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第十二章新生儿疾病 第二节新生儿黄疸 一 概述 新生儿黄疸是新生儿血中胆红素超过5 7mg dl在体内积聚而引起的皮肤黏膜或其他器官黄染 分为生理性和病理性 主要讨论病理性黄疸 当血中未结合胆红素过高时 可引起胆红素脑病 核黄疸 一般都留有不同程度的神经系统后遗症 重者甚至死亡 中医学认为本病与胎禀因素有关 故称为 胎黄 或 胎疸 一 中医病因病理 1 湿热郁蒸 2 寒湿阻滞 3 瘀积发黄 蕴于脾胃熏蒸肝胆 气机不畅肝失疏泄 气机不利脉络瘀滞 胆汁外溢肌肤 病位 肝 胆 脾 胃 胎黄 病因病理 二 西医病因病理1 病因 1 感染性新生儿肝炎 多由病毒引起的宫内感染所致 常见有乙型肝炎病毒 巨细胞病毒 风疹病毒 单纯疱疹病毒 肠道病毒及EB病毒等 新生儿败血症 细菌 病毒 螺旋体 衣原体 支原体和原虫等引起的重症感染皆可致溶血 但以金黄色葡萄球菌及大肠杆菌引起的败血症多见 2 非感染性1 新生儿溶血病 系指母婴血型不合引起的同族免疫性溶血 ABO溶血最常见 其次为Rh溶血 2 胆管阻塞 先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿 使肝内或肝外胆管阻塞 结合胆红素排泄障碍 导致病理性黄疸 3 肠肝循环增加 先天性肠道闭锁 先天性幽门肥厚 巨结肠 饥饿和喂养延迟等均可使胎粪排泄延迟 使胆红素重吸收增加 母乳性黄疸 可能与母乳中的 葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内 使肠道内未结合胆红素生成增加有关 见于母乳喂养儿 4 遗传代谢性疾病 红细胞酶缺陷病如葡萄糖 6 磷酸脱氢酶 G 6 PD 丙酮酸激酶和已糖激酶缺陷等 红细胞形态异常类疾病 如遗传性球形红细胞增多症 遗传性椭圆形红细胞增多症等 血红蛋白病如 地中海贫血 暂时性家族性高胆红素血症 遗传性高未结合胆红素血症 先天性代谢缺陷性疾病 如半乳糖血症 果糖不耐受症 酪氨酸血症 糖原累积病 型 脂质累积病 先天性甲状腺功能低下等 5 药物因素 磺胺 水杨酸盐 维生素K3 吲哚美辛 西地兰等 可与胆红素竞争Y Z蛋白的结合位点 导致胆红素代谢异常 2 发病机制病理性黄疸的发生是由于各种致病因素导致新生儿体内胆红素代谢异常 致未结合胆红素和或结合胆红素在体内积聚 浸润皮肤 巩膜及其他机体组织而出现全身发黄 若血清未结合胆红素过高 则可透过血 脑屏障 使基底核等处的神经细胞黄染 坏死 发生胆红素脑病 3 病理由于胆红素的浸润 出现皮肤 巩膜及其他机体组织黄染 胆红素脑病的病理学特征 一种表现为整个脑部弥漫性黄染 另一种黄染主要局限于脑核区域 如基底节 特别是下丘脑 苍白球 纹状体和各种脑干核 小脑也可受累 特别是齿状核和小脑蚓部 二 主要临床表现 主要症状 全身皮肤 巩膜黄染 黄疸指数明显升高 伴随症状 溶血所致者可出现不同程度的贫血 肝脾肿大等 重者可出现抽搐 角弓反张 甚则呼吸暂停 胆道闭锁所引起的大便常呈灰白色 肝炎所致者除黄疸还伴有转氨酶升高 感染所致者可出现发热或体温不升 体温波动 同时伴有感染中毒症状 生理性黄疸 由于新生儿胆红素的代谢特点 约50 60 的足月儿和80 的早产儿出现生理性黄疸 血清总胆红素峰值足月儿不超过220 5 mol L 