第1版 卫发明电 2013 5号 医疗机构 二 病例发现与报告 各级各类医疗机构发现符合监测定义的病例后 须于24小时内进行网络直报 报告疾病类别选择 其他传染病 并在备注栏中注明 人感染H7N9禽流感监测病例 尚不具备网络直报条件的医疗机构 应当于24小时内以最快的通讯方式 电话 传真等 向当地县级疾病预防控制机构报告 并寄出传染病报告卡 县级疾病预防控制机构在接到报告后立即进行网络直报 各级各类医疗机构发现人感染H7N9禽流感疑似病例 确诊病例后 应当于2小时内进行网络直报 报告疾病类别选择 其他传染病 并在备注栏中注明 人感染H7N9禽流感疑似病例或者确诊病例 尚不具备网络直报条件的医疗机构 应当于2小时内以最快的通讯方式 电话 传真等 向当地县级疾病预防控制机构报告 并寄出传染病报告卡 县级疾病预防控制机构在接到报告后立即进行网络直报 三 病例的流行病学调查 采样与检测医疗机构应当及时采集病例的相关临床样本 采集的临床标本包括病人的上呼吸道标本 包括咽拭子 鼻拭子 鼻咽抽取物 咽漱液和鼻洗液 下呼吸道标本 如气管吸取物 肺洗液 肺组织标本 和血清标本等 应当尽量采集病例发病早期的呼吸道标本 尤其是下呼吸道标本 和发病7天内急性期血清以及间隔2 4周的恢复期血清 如病人死亡 应当尽可能说服家属同意尸检 及时进行尸体解剖 采集组织 如肺组织 气管 支气管组织 标本 采集病例的临床标本后 县级疾病预防控制机构 区疾控中心 和病例收治的医疗机构要密切配合 按照生物安全的相关规定进行包装 并于24小时内送当地国家流感网络实验室检测 市疾控中心 四 病例管理和感染防护参照 人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南 2013年版 卫发明电 2013 6号 落实消毒 院内感染控制和个人防护等措施 重点区域 发热门诊 急诊室留观室 ICU标准预防 所有医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防原则一级防护 发热门 急 诊的医务人员应实施一级防护 二级防护 进入疑似和确诊患者留观室 隔离病区 房 的医务人员 接触患者血液 体液 分泌物 排泄物以及患者使用过的物品等的医务人员 转运患者的医务人员和司机实施二级防护 三级防护 医务人员为确诊患者实施吸痰 气管插管和气管切开等操作时 实施三级防护 五 密切接触者的追踪和管理1 密切接触者定义 1 诊治疑似或确诊病例过程中未采取防护措施的医护人员或曾照料患者的家属 2 在疑似或确诊病例发病后至隔离治疗期间 有过共同生活或其他近距离接触情形的人员 3 经现场调查人员判断符合条件的其他人员 2 追踪和管理 由县级卫生行政部门组织对密切接触者进行追踪和管理 对密切接触者实行医学观察 健康随访 不限制其活动 每日晨 晚各1次测体温并了解是否出现急性呼吸道感染症状 一旦出现发热 腋下体温 37 5 及咳嗽等急性呼吸道感染症状 则立即转送至当地的定点医疗机构进行诊断 报告及治疗 3 医学观察期限为自最后一次与病例发生无有效防护的接触后7天 六 做好健康教育工作要积极开展舆情监测 针对公众和社会关注的热点问题以及对该疾病认识的进展 积极做好疫情防控知识宣传和风险沟通 指导公众建立正确的风险认识 促进公众形成正确的疾病预防行为 尤其要加强禽畜养殖场 散养户 屠宰场 批发及交易市场等的禽畜饲养 捕捉 屠宰 储藏 运输 交易和经营人员以及宠物禽畜养殖人员的健康教育和风险沟通工作 七 加强医疗卫生机构专业人员培训与督导检查对医疗卫生机构专业人员开展人感染H7N9禽流感病例的发现与报告 流行病学调查 标本采集 实验室检测 病例管理与感染防控 风险沟通等内容的培训 提高防控能力 各级卫生行政部门负责组织对本辖区内的防控工作进行督导和检查 发现问题及时处理 B 强化不明原因肺炎病例监测目前对人感染H7N9禽流感病毒的认识有限 动物宿主及人类感染来源 病毒人际传播能力 病毒感染的疾病谱尚不清楚 为及时发现人感染H7N9禽流感重症病例 及时开展病例管理和密切接触者观察 