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妊娠期哮喘Asthmainpregnancy 台州恩泽医疗中心 集团 浙江省台州医院恩泽医院呼吸内科冯加喜 妊娠期哮喘的流行病学 英国 9 3 2010 澳大利亚 12 7 2012 美国 5 5 上升到7 8 2001 2005 HansenC etal MaternChildHealthJ2013 17 1611 1621 ClearyBJ etal PharmacoepidemiolDrugSaf2010 19 408 417 SawickiE S etall AustNZJObstetGynaecol2012 52 183 188 主要内容 妊娠期呼吸生理改变哮喘与妊娠的相互影响妊娠合并哮喘的管理妊娠合并哮喘急性发作时治疗 主要内容 妊娠期呼吸生理改变哮喘与妊娠的相互影响妊娠合并哮喘的管理妊娠合并哮喘急性发作时治疗 胸廓形态学改变 胸廓前后径 横径增大 2cm 周径增大 5 7cm 肋下角增大 68 5 103 5 横膈上移 4cm ClinChestMed32 2011 1 13 妊娠期肺容量改变 FRC下降20 30 or400 700mLERV下降15 20 or200 300mL RV下降20 25 or200 400mL VT 增加30 50 450650ml IC增加5 to10 or200 350mLTLC 不变或下降5 ClinChestMed32 2011 1 13 妊娠期血气改变 Respiration1984 46 2 145 50BrJAnaesth1976 48 10 1001 4 妊娠期血流动力学改变 ClinChestMed32 2011 1 13 主要内容 妊娠期呼吸生理改变哮喘与妊娠的相互影响妊娠合并哮喘的管理妊娠合并哮喘急性发作时治疗 妊娠对哮喘控制的影响 DJMaselliSGAdamsetal TherAdvRespirDis2013 7 2 87 100 1 3better 1 3nochange 1 3worse 孕期哮喘控制状态 189例哮喘孕妇前瞻性研究 50 哮喘孕妇控制不良22 哮喘孕妇中 重度急性发作 需住院 急诊 非计划就诊 LukeE Grzeskowiak etal ERJOpenResearch20162 00054 2015 哮喘对妊娠的影响 结论 产妇哮喘增加妊娠并发症 RejnoG LundholmC GongT PLOSONE 2014 9 8 e104755 哮喘对出生体重影响 结论 产妇哮喘增加低出生体重及小样儿的风险 RejnoG LundholmC GongT PLOSONE 2014 9 8 e104755 妊娠哮喘增加胎儿致畸风险 致畸 未积极治疗的哮喘较非哮喘孕妇增加12 唇腭裂的风险增加30 大多与孕早期口服皮质激素有关 VEMurphyetal BJOG2013 120 812 妊娠哮喘对围产期死亡率的影响 死胎 哮喘和非哮喘孕妇无差别新生儿死亡 哮喘孕妇高于非哮喘50 围产期死亡 哮喘孕妇高于非哮喘孕妇25 A 死胎B 新生儿死亡C 围产期死亡 VEMurphyetal BJOG2013 120 812 妊娠哮喘增加新生儿住院风险 VEMurphyetal BJOG2013 120 812 哮喘控制不良对胎儿影响更明显 低出生体重 早产 VEMurphy VLClifton PGGibsonThorax2006 61 169 176 孕期急性加重 孕期急性加重 孕期无急性加重 孕期无急性加重 孕早期的重度哮喘发作增加胎儿畸形 BlaisL etal Thorax2015 70 647 652 结论 孕早期发生严重的需要住院的哮喘发作将显著增加胎儿畸形的风险 OR 1 64 1 02to2 64 主要内容 妊娠期呼吸生理改变哮喘与妊娠的相互影响妊娠合并哮喘的管理妊娠合并哮喘急性发作时治疗 妊娠哮喘诊治指南 1993年 美国国家哮喘教育和预防项目 NAEPP 首次制定 妊娠哮喘的治疗指南 2007年最新更新2008年 美国妇产科医师协会 ACOG 发表 妊娠期哮喘管理指南 2016GINA update 特殊人群哮喘管理 妊娠期 GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention 2016update 急性发作或症状控制不良与母婴的不良后果相关 如果整个妊娠过程哮喘控制很好 就几乎没有不利的孕妇及胎儿并发症发生的风险 MurphyVE GibsonPG Asthmainpregnancy ClinChestMed2011 32 93 110 妊娠哮喘的管理 妊娠哮喘的管理 尽管妊娠期应用药物有普遍的担忧 但积极治疗患有哮喘的孕妇比任何治疗和缓解药物潜在的副作用都重要 A级证据 GINA2016update GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention 2016update 妊娠哮喘的管理目标 症状控制无日间症状无夜间症状无活动受限极少使用急救药物肺功能正常无急性发作最少或无药物付作用终极目标是防止母体哮喘急性发作引起低氧 维持胎儿有足够的氧供 NAEPP Managingasthmaduringpregnancy recommendationsforpharmacologictreatment 2004update JAllergyClinImmunol2005 115 34 46 NAEPP 妊娠期哮喘患者的严重程度和控制的分级 NAEPP JAllergyClinImmunol 2005 115 1 34 46ACOGPracticeBulletinNo 90 AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists ObstetGynecol2008 111 457 64 妊娠期哮喘控制不良或急性加重的原因 吸烟肥胖呼吸道病毒感染治疗不足 药物的减量或停止 产前保健不完善妊娠期激素或免疫的变化 VE Murphy PG GibsonClinChestMed32 2011 93 110 孕期吸烟是哮喘急性发作的危险因素 MurphyVE etal Thorax010 65 739 744 治疗不足 ICS 是孕期急性发作的主要原因 1 3急性发作孕妇未能按医嘱使用ICS 1 孕期规范使用ICS 急性发作风险降低75 2 孕前停用ICS有更多的非计划就诊及急诊 3 1 MurphyVE etal ObstetGynecol2005 106 10462 Stenius AarnialaBS etal Thorax1996 51 411 3 SchatzM LeibmanC AnnAllergyAsthmaImmunol2005 95 234 病毒感染 妊娠期对病毒更易感 病情更危重 2009年 美国 H1NI 7 住院患者为孕妇 其中22 为哮喘 9 入住ICU死亡病例中16 为孕妇合并哮喘孕妇更易感染 35 Vs5 34 哮喘孕妇急性发作前有上呼吸道病毒感染 孕期流感疫苗接种改善50 哮喘症状 对照组为15 1 JainS KaminotoL BramleyAM etal NEnglJMed2009 361 19352 MurphyVE etal ObstetGynecol2005 106 10463 Minerbi CodishI etal Respiration1998 65 130 54 RastogiD etal ClinExpAllergy2006 36 892 妊娠哮喘达到良好控制的措施 监测 症状 肺功能 FENO 胎儿患者教育控制诱发因素药物治疗 包括伴随病 鼻炎 胃食道反流 2004NAEPP update2016GINA update 监测 孕妇 症状 肺功能管理教育更应保证 临床医师和药师 每月一次电话随访峰流速肺功能FENO 指导妊娠哮喘治疗比ACQ问卷有少的急性加重和好的结果胎儿胎心仪超声 NAEPP JAllergyClinImmunol 2005 115 1 34 46 GINA 2016updatePowellHetal Lancet 2011 9785 378 983LiuAH etal JAllergyClinImmunol2010 126 798 806 避免过敏原和刺激物 戒烟 避免二手烟远离萌宠 减少接触过敏源 霉菌和尘螨 动物皮屑 蟑螂等伴随病治疗 胃食道反流 过敏性鼻炎 NAEPP JAllergyClinImmunol 2005 115 1 34 46 妊娠哮喘的药物治疗 致畸妊娠是否改变药物的代谢或生物学活性 妊娠期哮喘药物使用的安全性 ExpertOpin Pharmacother 2015 16 12 1783 1791 FDA妊娠期药物分类 妊娠哮喘管理阶梯方案 NAEPP JAllergyClinImmunol 2005 115 1 34 46 妊娠期哮喘遵循基于控制的哮喘管理模式 评估 调整治疗 监测 GINAupdated2015 关于升级治疗 未达到良好控制 在原有基础上升1级环境控制 吸入技术 依顺性哮喘控制极差 一次升2级或 和 口服一疗程激素 待病情良好控制后酌情降级 关于降级治疗 NAEPP妊娠期哮喘达到良好控制后 谨慎的做法是在妊娠期间维持当前治疗方案 不降级 以降低哮喘失控的危险对于接受5或6级治疗的患者 如果既往病情显示降级治疗可能不会造成哮喘失控 可谨慎降级2015GINA孕期不优先考虑降级治疗2008ACOG对一些患者来说 减量要谨慎 甚至推迟至分娩后减量以有效的控制患者的哮喘症状 变敏原免疫治疗 AIT 没有妊娠期免疫治疗的致畸报道基于风险 获益的考虑 通常不支持在妊娠期开始过敏原免疫治疗对已经达到维持剂量或者接近维持剂量 有明显临床改善而没有出现过敏反应的患者 推荐继续进行免疫治疗 ShaikhWA etal Allergy2012Jun 67 6 741 3 主要内容 妊娠期呼吸生理改变哮喘与妊娠的相互影响妊娠合并哮喘的管理妊娠合并哮喘急性发作时治疗 妊娠期喘息的鉴别诊断 妊娠期呼吸困难过敏性鼻炎支气管哮喘结核肺炎流感贫血间质性肺病 胸膜疾病肺血栓栓塞症羊水栓塞气胸妊娠滋养细胞疾病围产期心肌病药物诱导的肺水肿 Raghuetal JClinSciRes2015 4 149 58 妊娠期哮喘急性发作Exacerbationsofasthmaduringpregnancy Vanders1RL106 1046 哮喘急性发作可发生孕期的任何时候 常见17 34W 平均25W 妊娠对哮喘的影响在连续怀孕常是相似的 重度哮喘者孕期急性加重的可能性更大 基于FENO的炎症监测可减少妊娠哮喘的急性发作 妊娠哮喘急性发作特点 呼吸急促迅速进展的缺氧酸中毒 低HCO3导致碱储备减少 正常 PaCO2 可能是重症哮喘发作的信号 妊娠哮喘急性发作处理 确保胎儿足够氧含量 SaO2 95 或PO2 70mmHg吸氧SABA中重度发作 早期全身糖皮质激素硫酸镁 对合并高血压 子宫提前收缩可能获益茶碱 不推荐使用 妊娠哮喘急性发作处理 机械通气 适应证包括 精神状态改变 不能自主清除分泌物 呼吸频率 35次 min 高碳酸血症 定义为PaCO2 42mmHg 渐进衰竭 经治疗后持续性酸中毒 有发生心跳呼吸骤停迹象或已经发生心跳呼吸骤停 妊娠哮喘的产科管理 剖宫产只按产科常规指征进行预防肾上腺危象避免使用的药物 吗啡哌替啶前列腺素F2a 支气管痉挛麦角生物碱 过敏反应 哺乳期 哮喘患者可正常哺