哮喘鉴别ppt课件.ppt

周锦池2019年12月21日 心源性哮喘 与支气管哮喘鉴别诊断 肺源性与心源性哮喘概述 肺源性哮喘多包括 支气管哮喘 喘息性慢性支气管炎 各种原因导致的支气管管腔狭窄 心源性哮喘 是由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘 肺源性哮喘 支气管哮喘 是一种过敏性疾病 有一定的家族遗传性 此病多见于儿童和青少年 它的典型临床表现是 发作前常有咳嗽 胸闷或连续喷嚏等先兆症状 随即迅速出现以呼气性呼吸困难为特征的喘息 此时患者多被迫处于坐位 两手前撑 两肩耸起 额部冷汗 非常痛苦 双肺可闻及大量哮鸣音 心电图可有一过性肺型P波 超声心动图及胸片多正常 肺源性哮喘 喘息性支气管炎 慢性支气管炎中的一型 发作时的临床表现与支气管哮喘发作期相似 主要的不同点是本病多见于老年人或中年人 儿童期较少 患者多有吸烟史 它的首发症状为咳嗽 咯痰 且咳嗽频繁 痰量多 可持续多年 尤以冬季为重 且较哮喘更为突出 往往迁延不愈 且其喘息为继发症状 持续较久 一般平喘药疗效较差 与哮喘的喘息发作具有阵发性或可逆性的特点不同 心源性哮喘 多见于老年人 其发作时的临床表现可与支气管哮喘相似 但心源性哮喘既往有高血压或心脏病病史 哮喘时除伴有频繁咳嗽 哮鸣音外 常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰 并有典型的肺底湿性罗音或伴心律失常和心音异常等 胸部X线示心影可能扩大 二尖瓣狭窄的患者 左心耳经常扩大 肺部有肺水肿征象 血管阴影模糊 心源性哮喘特点 容易在夜间发作 往往表现在夜间睡眠中突然因发憋醒来 被迫坐起 其中 轻者常于端坐数分钟后自行缓解 重者则可在一夜之间反复发作数次 一般认为 是因为夜间迷走神经的紧张度增高 以致支气管平滑肌紧张使管腔变窄 容易引起缺氧或使缺氧加重之故 端坐后可以使哮喘缓解 这是由于平卧时从周身回流到心脏的血量增多 使心脏的负荷增加 而端坐时上半身和肺部的血液一部分转移到腹腔脏器和下肢 以使回心的血量减少和肺淤血的程度减轻 如何鉴别呢 哮喘可以发生在年轻人 也可以发生在老年人 老年人哮喘的鉴别更难 病史 大部分有冠心病合并慢阻肺或喘息性支气管炎病史 平素都或多或少有胸闷 气促 咳嗽 咳痰表现 查体 大部分都是桶状胸 双肺呼吸音弱 心音听不清 发病时心率都偏快 都喜半卧位或端坐位 都是呼吸困难并大汗淋漓 辅助检查 一查心电图个个都是心肌缺血 胸片都是双肺透光度增强 肺气肿 心脏彩超个个都是收缩功能减退 BNP检查个个都大于正常值 病史 心源性呼吸困难一般有糖尿病 高血压 脑血管病或其他动脉粥样硬化证据 或者有心脏病病史就更明确 且有感染 过度劳累 输液速度过快等常见诱因 一般劳累 生气 便秘都可诱导发作 肺源性呼吸困难多有过敏性哮喘 反复对比如对花粉等过敏原过敏的病史 气管不好的病史 老慢气 肺气肿等病史 大多数患者一般与受凉感染有关 且发病有一炎症过程如咳嗽咳黄痰 血象高后出现的喘息 多考虑为肺源性哮喘 症状 心源性多表现为劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 不能平卧 但老慢支患者后期肺功能下降 同样表现为活动后气促 与慢性心功能不全几乎一样进行性加重 是否端坐呼吸 或者说是否可平卧 这对鉴别有帮助吗 答 基本没有 强迫坐位对两者呼吸的改善都是有利的 因为这种体位可使胸廓辅助呼吸肌易于运动 使膈肌下降 肺换气量增加 有利于肺源性呼吸困难 而坐位时下肢回心量减少 