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第1节功能失调性子宫出血 定义 调节生殖的神经内分泌机制失常引起异常子宫出血 全身及内外生殖器无器质性病变 简称 功血 请问正常的月经是怎样产生的 2 下丘脑GnRHPIH 垂体 FSHLH 卵巢 卵泡排卵黄体 雌激素雌 孕激素 3 一 病因 1 机体内部因素2 外界因素精神过度紧张 恐惧 忧伤劳累环境和气候骤变全身性疾病 二 分类无排卵性功血占70 85 多见青春期 围绝经期女性有排卵性功血占15 30 多见育龄妇女包括 黄体功能不足 黄体不健 和子宫内膜不规则脱落 黄体萎缩不全 年龄构成比 青春期20 育龄期30 绝经前期50 三 病理生理 一 无排卵型功血1 青春期 下丘脑 垂体对卵巢激素反应异常性腺轴正反馈调节机制缺陷2 围绝经期卵巢功能衰退 卵泡反应低下3 育龄期内 外环境刺激暂时无排卵肥胖等致使持续无排卵 异常出血的机制 1 雌激素撤退出血 单一雌激素持久作用2 雌激素突破出血 低水平E间断少量出血高水平E急性突破出血 二 排卵型功血1 黄体功能不足 孕激素分泌不足2 子宫内膜不规则脱落 孕激素下降缓慢 月经期后子宫内膜表现为分泌期和增生期共存 四 临床表现无排卵性功血1 完全不规则的月经 特点是月经周期紊乱 经期长短不一 出血量多少不定 2 出血不伴腹痛3 继发性贫血4 妇检无阳性体征 9 四 临床表现 排卵型功血1 黄体功能不足 月经频发 不孕 易流产2 子宫内膜不规脱落 行经期长 经量多 诊断 详细询问病史 1 年龄 月经史 婚育史及避孕措施 慢性病史 情绪因素2 了解病程经过 发病时间 目前流血情况 流血前有无停经史及以往治疗经过 3 了解异常子宫出血的几种类型 月经过多 周期规则 但经量过多 80ml 或经期延长 7日 月经频发 周期规则 但短于21日 子宫不规则出血 周期不规则 经期长而经量不太多 月经频多 周期不规则 经量过多 体检辅助检查 11 鉴别诊断 排除局部或全身疾病导致的出血1 全身性疾病2 异常妊娠或妊娠并发症3 生殖道感染4 生殖道肿瘤5 性激素类药物使用不当 12 五 处理原则 一 无排卵型功血 支持疗法改善全身状况 纠贫血 加强营养 劳逸结合 预防感染 药物疗法 激素治疗极有效治疗原则 青春期以止血和调整周期为主 促使卵巢恢复功能和排卵 更年期以止血后调整周期 减少经量为主 13 止血 性激素治疗要求6小时见效 24 48小时内出血基本停止 雌激素适于雌激素水平低者 促子宫内膜修复 然后减量维持 孕激素适于有一定雌激素水平者 促内膜较彻底脱落 然后减量维持 雄激素拮抗雌激素 减少盆腔充血 单用效果不佳其它 安络血 止血敏 立止血 氨甲苯酸等抗前列腺素药物 改变血栓素A2与前列环素的平衡 14 调整周期 一般使用3周期 青春期雌 孕激素序贯疗法 适用青春期 雌激素月经第5 25天 孕激第15 25天育龄期雌 孕激素联合应用 促排卵克罗米酚 手术治疗刮宫术 最常见 子宫切除 15 五 处理原则 二 排卵型功血1 黄体不足 促卵泡发育 CC HCGHMG促黄体 BBT上升后HCG2000u1 隔日 5D黄体功能替代 天然孕酮后半周期应用2 内膜不规脱落 促黄体 HCG孕激素 后半周期应用 调节反馈 16 六 护理评估 1 健康史了解年龄 月经史 婚育史 避孕措施 精神创伤史等 2 身体评估了解功血病人的临床表现 3 心理社会评估4 辅助检查 辅助检查诊断性刮宫 病理检查宫腔镜检查 盆腔超声BBT 呈单相型或双相型宫颈黏液结晶 如经期出现羊齿状结晶 