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文档简介

影像检查临床申请单的书写规范 肥城市安驾庄镇卫生院桑德胜201607 医学发展到今天 已经越来越离不开各种辅助科室检查 要进行这些辅助检查 临床医生就必须开出各种申请单 开好这些申请单 使放射科医师明确临床医生检查的目的和要求 了解病人的相关信息 也就是说申请放射检查的目的是什么 或者说需要放射科帮助你解决什么问题 从而提供准确 可靠 有效的检查信息 这对于疾病的诊断和治疗大有裨益 我们发现在平时工作当中 临床医生往往由于病号多 工作忙碌而忽略规范填写申请单的重要性 表现为 1 一般项目填写不全 如性别 年龄 住院号 床号等 2 临床病史不填写或填写不全或出现空项 3 有以往影像学检查结果但不填写 4 基本的体格检查填写不全或出现空项 5 实验室检查经常空项 6 无临床诊断等 申请单的书写不规范的危害 申请单的书写不规范 会给放射科医生的检查诊断造成不必要的麻烦和误导 甚至引起误诊 漏诊 更有甚者 可能引发不必要的医疗纠纷 放射科总结了以下几点 供临床医生参考 1 书写申请单的字迹一定要清晰 让人看后对申请单的内容一目了然 避免因 误读 而影响影像诊断结果 造成一些不必要的纠纷 2 对申请单所列病人一般信息应该全面而且准确无误地填写 一些疾病的诊断跟性别 年龄 职业史等有很大关系 如果这些内容填写不全面 往往会直接影响诊断结果 3 对病人的概要病史应该抓住重点 有的放矢 该写的体格检查应该如实地反映在申请单上 与疾病有关的既往病史也应该如实填写 要求围绕检查的目的和部位 重点 简明 扼要地描写 如申请胸部外伤病人CT扫描时 应在重点描述肺部的症状和体征同时 对外伤病人应该有相对明确的临床体表定位 至少是应该定位到伤及到左边还是右边 大致是第几肋骨有压疼或怀疑骨折 可以说 放射科的诊断结果与临床医生提供的信息是密切相关的 有时候临床的一些信息可以左右我们的诊断 4 对申请单的临床诊断这一项 除了写目前病历上所写诊断的同时 还可将高度怀疑的诊断也写上 并在其后面加上 这样会给放射科诊断提供更多的相关信息 5 对检查部位和目的填写 是整个申请单的关键内容 因此 一定要将这些内容写清楚并且要求准确详细 比如颈椎 胸椎 腰椎的检查最好要写明是椎体还是椎间盘 因扫描方式不一样 并大致注明你想除外是哪几个椎体或椎间盘的病变 这样就会更有针对性 有些病变的诊断标准是 双标准 即临床标准和影像标准在很多情况下是不一样的 希望临床医师能认真填写影像检查申请单中的每一项内容 同时放射科医师更需加强与临床医师的经常性 多方面的沟通与交流 知
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