第三十二章卵巢肿瘤ppt课件.ppt

卵巢肿瘤 主讲 王丽 TumoursoftheOvary 卵巢肿瘤概论 3 2006 11 29本科生 卵巢肿瘤 近20年发病率上升20倍诊断和治疗研究进展缓慢工业化发展 节制生育 潜在病因卵巢组织复杂 各种肿瘤均可发生2 3患者 就诊时已是晚期5年生存率20 30 现状 卵巢是女性生殖器好发肿瘤的器官 第一节卵巢肿瘤概述 thesumaryofovariantumours 卵巢恶性肿瘤发生率占女性生殖器恶性肿瘤的第2或第3位 但死亡率居首位 复杂 类型最多 很大差异 一发病相关因素 内分泌因素 激素依赖性遗传和家族因素 家族性卵巢癌占全部5 遗传性乳腺 卵巢癌综合征部位 特异性卵巢综合征环境及其它因素 二卵巢肿瘤的组织学分类 HistologicclassificationsofOvarianTumours 一 上皮性肿瘤Epithelialtumours 三 生殖细胞肿瘤Germcelltumours 二 性索 间质肿瘤Sexcordstromaltumours 四 转移性卵巢肿瘤Matastaticovariantumours 组织学分类 WHO2003 9 卵巢肿瘤 三组织学分级 参照细胞分化程度而分为3级 分化1级 为高度分化分化2级 为中度分化分化3级 为低度分化 上皮性肿瘤 Epithelialtumours 浆液性肿瘤粘液性肿瘤子宫内膜样肿瘤4 透明细胞中肾样瘤纤维上皮瘤 勃勒纳瘤 混合性上皮瘤未分化癌未分类癌 良性交界性恶性 性索间质肿瘤 Sexcordstromaltumours 1 颗粒细胞 间质细胞肿瘤 1 颗粒细胞瘤 2 卵泡膜细胞瘤 纤维瘤 卵泡膜细胞瘤 纤维瘤2 支持细胞 间质细胞肿瘤 睾丸母细胞瘤 3 两性母细胞瘤 生殖细胞肿瘤 Germcelltumours 无性细胞瘤内胚窦瘤胚胎性癌多胚瘤5 绒毛膜癌6 畸胎瘤7 混合型 未成熟型 2 成熟型 实体性 囊性 3 单胚性和高度特异性 卵巢甲状腺肿 类癌 A皮样囊肿 成熟囊性畸胎瘤 B皮样囊肿恶变 四恶性肿瘤的转移途径 直接蔓延及腹腔种植淋巴道转移沿着卵巢血管的走行从卵巢门淋巴管达髂内 外淋巴结沿圆韧带入髂外及腹股沟淋巴结 卵巢恶性肿瘤的转移途径 therouteofmetastasis 转移途径主要是直接蔓延扩散转移特点是 外观局限的肿瘤即已在腹膜 大网膜 腹膜后淋巴结 横膈等部位出现亚临床转移 subclinicalmetastasis 淋巴道转移有三种方式血行转移少见 腹主动脉旁髂内外髂外 腹股沟 15 卵巢肿瘤 卵巢癌转移途径 腹主动脉旁淋巴结 髂总淋巴结 髂内淋巴结 腹股沟淋巴结 16 2006 11 29本科生 卵巢肿瘤 卵巢癌转移途径 转移性结节 转移性结节 脾 肾动脉 卵巢动脉 卵巢 子宫 肠系膜下动脉 五卵巢恶性肿瘤的临床分期 clinicalstages 六 临床表现 ClinicalManifestations 一 卵巢良性肿瘤 Benigntumoursoftheovary 腹部逐渐胀大 腹胀 腹围增加盆腔压迫症状 尿频 frequentmicturation 腹腔压迫症状 便秘 constipation 气急 outofbreath 心悸 palpitation 患者偶然可自己触及腹部包块妇检在子宫一侧或双侧触及球形肿物 二 卵巢恶性肿瘤 malignantTumoursoftheOvary 1 早期无症状 多在妇检或体检时偶然发现2 晚期 腹水 ascites 腹胀 abdominadistention 腹部包块 abdominalblock 贫血 anemia 消瘦 marasmus 乏力 weakness 食欲不振 lossofappetite 腹痛 abdominalpain 腰痛 lumbago 下肢疼痛或水肿 painoredemaoflowerextremity 有时在腹股沟 腋下 锁骨上触及肿大淋巴结 七 并发症 complications 一 蒂扭转 pediculotorsion 二 破裂 rupture 三 感染 infection 四 恶变 malignanttransformations 并发症 complications 一 蒂扭转 