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哮喘持续状态的处理 复旦大学儿科医院呼吸科王立波 哮喘持续状态 哮喘呈急性重度发作 PEFR 50 预计值 对吸入 2受体激动剂反应差 PEFR增加 10 持续时间长 12小时以上 病理基础 1 严重的支气管痉挛2 过度的粘液分泌3 明显的粘膜水肿4 广泛的气道炎症扭转这些因素是重症哮喘成功的关键 诱发因素 1 长期用 受体激动剂 未进行抗炎治疗2 吸入大量的过敏物质3 呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染4 强烈理化因子的激发5 脱水引起气道分泌物干燥 痰栓阻塞气道6 伴有各种并发症 高危因素 曾经有严重哮喘发作 需要气管插管和机械通气在过去1年 曾经因哮喘发作而住院或急症处理现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素近期没有使用吸入性糖皮质激素过分依赖于吸入 2受体激动剂 临床类型 1 突发起病型在3小时内出现严重哮喘发作主要为支气管痉挛 支扩药能迅速缓解粘膜下有大量中性粒细胞浸润 气道分泌物少触发因素 暴露高浓度过敏物或刺激物使用 受体阻滞剂2 缓慢起病型进行性气道壁炎症 气道分泌物聚积 支气管痉挛有关未经适当治疗 伴感染 过敏 刺激物吸入 哮喘持续状态处理 一 病情评估 临床表现 提示哮喘严重的一些临床表现1 呼吸时伴有三凹症 FEV1或PEF常低于正常50 2 奇脉超过2 93kpa 22mmHg PaCO2升高3 呼气明显延长 呼气音低 无哮鸣音 肺功能检查 血气分析 Stage1气道阻塞PaO2PaCO2pHStage2V Q比例失调PaO2PaCO2pHStage3肺泡通气下降PaO2PaCO2pHStage4呼吸衰竭PaO2PaCO2pH wood临床评分标准 项目0分1分2分1 PaO2 kPa 或9 3 11 3inair8 7kPa为呼吸衰竭 1 喷雾吸入短效 受体机动剂 第一小时每20分钟吸入1次2 吸氧 保持PaO260mmHg或SaO295 以上3 静脉用糖皮质激素无即刻反应近期口服糖皮质激素病情严重4 禁用镇静药物 二 初始治疗 第1小时每20分钟一次 连用3次 然后每小时一次 根据喘息 逐渐延长用药间隔 保持心率 180次 分 无室性异位节律发生反复用药时要监测心血管功能和血钾 1 吸入 2受体激动剂 喷射性雾化吸入用药 2 吸氧 30 50 氧浓度 湿化维持PaO260mmHg SaO2 95 甲基强的松龙第一次剂量2mg kg 然后每6小时1次 每次1mg kg 氢化可的松每次4 8mg kg 每6 8小时1次地塞米松每次0 2 0 3mg kg 每6 8小时1次 病情缓解后静脉用糖皮质激素应逐渐减量 继而改用吸入普米克令舒每天0 5 1mg 3 应用糖皮质激素 4 其它 1 保持呼吸道湿润补液 生理维持量1 1 5倍避免环境过分干燥2 控制感染气道分泌物增加 环境条件差支原体 衣原体感染诱发哮喘大量糖皮质激素应用用抗菌素有一定的合理性3 禁用镇静药物 三 第二次临床评估及处理 1 中度哮喘发作 PEF60 80 体检 中度症状 有辅助呼吸肌活动每小时吸入 受体激动剂和抗胆碱能药物吸入或静脉用糖皮质激素如果病情缓解 持续治疗1 3小时 2 重度哮喘发作 PEF 60 体检 重度症状 安静下 伴三凹征病史 高危患儿初次治疗无反应每小时吸入 受体激动剂和抗胆碱能药物吸氧静脉用糖皮质激素考虑皮下 肌肉或静脉给予 受体激动剂考虑静脉给予茶碱类药物考虑静脉给予硫酸镁制剂 四 再次临床评估及处理 1 1小时内反应良好 最后1次吸入后症状持续缓解1小时以上临床表现正常PEF 70 回家处理1 继续吸入 受体激动剂和抗胆碱能药物 每日2 4次2 雾化吸入糖皮质激素 普米克令舒 3 考虑口服糖皮质激素 处理 观察与随访 病人教育如何观察病情 正确用药随访计划制定长期治疗方案 最后1次吸入后症状不能完全缓解或1小时内反复临床表现轻到中度症状PEF50 高危患儿 2 1小时反应不完全 处理 住院治疗吸入 受体激动剂和抗胆碱能药物静脉用糖皮质激素吸氧考虑静脉滴注氨茶碱 进一步观察与处理 如症状缓解 PEF 70 可以回家处理如6 12小时内症状无改善 转ICU病房 3 1小时内反应不好 1小时内病情无改善或恶化临床表现重度症状 嗜睡 意识模糊PEF6kPa 处理 吸入 受体激动剂和抗胆碱能药物雾化吸入糖皮质激素 普米克令舒 静脉用糖皮质激素吸氧静脉滴注氨茶碱必要时可选用皮下 肌肉或静脉给予 受体激动剂必要时可选用硫酸镁制剂必要时可气管插管 机械通气 用于吸入无效的危重患儿 副作用大 现已少用特布他林 负荷量10 g kg维持量0 1 g kg min直至出现疗效或副作用异丙肾上腺素 首剂0 1 g kg以0 1 g kg min为单位逐渐加量调整至出现疗效或副作用最大量1 g kg min 静脉用 受体激动剂 静注 每次2 4mg kg 25 GS静脉推注Q6 8h 速度 0 2mg kg min静滴 负荷量6 8mg kg 30分钟内滴入维持量每小时0 5 1mg kg 静滴 茶碱类药物 抑制钙离子介导的平滑肌收缩 扩张支气管用于6岁以上 对其他平喘治疗无效的患儿MgSO4 每次25mg kg NS100mlIvgtt20 30分钟可出现低血压 心动过缓 面色潮红等副作用 硫酸镁 机械通气指征 1 持续严重的呼吸困难 哮鸣音和呼吸音明显减弱2 呼吸肌极度疲劳3 血气分析 PaO26 65kPa 50mmHg 4 有并发征 气胸 纵膈气肿等 机械通气 1 血气分析PaCO2低 有代偿能力PaCO2正常或增加 已无代偿能力2 血电介质要注意低钾血症3 胸片治疗效果不明显或病情恶化患儿 要观察是否伴有肺不张 气胸 气道异物等 密切观察和监护 婴儿难治性喘息的处理 复旦大学附属儿科医院王立波 婴儿喘息反复发作的常见原因 1 RSV等病毒感染2 存在基础疾病胃食道反流病肺功能受损或发育不良早产儿支气管肺发育不良慢性肺部感染 CMV 细菌 先天性心脏病 急性发作处理 吸入 受体激动剂和抗胆碱能药物雾化吸入糖皮质激素 普米克令舒 短期静脉用糖皮质激素静脉用抗生素吸氧 喷射性雾化吸入用药 维持期处理 避免呼吸道感染 或用胸腺肽等细胞免疫增强药保持空气清洁 避免非特异性刺激物加强喂养指导 注意胃食道反流纠正先天性心血管畸形长期吸