12 9mg dl 早产儿不超过256 5 mol L 15mg dl 结合胆红素不超过25 mol L 1 5mg dl 临床表现 一般情况良好 足月儿生后2 3天出现黄疸 4 5天达高峰 5 7天消退 但最迟不超过2周 早产儿黄疸多于生后3 5天出现黄疸 5 7天达高峰 7 9天消退 最长可延迟到3 4周 每日血清胆红素升高 85 mol L 5mg dl 病理性黄疸 生后24小时内出现黄疸 黄疸持续时间过长 足月儿 2周 早产儿 4周 黄疸退而复现 血清胆红素足月儿 221 mol L 12 9mg dl 早产儿 257 mol L 15mg dl 或每日上升 85 mol L 5mg dl 血清结合胆红素 34 mol L 2mg dl 若具备上述任何一项者均可诊断为病理性黄疸 三辅助检查 1 肝功能检查测定血清总胆红素 间接胆红素 直接胆红素水平 新生儿黄疸患儿出现明显增高 2 改良Coombs试验有助于明确是否存在自身免疫性溶血及其类型 3 母子血型测定可检测因ABO或Rh血型不合引起的溶血性黄疸 明确溶血的类型 4 肝炎相关抗原抗体系统检查怀疑肝炎综合征者应做乙肝 丙肝 TORCH检测 明确病原体感染的类型 5 血培养对怀疑由感染所引起的黄疸应做血培养检测 以明确病原体 6 B超或CT检查疑为先天性胆道闭锁者可做B超或CT检查 以协助诊断 四诊断及鉴别诊断 1 诊断要点 1 黄疸出现早 出生24小时内 发展快 黄色明显 也可消退后再次出现 或黄疸出现迟 持续不退 日渐加重 肝脾可见肿大 精神倦怠 不欲吮乳 大便或呈灰白色 2 血清胆红素 黄疸指数显著增高 3 尿胆红素阳性 尿胆原试验阳性或阴性 4 母子血型测定 可检测因ABO或Rh血型不合引起的溶血性黄疸 5 肝功能可正常 6 肝炎综合征应作肝炎相关抗原抗体系统检查 二 鉴别诊断1 生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别 2 不同疾病所引起的病理性胎黄鉴别 3 诊法提示 1 详细询问病史 了解包括孕母临产前是否有感染史 用药史 输血史 婴儿的出生史 家族中肝炎病史等 2 望诊时注意察看婴儿皮肤 巩膜 尿液发黄情况 尤其要注意巩膜黄染的情况 3 切诊注意有无腹胀 腹部包块 肝脾肿大等情况 4 根据病情需要 进行血常规 母婴血型 血清胆红素 肝功能 肝胆B超等相关检查 五治疗 治疗原则 降低血清胆红素水平 防止胆红素脑病的发生 纠正贫血 阻止溶血 生理性黄疸 不需治疗 若黄疸较重 可静脉补充适量葡萄糖 采用光照疗法或给予肝酶诱导剂 病理性黄疸 应针对病因进行治疗 如感染性黄疸选用有效抗生素治疗 肝细胞性黄疸选用保肝利胆药治疗 胆道闭锁可施行手术治疗等 一 中医治疗 1 辨证要点本病辨证首先要区分生理性黄疸与病理性黄疸 然后再对病理性黄疸辨其阴黄阳黄 针对其变证要注意胎黄动风与胎黄虚脱的区别 2 治疗原则生理性黄疸 能自行消退 不需特殊治疗 病理性黄疸 利湿退黄基本治则 阳黄 清热利湿退黄阴黄 温中化湿退黄瘀积发黄 化瘀消积退黄治疗过程中尚须顾护初生儿脾胃 避免苦寒伤正 3 辩证施治 1 湿热郁蒸 证候 面目皮肤发黄 色泽鲜明如橘 哭响亮 不欲吮乳 口渴唇干 或有发热 大便秘结 小便深黄 舌质红 苔黄腻 治法 清热利湿 主方 茵陈蒿汤加减 常用药物 茵陈 清热利湿退黄栀子 清热降火大黄 泄热逐瘀 通利大肠猪苓 