pediculotorsion 常见的妇科急腹症 约10 的卵巢肿瘤发生蒂扭转 好发于瘤蒂长 中等大小 活动度好 重心偏于一侧的肿瘤其基本病理变化是 静脉回流受阻瘤内高度充血水肿瘤体增大 瘤内出血动脉血流受阻坏死 necrosis 破裂 rupture 感染 infection 其典型症状是突发一侧下腹剧痛 常伴恶心 呕吐甚至休克妇检可触及张力较大的肿块 有压痛并伴有腹肌紧张B超检查有助于诊断一经确诊 尽快剖腹探查 将扭转的瘤蒂和肿瘤一并切除 一 蒂扭转 pediculotorsion 35 2006 11 29本科生 卵巢肿瘤 蒂扭转 骨盆漏斗韧带卵巢固有韧带输卵管 36 2006 11 29本科生 卵巢肿瘤 破裂可能是自发性的或是外伤性的 蒂扭转导致破裂 双合诊导致破裂 37 2006 11 29本科生 卵巢肿瘤 妊娠过程中受到挤压 自发性破裂 多由肿瘤蒂扭转或破裂引起临床表现为发热 腹痛 肿块及腹膜刺激征治疗原则为先控制感染而后手术 若感染短期内不能控制则尽快手术 三 感染 infection 八 卵巢肿瘤的诊断 Thediagnosisofovariantumors 30岁以上妇女定期体检盆腔B超列为常规检查项目直径 5cm的盆腔包块 在排除瘤样病变 tumorlikeconditon 后应及时手术切除诊断不清的盆腔包块 应及早行腹腔镜检或剖腹探查 laparoscopyorexploratorylaparotomy 1 卵巢肿瘤的诊断 earlydiagnosis 2 妇科检查 可触及盆腔或腹部包块 5 腹水或腹腔冲洗液细胞学检查 cytologicalexaminations 4 肿瘤标志物检查CA125 上皮性卵巢癌增高 epithelialovariancarcinoma AFP 内胚窦瘤 endodermalsinustumor 及未成熟畸胎瘤 immatureteratoma 等HCG 原发性卵巢绒癌 primarchoriocarcinomaoftheovary 性激素水平测定 功能性肿瘤 functionalovariantumors 3 影象学检查B超检查 诊断符合率 90 电子计算机体层扫描 computerizedtomography CT 磁共振成象 magnaticresonaceimages MRI 九 鉴别诊断 differentialdiagnosis 一 卵巢良恶性肿瘤的鉴别诊断 病史 恶性肿瘤生长快 病程短 thegrowthisquickandthecourseofdiseaseisshort 体征 恶性肿瘤肿块固定 双侧多见 伴有腹水或血性腹水一般情况 恶性肿瘤逐渐出现恶病质 dscrasia B超检查 恶性肿瘤常为半实性或实性 肿块界限不清 鉴别诊断 二 卵巢良性肿瘤的鉴别诊断 卵巢瘤样病变 ovariantumorlikecondition 滤泡囊肿 follicularcyst 黄体囊肿 luteincyst 等 BUS 避孕药 输卵管卵巢囊肿 tubo ovariancyst 浆膜下子宫肌瘤或肌瘤囊性变妊娠子宫 gestationaluterus 腹水 ascites 三 卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断 1 盆腔子宫内膜异位症 endometriosisinthepelviccavity 2 结核性腹膜炎 tuberculousperitonitis 3 盆腔结缔组织炎或严重的慢性盆腔炎 inflammationofconnectivetissueinpelviccavity 4 后腹膜肿瘤 直肠及乙状结肠癌5 转移性卵巢肿瘤 matastaticovariantumors 十 卵巢肿瘤的治疗原则 1 首选手术治疗 良性肿瘤术前须排除瘤样病变2 手术方式视患者的年龄 对生育的要求 肿瘤的性质 临床分期 患者的全身状况等综合考虑决定3 必须将肿瘤完整取出4 巨大囊肿可穿刺放液后取出 但须注意保护切口周围组织 盆腔包块手术指征 早期诊断及处理 1 卵巢囊性包块 观察6 8周没有消退2 卵巢任何实性病变3 囊壁有菜花样乳头的任何卵巢病变4 任何直径大于10cm 书 8cm 的附件包块5 腹水6 