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脊柱 四肢及神经系统检查右江民族医学院诊断学教研室周喜汉 教学目的 1 熟悉脊柱与四肢的一般检查方法 2 掌握神经系统的生理和病理反射检查方法 第八章脊柱与四肢第一节脊柱脊柱是支持体重 维持躯体各种姿势的重要支柱 并作为躯体活动的枢纽 由骨与纤维组织构成的椎管可容纳并保护脊髓 马尾神经和神经根 脊柱的病变主要表现为疼痛 姿势或形态异常以及活动度受限等 检查时应注意其弯曲度 有无畸形 活动范围是否受限及有无压痛 叩击痛等 一 脊柱弯曲度 一 生理性弯曲四个生理弯曲 即颈段稍向前凸 胸段稍向后凸 腰椎明显向前凸 骶椎则明显向后凸 二 病理性变形1 脊柱后凸脊柱过度后弯称脊柱后凸 1 佝偻病 多在儿童期发病 2 结核病 多在青少年时期发病 病变常在胸椎下段及腰段 3 强直性脊柱炎 多见于成年人 4 脊椎退行性变 多见于老年人 常发生在胸段上半部 5 其他 如外伤 脊椎骨软骨炎 2 脊柱前凸 脊柱过度向前凸出性弯曲 称为脊柱前凸 多发生在腰椎部位 多由于晚期妊娠 大量腹水 腹腔巨大肿瘤 髋关节结核及先天性髋关节后脱位等所致 3 脊柱侧凸脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸 1 姿势性侧凸 posturescoliosis 儿童发育期坐 立姿势不端正 代偿性侧凸 坐骨神经痛所致 脊髓灰质炎后遗症等 2 器质性侧凸 organicscoliosis 改变体位不能使侧凸得到纠正 病因 先天性脊柱发育不良 肌肉麻痹 慢性胸膜肥厚 胸膜粘连及肩部或胸廓的畸形等 二 脊柱活动度1 正常活动度颈椎段和腰椎段的活动范围最大 胸椎段活动范围较小 骶椎各节几乎无活动性 尾椎各节融合固定 亦无活动性 2 活动受限脊柱颈椎段活动受限常见于 颈部肌纤维织炎及韧带劳损 颈椎病 结核或肿瘤浸润使颈椎骨破坏 颈椎外伤 骨折或关节脱位 脊柱腰椎段活动受限常见于 腰部肌纤维织炎及韧带劳损 腰椎椎管狭窄症 椎间盘突出 结核或肿瘤使腰椎骨质破坏 腰椎骨折或脱位 三 脊柱压痛与叩击痛1 压痛常见病变 脊椎结核 椎间盘突出及脊椎外伤或骨折 若椎旁肌肉有压痛 常为腰背肌纤维织炎或劳损 2 叩击痛 1 直接叩击法 2 间接叩击法 叩击痛阳性见于脊柱结核 脊椎骨折及椎间盘突出等 叩击痛的部位多示病变所在 四 脊柱检查的几种特殊试验 一 颈椎特殊试验1 Jackson压头试验2 前屈旋颈试验 Fenz征 3 颈静脉加压试验 压颈试验 Naffziger 4 旋颈试验 二 腰骶椎的特殊试验均与腰椎间盘脱出有关1 摇摆试验2 拾物试验3 直腿抬高试验 Lasegue征 4 屈颈试验 Linder征 5 股神经牵拉试验 第二节四肢与关节 四肢及关节的检查常用视诊与触诊 必要时采用叩诊与听诊 一 上肢 一 长度肩峰 尺骨鹰嘴 尺骨茎突 中指尖长度不一 先天畸形 骨折 关节脱位 二 肩关节1 外形方肩 耸肩 肩章状肩2 运动3 压痛点关节炎 三 肘关节1 形态骨折 脱位2 运动3 触诊 四 腕关节及手1 外形2 局部肿胀与隆起外伤 关节炎 关节结核类风湿 梭形肿胀 3 畸形 1 匙状甲常为缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致营养障碍 多见于缺铁性贫血 高原疾病 偶见于风湿热及甲癣等 2 杵状指 趾 acropachy 手指或足趾末端增生 