从而减轻心脏负担 又有利于心源性呼吸困难 临床上发现心源性患者对端坐呼吸的依赖性更强 所以猜想 呼吸困难明显患者如果可以平卧倾向于肺源性 查体 心率心衰时心率多会快 肺病因缺氧也可导致心跳加快 所以心率快对两者的鉴别无任何的价值 临床上发现很多慢阻肺患者心率都不快 因为长期缺氧已经耐受 没什么症状 值得一提的是 很多冠心病合并心衰患者 或者已经是心源性休克患者 因窦房结缺血 心率也往往快不起来 总结 个人认为如果患者呼吸困难明显而心率不快 诊断倾向于肺源性 查体 听诊双肺底有较多湿罗音者 较为对称 并随体位而变化者考虑心源性呼吸困难 双肺有弥漫干罗音者考虑肺源性呼吸困难 有左心增大 心动过速 奔马律 瓣膜杂音者为心源性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 颈静脉充盈 心脏扩大 肺底满布湿啰音 第三心音奔马律 肝颈静脉回流征阳性者为心源性呼吸困难 桶状胸 双侧语颤减弱 肺部叩诊过清音 肺下界和肝浊音界下降 双肺呼吸音减弱 呼气延长 可闻及湿啰音或干啰音者为肺源性呼吸困难 辅助检查 检验 检验指标 BNP 心肌酶 TNI等呼吸困难伴有BNP显着升高 及心肌酶 TNI等变化考虑心源性哮喘可能性极大 BNP脑钠肽 心衰定量标志物 B型尿钠肽是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素 主要在心室表达 同时也存在于脑组织中 当左心室功能不全时 由于心肌扩张而快速合成释放入血 有助于调节心脏功能 BNP是心衰的定量标志物 BNP对于诊断心衰是高度准确的 BNP是心衰最强大的预测物 BNP400pg ml提示患者存在心衰的可能性达95 辅助检查 心电图 急性左心衰ECG可有心肌缺血或心梗表现 哮喘ECG多正常 大部分老年人心电图均有心肌缺血 陈旧心梗等表现 对于老年病人 心电图几乎无任何价值 辅助检查 X线 x线 对发现肺部疾病性质有很大的帮助 心衰胸片 心脏增大 肺门影增大呈蝴蝶状 云雾状 可出现克氏线 肺淤血 哮喘胸片 肺气肿 肺纹理减少 急性左心衰K氏线和蝴蝶影 肺门 蝴蝶影 急性左心衰治疗前后 KerleyB线 Kerley线是一种 线征象 病变导致肺血管周围有渗出液 使血管纹理失去锐利的轮廓 而变得模糊 小叶间隔中的积液使得间隔增厚 形成小叶间隔线 即kerley线 KerleyB线常位于两下肺外带 以肋膈角区较常见 与胸膜相连并与之垂直 长2 3cm 宽1 3mm水平线影 KerleyB线 支气管哮喘 支气管哮喘时肺部 线征象一般较少 哮喘发作时两肺透光度增强 呈肺气肿的 线表现 在缓解期多无明显异常 辅助检查 心脏彩超 超声心动图 了解心脏功能有很大的帮助 如心脏彩超提示心脏射血分数显著降低和室壁运动减弱 提示患者心衰的诊断 可直接按照急性左心衰处理 遇到喘息病人如何处理 急诊送病人来啦 急诊病人来啦 病史 病人喘得说不上话 检验结果 还要再等2个小时才发报告 检查 病情太重了 不宜搬运 气喘的急救措施也是两种哮喘治疗中的相同点 纠正缺氧 解除气道梗阻 保持呼吸道通畅 吸氧 必要时面罩吸氧或上呼吸机机械通气 改善静脉回流 半卧位或端坐位 两腿下垂以改善肺活量和减少静脉回流 茶碱类 具有扩张支气管和抗炎作用 平喘效果显著 对于无法在短时间内鉴别这两种哮喘时 可首先氨茶碱静滴以缓解症状 糖皮质激素 目前治疗中最为有效的药物 能够通过抑制气管炎症而有效地控制哮喘症状 临床上常用地米 甲强龙等 气喘原因不明时 禁用吗啡 肾上腺素 快速判明气喘原因 化验BNP 心肌酶 血气 胸片