初潮前或绝经后患者可触及附件包块7 怀疑扭转或破裂8 生育年龄正在口服避孕药 二 卵巢癌的治疗 treatmentofovariancarcinoma 总的原则是手术为主辅加用化疗 chemotherapy 或放疗 radiotherapy 的综合治疗 combinedtreatment 1 手术治疗 operativetreatment 全面探查 包括腹水细胞学检查 确定临床分期 根据分期确定手术范围 todeterminetheclinicalstageandtheoperativerange a b期行全子宫及双侧附件切除术 hysterosalpingo oophorectomy c期以上同时行大网膜切除术 omentectomy 及后腹膜淋巴结清扫术 clearanceofretroperitoneallymphnodes 晚期患者行肿瘤细胞减灭术 尽可能使残余病灶 2cm 十一 预后 十二 随访与监测 随访时间检测内容 术后1年内 每3一次术后第2年 每4 6月一次术后第5年 每年一次 临床症状 体征 全身及盆腔检查B超 CT MRI肿瘤标志物 CA125 AFP HCG 十三 预防 高危因素的预防开展普查普治早期发现及处理 十四 妊娠合并卵巢肿瘤 1 妊娠分娩与卵巢肿瘤的相互影响 theinterrelationbetweenpregnancy laborandovariantumors 早期妊娠时可引起流产 abortion 中期妊娠时易并发蒂扭转 pediculotortion 晚期妊娠时可导致胎位异常 abnormalfetalposition 分娩期可导致难产 dystocia 及肿瘤破裂 ruptureoftumor 妊娠可促使卵巢肿瘤迅速增大及恶性肿瘤转移扩散 promotingmetastasisanddiffusionofmalignanttumors 早孕合并卵巢肿瘤 ovariancystcomplicatedbyearlypregnancy 于孕3个月后切除肿瘤孕晚期合并卵巢肿瘤 可待分娩时一并处理妊娠合并卵巢恶性肿瘤应尽早手术 performingoperationearlier 2 妊娠合并卵巢肿瘤的处理 卵巢肿瘤 60 卵巢上皮性肿瘤 61 卵巢肿瘤 概述 最常见的卵巢肿瘤发病年龄多为30 60岁有良性 交界性和恶性之分交界恶性又称潜在恶性 病程发展相对较慢 预后较好 介于良性 恶性之间生物学行为特点 肿瘤生长相对缓慢 转移率低 复发迟 卵巢上皮性肿瘤 来源于卵巢表面的生发上皮 后者来自原始体腔上皮具有向各种苗勒氏上皮分化的潜能重演了苗勒氏管来源的各种上皮分化向输卵管上皮 浆液性肿瘤向宫颈内膜 粘液性肿瘤向子宫内膜 子宫内膜样肿瘤 63 卵巢肿瘤 发病高危因素 遗传和家族因素环境因素和生活习惯内分泌因素持续排卵 遗传乳腺 卵巢癌综合征BRCA1BRCA2部位 特异性卵巢癌综合征家族遗传II型Lynch综合征内膜 乳腺 卵巢 结肠染色体显性遗传特性 石棉 滑石粉高剂量乳糖动物脂肪全脂奶粉咖啡 低碘 激素月经婚姻生育哺乳避孕药 应用促排卵药物 浆液性囊腺瘤交界性浆液性囊腺瘤浆液性囊腺癌 浆液性肿瘤 浆液性肿瘤 卵巢肿瘤 浆液性囊腺瘤 常见 占卵巢良性肿瘤的25 多为单侧 表面光滑 囊性 囊内充满淡黄色清澈液体 卵巢肿瘤 交界性浆液性囊腺瘤 为中等大小 多为双侧 乳头状生长在囊内较少 镜下上皮复层不超过三层 无间质浸润 5年存活率达90 以上 卵巢肿瘤 浆液性囊腺癌 最常见的卵巢恶性肿瘤 75 多为双侧 体积较大 半实质性 切面多房 腔内充满乳头 细胞异型明显 并向间质浸润 5年存活率20 30 粘液性囊腺瘤交界性粘液性囊腺瘤粘液性囊腺癌 粘液性肿瘤 70 卵巢肿瘤 粘液性囊腺瘤 常见 占卵巢良性肿瘤的20 多为单侧 圆形或卵圆形 表面光滑 体积较大或巨大 切面为多房 囊腔内充满胶冻样粘液 71 卵巢肿瘤 交界性粘液性囊腺瘤 切面囊壁增厚 实质区和乳头形成 乳头细小 质软 镜下见上皮不超过三层 细胞轻度异型无间质浸润 72 卵巢肿瘤 粘液性囊腺癌 囊壁可见乳头或实质区 切面半囊半实细胞明显异型 并有间质浸润5年存活率40 50 粘液性肿瘤 卵巢子宫内膜样肿瘤 endometrioidovariantumors 