患者病情评估操作规范程序及评分系统.doc

急诊科患者病情评估操作规范与流程患者就诊急诊全程需全面要求医师对患者进行病情评估。现就我急诊科“患者病情评估”工作做如下规定：重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估包括：急诊病人病情评估、留观病人再评估、出科前评估。重点加强急危重患者、高龄患者的病情评估。患者评估的项目：包括入院病情评估、诊断及治疗效果评估、出科前情况评估等。评估标准与内容：主要采用急诊科病情分级标准、急危重症患者APACHE评分、患者病情判断和评分表等。时限要求：急诊入院患者应在入院后立即行病情评估；对于急诊留观患者留观时间不超过72小时，72内完成疾病诊断及治疗效果评估；急危重症患者立即评估；出科患者完成出科前评估。记录文件格式：门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；留观患者诊断及治疗效果评估，应直接记录在留观病历中；无专用表格的，在病程记录中记录，格式如下：20年 月 日 急危重症（留观）患者病情（或者XX）评估记录 主任（主治）医师XX、住院医师XX、主诊医师XX今日查房后，采用XX方法，对患者XX情况进行了评估，情况如下：一、 采用的评估方式：二、 评估得分、结论：三、 处置意见： 记录医师： 上级医师：评估操作规范与程序：入院普通患者病情评估由接诊医师初步评估，对于初步评估后病情分级III级者应上报急诊值班二线（或三线）汇同二线（或三线）医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师及ICU医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。留观期间病情评估、诊断及治疗效果评估应由评估当日的二线及主诊医师一同完成；出科前评估须有主治医师以上职称人员参与。患者病情评估制度执行情况考核：科室日常督促，定期考核患者病情评估工作；职能部门每半年实施检查、考核、评价，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。急诊门诊病人病情评估流程首诊医师在接诊分诊患者后立即对病人进行初步评估做出初步诊断制定治疗方案并记入病程接诊护士对急诊入院患者进行病情初步评估、分诊急危重症者报告值班二线接诊医师、二线共同二次评估，必要时请相关科室会诊主管医师将评估结果告知患者并签字急诊门诊停留期间根据病情变化随时评估，完善相关检查及必要治疗，需住院者联系住院治疗急诊留观病区病人病情评估流程主管医师在患者入院后48小时内对病人进行全面评估做出正确诊断制定治疗方案并记入病程住院期间根据病情变化随时评估主管医师将评估结果告知患者并签字附录：急诊科病情分级标准一、 病情分级标准：分级及处理特征描述生命体征I级危急：立即处理：立即进入抢救室救治危及生命，未得到紧急的救治，患者可能死亡。心搏呼吸骤停、严重呼吸困难、休克、昏迷（GCS9）、复合伤、急救车转来明确危急症患者收缩压75mmHg呼吸频率10次/分或30次/分SpO285%II级危重：10分钟内处理：立即入抢救室监护重要生命体征生命体征不稳定，有潜在生命危险状态。到达后10分钟内未得到救治，患者病情严重，或短时间内恶化，或危及生命，或导致器官功能衰竭。胸痛，气促，含服硝酸甘油不缓解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、非COPD患者SaO290%，活动性出血收缩压90mmHg或210mmHg舒张压120mmHg或30mmHg脉搏50次/分或150次/分或不规律SpO2为85%与93%III级紧急：30分钟内处理：安排诊区优先诊治可能危及生命或情况紧急，生命体征稳定，有状态变差的危险收缩压180mmHg或210mmHg舒张压110mmHgSpO2为93%97%IV级不紧急：60分钟内处理：安排诊区顺序急诊有潜在危险性，低紧急度护士每30分钟评估候诊患者病情。