要求不明原因肺炎监测哨点医院进一步加强不明原因肺炎病例监测 发现同时具备以下4条不明原因肺炎的病例 发热 腋下体温 38 具有肺炎的影像学特征 发病早期白细胞总数降低或正常 或淋巴细胞分类计数减少 不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致的肺炎等 应立即报告区疾控中心 并迅速采集患者咽拭子送市疾控中心检测 注意 标本应放在大小适合的带螺旋盖内有垫圈 耐冷冻的样本采集管中 拧紧 容器外标明样品编号 种类 姓名和采用日期 并附送病例的基本情况和简要诊疗信息 标本4 保存 严格按照重症呼吸道病例标本要求运输 采样过程中 医护人员可参照人感染高致病性禽流感H5N1的防护措施开展防护 特别提示 鉴于目前广州尚无H7N9感染病例 各医疗机构应加强对重症肺炎的排查 但在采样送检过程中请遵循以下原则 1 符合H7N9监测定义 即有发热 有肺炎 影像学证据 白细胞不高或降低 先排除其他病原 2 送检时务必附上病例的基本情况 疾病信息 影像学报告 会诊意见 同时报告市疾控中心传染病科 3 规范采样 尽量采集下呼吸道标本 使用病毒保存液送检 4 规范送样 包装严密 严禁家属送样 5 目前不做普通病例的筛查 请勿将门诊普通病例排查H7N9 不明原因肺炎排查与报告 不明原因肺炎监测情况 不明原因肺炎监测开展至今 广州市 2006年报告8例 2007年报告1例 2008年至今无不明原因肺炎病例报告 白云区 2006年报告1例 2007年报告1例 2012年广州市突发公共卫生事件监测与预警系统共报告发热肺炎病例共13948例 占全部病例的0 33 13948 4186299 发热肺炎病例中门诊发热肺炎病例7104例 住院发热肺炎病例6844例 占全部住院病例的5 83 6844 117386 住院病例出院诊断信息4560条 其中细菌性感染共3231例 70 86 病毒性感染498例 10 92 支原体感染569例 12 48 其他原因262例 5 74 加强不明原因肺炎监测 提高人禽流感排查和鉴别意识 不明原因肺炎监测 不明原因肺炎监测的目的 为了筛查可能的SARS和人禽流感病例及其它传染性呼吸道疾病早期发出预警并采取相应的防控措施防范SARS和人禽流感疫情的扩散蔓延以及可能出现的新发传染病疫情 定义 不明原因肺炎 同时具备以下4条 不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例 发热 腋下体温 38 具有肺炎的影像学特征 发病早期白细胞总数降低或正常 或淋巴细胞分类计数减少 经规范抗菌药物治疗3 5天 病情无明显改善或呈进行性加重 定义 聚集性不明原因肺炎病例 两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例 有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住 生活 工作 暴露于同一环境 或有过密切接触 或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况 具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史 或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断 不明原因肺炎病例的发现 报告 会诊与排查 临床问诊与检查 临床医生应详细询问病史 进行体格检查和外周血白细胞 胸片检查 观察临床治疗效果 必要时进行病原学检查 病例就诊时 应主动询问相关流行病学史聚集性发病的现象特殊职业暴露动物和禽类接触旅行史 询问的重点内容 发热询问流行病学史病人发病前是否有外出史 如是否到过鼠疫疫区 SARS疫区 禽流感疫区 病人是否有明确同类病人接触史或其接触者也出现肺炎或为肺炎群体发病者之一 病人发病前是否接触野生动物 禽鸟类 是否属于野生动物或禽鸟类从业人员 饲养 贩卖 屠宰 加工野生动物或禽鸟类的人员 兽医 捕杀 处理病 死禽及疫点消毒的人员等 病人是否为可能暴露于禽流