良性少见 恶性居多 多为单侧 中等大小 囊性或实性 有乳头生长 子宫内膜样癌 占原发性卵巢恶性肿瘤的10 24 镜下特点与子宫内膜癌极其相似 多为腺癌或腺棘皮癌 常并发子宫内膜癌 难以鉴别何者为原发或继发 5年存活率40 50 透明细胞瘤 绝大多数为恶性镜下有两种形态癌细胞 鞋钉状细胞 大而园 突出于表面 透明细胞 多边形 胞浆透亮 勃勒纳瘤 Brennertumor 由卵巢表面上皮向移形上皮分化而形成良性多见 也有交界性和恶性原发移形细胞癌恶性程度高 化疗敏感预后相对较好 未分化癌 smallcellcarcinoma 发病年龄轻 70 合并高血钙恶性程度极高 预后极差病理 大体 单侧多见 较大 表面光滑或结节切面 实性或囊实性褐色或灰黄色多有出血和坏死镜下 未分化小细胞 78 卵巢肿瘤 治疗 良性肿瘤 确诊后应手术治疗交界性肿瘤 早期 行全子宫及双侧附件切除术晚期 治疗方法同晚期卵巢癌恶性肿瘤 治疗原则是手术为主 加用化疗 放疗的综合治疗 治疗原则 1 首选手术治疗 良性肿瘤术前须排除瘤样病变2 手术方式视患者的年龄 对生育的要求 肿瘤的性质 临床分期 患者的全身状况等综合考虑决定3 必须将肿瘤完整取出4 巨大囊肿可穿刺放液后取出 但须注意保护切口周围组织 恶性卵巢癌的治疗 treatmentofovariancarcinoma 总的原则是手术为主辅加用化疗 chemotherapy 或放疗 radiotherapy 的综合治疗 combinedtreatment 1 手术治疗 operativetreatment 全面探查 包括腹水细胞学检查 确定临床分期 根据分期确定手术范围 todeterminetheclinicalstageandtheoperativerange a b期行全子宫及双侧附件切除术 hysterosalpingo oophorectomy c期以上同时行大网膜切除术 omentectomy 及后腹膜淋巴结清扫术 clearanceofretroperitoneallymphnodes 晚期患者行肿瘤细胞减灭术 尽可能使残余病灶 2cm 化学治疗 chemotherapy 1 化疗常用药物 常用化疗方案 卵巢肿瘤 83 卵巢非上皮性肿瘤 卵巢非上皮肿瘤 non epithelialovariantumors 一 卵巢生殖细胞肿瘤 ovariangermcelltuours 特点 好发于儿童及青少年 beliabletoonsetinchildrenandteen agers 青春期前发病者占60 90 一 非上皮性卵巢肿瘤病理 pathologyofnon epithelialovariantumous 未分化者 无性细胞瘤 dysgerminoma 胚胎分化多能者 胚胎瘤 embronalcarcinoma 向胚胎结构分化 畸胎瘤 teratoma 向胚外结构分化 内胚窦瘤 endodermalsinustumor 原发性卵巢绒癌 primaryovarianchoriocarcinomaornon gestationalovarianchoriocarcinoma 生殖细胞肿瘤占卵巢肿瘤的20 40 生殖细胞有发生所有组织的功能 86 卵巢肿瘤 概述 常见的卵巢非上皮性肿瘤有生殖细胞肿瘤 性索间质肿瘤及转移性肿瘤 恶性非上皮性肿瘤约占卵巢恶性肿瘤的10 87 卵巢肿瘤 卵巢生殖细胞肿瘤 成熟畸胎瘤 良性 腔内充满油脂和毛发 有时可见牙齿和骨骼卵巢甲状腺肿 分泌甲状腺素 甲亢未成熟畸胎瘤 恶性 主要为原始神经组织 畸胎瘤 teratoma 常由2个或3个胚层组成分成3种成熟未成熟向单一胚层分化 称高度特异性畸胎瘤 卵巢甲状腺肿 卵巢类癌 成熟畸胎瘤 良性肿瘤 占85 97 大体 单侧多见 多数为囊性 表面光滑 切面单房 壁厚 囊内有 头节 囊内容物 头发 牙齿 骨 油脂等镜下 头节部位 包括三个胚层恶变 约2 4 常发生于 头节 鳞癌多见 预后较差 未成熟畸胎瘤 性质 属恶性肿瘤 由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成 好发于青少年 5年生存率20 左右 大体 单侧实质性肿瘤 包膜不完整表面结节状 