阴道脱落细胞涂片 中 高度雌激素影响 血清激素测定 23 图19 1基础体温双相型 无排卵型功血 图19 2基础体温双相型 黄体功能不全 图19 3基础体温双相型 子宫内膜脱落不全 21 七 可能的护理诊断 1 疲乏与子宫异常出现导致的继发性贫血有关 2 舒适改变与月经紊乱 性激素治疗的副反应有关 3 有感染的危险与子宫不规则出血 出血量多导致严重贫血 机体抵抗力下降有关 4 焦虑 与担心预后有关 22 九 护理措施 1 一般护理加强营养 保证休息 纠正贫血2 预防感染监测感染征象 做好会阴护理 合理使用抗生素3 指导病人严格遵医嘱使用性激素4 加强心理护理 做好健康教育 九 护理措施 性激素使用注意事项 按时按量 不停服 漏服按规定减量维持量服用时间 按停药后发生撤退性出血的时间 与病人上一次行经时间相应考虑注意不良反应 病例 女 35岁 面色苍白 情绪低落 月经不规律 增多一年 停经2个月 突然阴道流血3天 无腹痛 检查 贫血貌 子宫常大 双附件区未触及包块 化验尿HCG 请一名同学扮演病人 说出目前的身体状况和心理状况 另请一名同学扮演护士 为该病人制定护理措施 并演示护理过程 角色扮演 25 课间休息 病例 病例 女 19岁 未婚 未曾来月经 乳房发育正常 外阴无异常 子宫略小于正常 两侧附件阴性 问题 应进行哪些检查和护理 27 第2节闭经 一 病因及分类 1 分类原发性闭经定义年龄超过16岁第二性征已发育或年龄超过14岁第二性征尚未发育且无月经来潮者继发性闭经定义以往曾建立正常月经 后因病理性原因而停经6个月或按自身原周期计算停经3个周期或分 生理性闭经和病理性闭经 下丘脑性闭经是最常见的一类闭经 1 特发性因素是闭经中最常见原因之一 与中枢神经系统的神经传递物或下丘脑功能障碍有关 2 精神性因素3 体重下降引起闭经4 运动引起闭经5 药物6 颅咽管瘤7 其他内分泌功能异常 一 按病因分类根据控制正常月经周期的4个主要环节 垂体性闭经1 低促性腺激素性闭经原发性闭经2 垂体梗死出现闭经 无乳 性欲减退 毛发脱落等 第二性征衰退 生殖器官萎缩 畏寒 嗜睡 低基础代谢及低血压即Sheehan综合症 3 垂体肿瘤闭经溢乳综合症 卵巢性闭经1 先天性卵巢发育不全或缺如2 卵巢早衰40岁前绝经者 3 卵巢已切除或被破坏4 卵巢功能性肿瘤睾丸母细胞瘤 卵巢门细胞瘤 颗粒 卵泡膜细胞瘤等5 多囊卵巢综合征 子宫性闭经 子宫反应衰竭 1 先天性子宫缺陷原发闭经2 子宫内膜损伤3 子宫内膜炎4 子宫切除后或子宫腔内放疗后 二 诊断检查 1 询问病史月经史 疾病及家族史 生育史等 2 体格检查体重 身高 内外生殖器 第二性征及乳房等 3 辅助诊断方法 1 子宫功能检查 诊断性刮宫子宫输卵管碘油造影宫腔镜检查药物实验 孕激素实验 雌激素实验 孕激素试验 评估内源性雌激素水平阳性反应内膜受雌激素影响 但无排卵阴性反应体内雌激素水平低下对孕激素无反应雌 孕激素序贯试验阳性反应子宫内膜功能正常 闭经是由于体内E低落所致 进一步找原因阴性反应内膜缺陷或破坏 子宫性闭经 2 卵巢功能检查基础体温测定B型超声监测 D10天开始动态监测卵泡宫颈粘液结晶检查阴道脱落细胞检查血甾体激素测定 雌二醇 孕酮及睾酮卵巢兴奋试验 3 垂体功能检查血FSH LH PRL放射免疫测定垂体兴奋实验经典方法 Combs方蝶鞍X线检查其他检查染色体核型检查T3 T4 TSH检查17 酮 17 羟类固醇或血皮质醇 38 三 处理原则 1 全身治疗应积极治疗全身性疾病 提高机体体质 供给足够的营养 2 病因治疗3 