肥厚 呈杵状膨大 称为杵状指 趾 呼吸系统疾病 某些心血管疾病 营养障碍性疾病 其他 3 餐叉样畸形 colles骨折 4 爪形手 尺神经损伤 5 猿掌 正中神经损伤 6 腕垂症 桡神经损伤4 运动 下肢 一 髋关节 视诊 1 步态 1 跛行 疼痛性 髋关节结核 股骨头坏死 短肢跛行 小儿麻痹症后遗症 2 鸭步 先天性髋关节脱位 小儿麻痹症 3 呆步 化脓性关节炎 2 畸形 1 内收畸形 2 外展畸形 3 旋转畸形 3 肿胀及皮肤皱折4 肿块 窦道疤痕 触诊 1 压痛2 活动度 叩诊 叩足跟 疼痛 髋关节炎 骨折 听诊 二 膝关节 视诊 人最复杂的的关节 1 膝内 外翻 双脚的内踝部靠拢时两膝因双侧胫骨向外侧弯曲而呈 O 型 称为膝内翻或 O 形腿畸形 当两膝关节靠近时 两小腿斜向外方呈 X 形弯曲 使两脚的内踝分离 称为膝外翻或 X 形腿畸形 可见于佝偻病和大骨节病 2 膝反张小儿麻痹后遗症 膝关节结核3 肿胀关节积液 脓 结核4 肌萎缩 触诊 1 压痛关节炎 韧带损伤2 肿块3 摩擦感4 活动度 5 特殊试验 1 浮髌试验阳性示关节腔积液 50ML以上 2 拇指指甲滑动试验阳性示髌骨骨折 3 侧方加压试验阳性示韧带损伤 三 踝关节与足 视诊 1 肿胀 1 均称性肿胀见于踝关节扭伤 结核 化脓性关节炎 类风湿性关节炎 2 局限性肿胀腱鞘囊肿 骨折 2 局限隆起见于骨质增生 骨折3 畸形 1 扁平足 2 高弓足 3 马蹄足 4 跟足畸形 5 足内 外翻足外翻或足内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症 触诊 1 压痛点 2 其它 3 活动 第九章神经系统检查包括中枢神经系统和周围神经系统第一节脑神经检查12对脑神经对颅脑病变的定位诊断非常重要 一般在颅脑专科及其它相关学科检查 1 嗅神经2 视神经3 动眼 滑车 展神经4 三叉神经5 面神经6 位听神经7 舌咽 迷走神经8 副神经9 舌下神经 第二节运动功能检查 包括随意和不随意运动 随意运动由锥体束司理 后者由锥体外系和小脑司理 一 肌力肌力指肌肉运动时的最大收缩力 0级完全瘫痪 1级肌肉可收缩 但不能产生动作 2级肢体在床面上能移动 但不能抬离床面 3级肢体能抬离床面 但不能抗阻力 4级能作抗阻力动作 但较正常差 5级正常肌力 临床意义 不同程度的肌力减退可分为完全性瘫痪和不完全性瘫痪 轻瘫 不同部位或不同组合的瘫痪可分 单瘫 多见于脊髓灰质炎 偏瘫 常伴有同侧脑神经损害 见于颅内病变或脑卒中 交叉性偏瘫 一侧偏瘫及对侧脑神经损害 见于脑干病变 截瘫 脊髓横贯性损伤的结果 见于脊髓外伤 炎症等 二 肌张力肌张力指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力 1 肌张力增高 痉挛性 折刀现象 为锥体束损害 强直性 铅管样强直 锥体外系损害 2 肌张力降低见于周围神经炎 前角灰质炎和小脑病变等 三 不随意运动 不自主 1 震颤 tremor 静止性震颤 见于震颤麻痹 动作性震颤 见于小脑疾患 老年性震颤 发生于老年人 表现为点头或手抖 通常肌张力不高 2 舞蹈样运动 chorea 儿童期脑风湿病变 3 其他手足徐动 见于脑性瘫痪 肝豆状核变性和脑基底节变性 手足搐搦见于低钙血症等 四 共济运动1 指鼻试验小脑半球病变时同侧指鼻不准 如睁眼时指鼻准确 闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调 