切面似脑组织镜下 分化程度不同的胚胎性组织构成原始神经组织为主要成份特点 恶性程度逆转现象 恶性畸胎瘤 成熟畸胎瘤恶变未成熟畸胎瘤 immatureteratoma 成熟和未成熟畸胎瘤合并 94 卵巢肿瘤 卵巢生殖细胞肿瘤 无性细胞瘤为中等恶性的实性肿瘤 好发于青春期及生育期妇女 圆形或卵圆形 中等大 实性 触之如橡皮样 无性细胞瘤 dysgerminoma 为中度恶性的实性肿瘤 solidtumor 约占卵巢恶性肿瘤的5 好发于青春期及生育年龄 beliabletoonsetinpubertyandchild bearingage 单侧居多 中等大小 实质性 触之如橡皮样对放疗特别敏感 haveveryhighsensitivitytoradiotherapy 无性细胞瘤 性质 未分化的中度恶性肿瘤大体 单侧 实质性 包膜光滑 质地似橡皮镜下 圆形或大多角细胞 成簇 被纤维间质分隔纯无性细胞瘤预后好 对放疗特别敏感混合型预后差 97 卵巢肿瘤 卵巢生殖细胞肿瘤 内胚窦瘤较罕见 恶性程度高多见于儿童及年轻妇女多为单侧 肿瘤大 圆形或卵圆形 内胚窦瘤 又名卵黄囊瘤 yolksactumor 较为罕见的高度恶性肿瘤 多见于儿童及青少年切面部分囊性 组织质脆 易破肿瘤可分泌甲胎蛋白 AFP 生长迅速 易早期转移 预后差 性索间质肿瘤占卵巢肿瘤的5 性索间质可向男女两性分化向上皮分化 颗粒细胞瘤或支持细胞瘤向间质分化 卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤 卵巢性索间质肿瘤具有分泌性激素的功能 故临床又称其为功能性卵巢肿瘤 FunctionalOvariantumors 卵巢性索间质肿瘤 占卵巢恶性肿瘤的5 8 100 卵巢肿瘤 卵巢性索间质肿瘤 颗粒细胞瘤 低度恶性 可分泌雌激素 Call Exner小体 颗粒细胞环绕成小圆形囊腔 菜花样排列卵泡膜细胞瘤 有内分泌功能 常与颗粒细胞并存 切面呈实性 灰白色 颗粒细胞 间质细胞瘤 granulosastromalcelltumor 1 颗粒细胞瘤 granulosacelltumor 低度恶性 占卵巢肿瘤的3 6 占性索间质肿瘤的80 左右可发生于任何年龄 高峰为45 55岁 成年型颗粒细胞瘤 肿瘤能分泌雌激素 estrogen 青春期前 beforepuberty 假性性早熟 sexualpseudoprecocity 生育年龄 child bearingage 月经紊乱 abnormalmenstruation 绝经后 postmenopause 不规则阴道流血 abnormalvaginalbleeding 子宫内膜增生过长 endometrialhyperplasia 子宫内膜腺癌 adenocarcinomaofendometrium 多为单侧发生 实性或部分囊性预后良好 5年生存率80 以上 幼年型颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤 thecacelltumor 多数良性 少数为低度恶性单侧发生 大小不一 圆形或卵圆形 切面灰白色常合并子宫内膜增生过长或子宫内膜癌 有分泌雌激素功能的实质性肿瘤常与颗粒细胞瘤合并存在 104 卵巢肿瘤 卵巢性索间质肿瘤 纤维瘤 Meig ssyndrome 常伴胸腹水支持细胞 间质细胞瘤 睾丸母细胞瘤 含血性浆液和粘液体 具男性化作用雌激素 瘤细胞 卵巢纤维瘤 ovarianfibroma 为较常见的良性卵巢肿瘤 占2 5 单侧居多 中等大小 表面光滑或结节状实性 坚硬 表面灰白色少数伴有梅格斯综合征 meigssyndrome 支持细胞 间质细胞瘤 sertoli leydigcelltumor 又称睾丸母细胞瘤 androblastoma 多数具有分泌男性激素 androgen 的功能多发生于40岁以下妇女 可出现月经紊乱及男性化 masculinization 表现肿瘤实性 体积小 不易诊断 thediagnosisisdifficult 多数良性 10 30 可表现出恶性行为 中等分化的睾丸母细胞瘤 107 卵巢肿瘤 卵巢转移性肿瘤 乳腺 肠 胃 生殖道 泌尿道Kruken