药物治疗 1 性激素替代疗法 2 诱发排卵 39 四 护理评估 病例 女 19岁 未婚 未曾来过月经 乳房发育正常 外阴无异常 子宫略小于正常 两侧附件阴性 问题 应进行哪些检查和护理 40 五 护理诊断 1 自我形象紊乱与闭经及治疗效果不佳有关 2 精神困扰与担心疾病对健康 性生活 生育的影响有关 3 功能障碍性悲哀与担心丧失女性形象有关 4 知识缺乏 缺乏相关知识 六 护理措施 一 治疗原则1 全身治疗2 病因治疗3 性激素治疗雌孕激素序贯疗法雌孕激素合并疗法4 诱发排卵下丘脑垂体功能失调下丘脑垂体功能衰竭高PRL血症伴垂体肿瘤 二 护理要点1 加强精神心理护理 建立互信关系 鼓励表达 提供诊疗信息 澄清错误观念 解除心理压力2 指导合理用药 作用 剂量 用法 时间 副反应3 健康教育 解释按时按规定检查的意义 讲述闭经的相关知识 指导锻炼营养 病例 病例 女 19岁 未婚 未曾来月经 乳房发育正常 外阴无异常 子宫略小于正常 两侧附件阴性 问题 应进行哪些检查和护理 第3节痛经 概念 凡在行经前后或月经期出现下腹疼痛 坠胀 伴腰酸或其他不适 程度较重以致影响工作和生活质量者 称为痛经 分类 痛经分原发性和继发性两类 病因 PGF2 含量增高是痛经的主要因素 内在或外来的应激因素 45 二 临床表现 常见于青少年期可发生于经前 经后 多自月经来潮后开始疼痛程度不一 重者呈痉挛性疼痛 部位在耻骨联合上 可放射至腰骶部和大腿内侧伴有恶心 呕吐 腹泻 头晕 乏力等症状 严重时面色苍白 出冷汗妇科检查无异常 46 三 治疗 1 心理治疗支持性心理疗法2 口服避孕药抑制排卵3 前列腺素合成酶抑制剂 47 四 护理评估 1 健康史了解与诱发痛经相关的因素 疼痛的性质 发生的时间 部位 程度 与月经的关系及疼痛的伴随症状 2 身体评估3 心理社会评估 48 五 护理诊断 1 疼痛 与月经期子宫收缩 刺激痛觉神经元有关 2 恐惧 与长期痛经造成的精神紧张有关 3 睡眠型态紊乱 与痛经有关 49 七 护理措施 1 健康教育保持清洁 经期禁止性生活 合理休息 加强营养2 心理护理关心并讲解有关痛经的生理知识3 减轻疼痛镇痛药及前列腺素合成酶抑制剂 50 病例讨论 女 19岁 主诉月经期腹痛剧烈 需服镇痛药并卧床休息 平时月经周期规律 基础体温双相型 肛门检查 子宫前倾前屈位 大小 硬度正常 无压痛 两侧附件 分泌物白色 1 最可能的诊断是什么 2 护理措施有哪些 51 课间休息 第4节围绝经期综合征 围绝经期 是指妇女从性成熟期逐渐进入老年期的过渡时期 包括绝经前期 绝经期和绝经后期 一般发生在45 55岁之间 平均年龄 城市49 5岁 农村47 5岁 部分妇女出现一系列由性激素减少所致的症状和体征称围绝经期综合征 53 一 病因 卵巢功能衰退请问 卵巢的功能是什么 雌激素有哪些生理作用 雌激素对子宫有哪些作用 雌激素对阴道有什么作用 54 你能说出卵巢的功能吗 55 卵巢周期的变化 卵泡生长发育 排卵 黄体形成 发育 萎缩 血体 白体 56 二 临床表现 1 月经紊乱 绝经前妇女70 出现月经紊乱2 血管舒缩症状3 精神 神经症状4 泌尿生殖道变化5 心血管系统变化 冠心病发生率高6 骨质疏松 骨折7 妇科检查 外生殖器萎缩 阴道干燥 子宫缩小等 57 三 处理原则 1 心理治疗 心理疏导2 支持疗法 加强体格锻炼 合理安排膳食 避免跌交 防止骨折3 性激素替代疗法 58 案例分析 某女 51岁 自述近年月经周期不规则 行经2 3天干净 量较以前减少 自感阵发性潮热 出汗 偶有心悸 眩晕 妇科检