茯苓 健脾利湿通草 清热利湿 加减热重加虎杖 龙胆草清热泻火 湿重加猪苓 滑石渗湿利水 呕吐加半夏 竹茹和中止呕 腹胀加厚朴 枳实行气消胀 2 寒湿阻滞 证候 面目皮肤发黄 色泽晦暗 持久不退 精神萎靡 四肢欠温 纳呆 大便溏薄色灰白 小便短少 舌质淡 苔白腻 治法 温中化湿 主方 茵陈理中汤加减 常用药物 茵陈 清热利湿退黄干姜 温中祛寒党参 补中益气白术 薏苡仁 健脾燥湿甘草 补脾益气 调和诸药 加减寒盛加附片温阳 肝脾肿大 络脉瘀阻 加三棱 莪术活血化瘀 食少纳呆 加神曲 砂仁行气醒脾 3 瘀积发黄 证候 面目皮肤发黄 颜色逐渐加深 晦暗无华 右胁下痞块质硬 肚腹膨胀 青筋显露 或见瘀斑 衄血 唇色暗红 舌见瘀点 苔黄 治法 化瘀消积 主方 血府逐瘀汤加减 常用药物 当归 桃仁 川芎 活血化瘀红花 赤芍 牛膝 祛瘀血 引瘀血下行柴胡 疏肝解郁桔梗 开宣肺气 载药上行生地 凉血清热 加减大便干结 加大黄通腑 皮肤瘀斑 便血 加牡丹皮 仙鹤草活血止血 腹胀加木香 香橼皮理气 胁下痞块质硬 加穿山甲 水蛭活血化瘀 4 中医其他疗法 1 中成药 茵陈五苓丸 每次3g 煎水喂服 1日1 2次 用于湿热郁蒸证 茵栀黄注射液 用10 葡萄糖注射液稀释后静脉滴注 用于湿热郁蒸证 2 外治法灌肠法 茵陈20g 山栀10g 大黄2g 生甘草3g 煎汤20ml 保留灌肠 每日或隔日1次 二 西医治疗 1 病因治疗 1 新生儿肝炎以保肝治疗为主 供给充分的热量及维生素 禁用对肝脏有毒的药物 2 先天性胆道闭锁的治疗 强调早期诊断 早期手术 3 新生儿败血症一般应联合应用抗生素静脉给药治疗 要早用药 足疗程 同时注意药物的副作用 4 对可能发生新生儿溶血症的胎儿拟采取 提前分娩 血浆置换 宫内输血 给予孕妇服用酶诱导剂等治疗 2 黄疸治疗 1 光照疗法 是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法 以波长425 475nm的蓝光作用最强 日光灯或太阳也有一定疗效 光疗常用的设备有光疗箱 光疗灯 光疗毯等 光疗时应注意对关键器官如眼 生殖器等防护 注意观察温度 湿度并适当补充水分 不良反应有发热 腹泻 皮疹 维生素B2缺乏 青铜症等 2 换血疗法 去除部分血中游离抗体和致敏红细胞 减轻溶血 换出血中大量胆红素 防止发生胆红素脑病 纠正贫血 改善携氧 防止心力衰竭 适用于大部分Rh溶血病和个别严重的ABO溶血病 生后12小时内胆红素每小时上升 12 mol L 0 7mg dl 者 总胆红素已达到 342 mol L 20mg dl 者 已有胆红素脑病的早期表现者 小早产儿 合并缺氧 酸中毒者 或上一胎溶血严重者 3 药物治疗 白蛋白 输白蛋白每次1g kg或血浆10 20ml kg 纠正代谢性酸中毒 应用5 碳酸氢钠提高血pH值 以利于未结合胆红素与白蛋白的联结 肝酶诱导剂 常用苯巴比妥每日5mg kg 分2 3次口服 共4 5日 也可加用尼可刹米每日100mg kg 分2 3次口服 共4 5日 静脉用免疫球蛋白 用法为1g kg 于6 8小时内静脉滴入 早期应用临床效果较好 4 其他治疗 防止低血糖 低体温 纠正缺氧 贫血 水肿和心力衰竭等 六 预防与康复 1 妊娠期注意避免感染 不可滥用药物 忌酒和辛热之品 如孕母有肝炎病史 应积极治疗 曾有产育病理性黄疸婴儿者 应采用相应的预防措施 2