2 跟一膝一胫试验小脑损害时动作不准 感觉性共济失调者则闭眼时该动作障碍 3 其他 快复轮替动作 闭目难立征 阳性 提示小脑病变 如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳 则为感觉性共济失调 第三节感觉功能检查 一 浅感觉检查1 痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害2 触觉触觉障碍见于后索病损 3 温度觉温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害 二 深感觉检查1 运动觉运动觉障碍见于后索病损2 位置觉障碍见于后索病损3 震动觉障碍见于后索病损 三 复合感觉检查1 皮肤定位觉该功能障碍见于皮质病变 2 两点辨别觉当触觉正常而两点辨别觉障碍时则为额叶病变 3 形体觉功能障碍为皮质病变 4 体表图形觉如有障碍 常为丘脑水平以上病变 第四节神经反射检查 反射弧包括感受器 传入神经元 中枢 传出神经元和效应器等 反射受高级神经中枢控制 如锥体束以上病变 可使反射活动失去抑制而出现反射亢进 一 浅反射刺激皮肤或粘膜引起的反应1 角膜反射 凡直接与间接反射均消失者为三叉神经病变 传入障碍 如直接反射消失 间接反射存在 为病侧面神经瘫痪 传出障碍 深昏迷患者角膜反射消失 2 腹壁反射 上 中或下部反射消失分别见于上述不同平面的胸髓病损 双侧上 中 下部反射均消失见于昏迷和急性腹膜炎 一侧上 中 下部腹壁反射消失见于同侧锥体束病损 肥胖 老年及经产妇由于腹壁过于松弛也会出现腹壁反射减弱或消失 3 提睾反射 双侧反射消失为腰髓1 2节病损 一侧反射减弱或消失见于锥体束损害 局部病变如腹股沟疝 阴囊水肿等也可影响提睾反射 图2 9 1 4 跖反射正常反应为足跖屈曲 5 肛门反射反射障碍为骶4 5节 肛尾神经病损 二 深反射 刺激骨膜 肌腱经深部感受器完成的反射称深反射 又称腱反射 腱反射不对称是神经损害的重要定位体征 反射强度分级 0级 反射消失1 肌肉收缩存在 但无相应关节活动 为反射减弱2 肌肉收缩 并导致关节活动 为正常反射3 反射增强 可为正常或病理状况4 反射亢进伴有阵挛 为病理状况 1 肱二头肌反射反射中枢为颈髓5 6节 2 肱三头肌反射反射中枢为颈髓6 7节 3 桡骨骨膜反射反射中枢在颈髓5 6节 4 膝反射反射中枢在腰髓2 4节 5 踝反射反射中枢为骶髓1 2节 三 病理反射指锥体束病损时 大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射 1 Babinski征阳性反应为拇趾背伸 余趾呈扇形展开 2 Chaddock征阳性表现同Babinski征 3 Oppenheim征阳性表现同Babinski征 4 Gordon征阳性表现同Babinski征 5 Gonda征阳性表现同Babinski征 以上5种体征临床意义相同 以Babinski征价值最大 病理反射 6 Hoffmann征为上肢锥体束征 颈髓病变7 阵挛 clonus 在有深反射亢进时 用力使相关肌肉处于持续性紧张状态 该组肌肉发生节律性收缩 称为阵挛 1 踝阵挛 ankleclonus 意义同深反射亢进 2 髌阵挛 patellaclonus 意义同上 Hoffmann征 踝阵挛 四 脑膜刺激征为脑膜受激惹的体征 见于脑膜炎 蛛网膜下腔出血和颅压增高等病况 1 颈强直在除