除非病情变化。生命体征正常，有不适主诉或症状V级非紧急：120分钟内处理：解释、观察不属于真正的急诊范畴，患者无需急诊处理，但要求在急诊就诊，可等待就诊患者的病情为慢性或较轻，在到达后2小时内进行治疗，不会对症状和临床治疗结果产生影响。生命体征正常，需要每60分钟检查1次。二、 注意要点(一)脉搏两种异常脉搏应该引起注意，要求患者进入急诊抢救室，并且分诊红色分级。 1脉搏120分(必须确认是否存在节律障碍)。 (二)动脉血压 两种异常的血压应该引起高度注意。 1动脉收缩压200mmHg。 ， 对于这两种异常现象，分诊护士应该确认右上肢动脉压与左上肢动脉压之间是否一致。如果存在明显的不一致，提示可能存在主动脉夹层。 (三)体温 用鼓膜体温计测得的中心体温，两种异常的体温应该引起注意 1T39.5：必须用低体温计进行精确确认。 (四)外周血氧饱和度(Sp02) 当SpO2低于90时提示为一种严重的征象。出现时必须寻找耐受良好或者耐受不良的征象。耐受不良的征象呼吸频率25次分，吸气时间延长，发绀，大汗。 (五)血糖检测 当患者出现以下症状时分诊护士需要对其行血糖检测：全身不适；昏迷；醉酒；烦躁不安，意识模糊，淡漠；警觉障碍；癫痫。 两种异常血糖应该引起注意：血糖16mmolL。 (六)呼吸频率 两种异常的呼吸频率应该引起注意。 1.呼吸25次分 将患者置于半卧位置，分诊将患者送至抢救区。 (七)疼痛 如果患者在急诊分诊台就诊时疼痛评分7分，分诊护士将患者分诊，并将患者送至抢救区或诊区优先就诊。 1.对以下指标进行准确询问 疼痛位置；疼痛持续的时间；疼痛的强度；疼痛诱发因素；患者是否进行镇痛治疗。 2.6种类型的疼痛必须引起特别的注意：头痛；腰痛(肾结石?_)；年轻女性腹痛(宫外孕?)；怀疑脱位；睾丸疼痛(睾丸扭转?)；胸痛：绞窄痛、胸骨紧缩痛、咳嗽或吸气时疼痛或。胸痛分级标准胸骨后压榨性疼痛向颌下、四肢放散伴有晕厥双上肢收缩压之差20mmHgI抢救区18导联ECG通知医生非典型疼痛、胸部两旁伴随身体不适有呼吸困难肢端发绀花斑恶心呕吐外周皮肤黏膜苍白败血症症状(发热，低体温等)咯血神经系统症状做18导联ECG抢救区高血压分级标准收缩压210mmHg或舒张压110mmHg伴随以下情况脑血管情况：意识障碍、恶心、神经系统症状、痉挛、抽搐呼吸系统呼吸困难、发绀伴随胸痛 -妊娠I抢救区单纯性收缩210mmHg或舒张压110mmHg诊区ECG立即通知医师收缩压180210mmHg舒张压110mmHg诊室收缩压单独180mmHg-诊室心动过速分级标准P180次分呼吸心搏停止大动脉搏动消失I抢救区ECG通知医师P50次分或150次分持续发作48小时诊室呼吸困难分级标准呼吸停止或呼吸暂停意识丧失、glasgow12L分、无活动、咳血、咽部水肿的呼吸困难、发绀、不能言语、有无腹式呼吸、peakflow150L分或30%、不能自行实施操作I抢救区不能平卧的患者，尊重患者的体位，给予半卧中等咽部疾病引起、无紧急情况、脓毒血症、发热、低体温、发绀、可听见哮鸣音、不能平卧、情绪烦躁、意识模糊、大汗出汗、皮肤苍白、有过敏史、晕厥、心悸、外伤、胸疼痛、呼吸困难突然发生时间6小时、peakflow1506小时、peakflow300400L分、易激动、烦躁诊室活动出现憋气24小时、peakflow400L分、意识正常诊室血流动力学和呼吸系统参数分级分级心率呼吸SpO2收缩压舒张压I停止P180次/分呼吸停止或呼吸暂停R10次/分or R40次/分85%75mmHgP150次/分or P50次/分不规律的脉搏R30次/分85%90%75mmHg90mmHg210mmHg30mmHg或120mmHgP：120150次/分心律失常R25次/分or R30次/分90%93%180mmHg210mmHg-P：50120次/分R1025次/分93%90180mmHg腹部疼痛分级标准T38或35.5，BP100mmHg疼痛评分7分级 平卧 镇痛糖尿病患者检测血糖14mmoLL有酮味级 级 查尿常规、血酮体呕血、黑便级 血红蛋白、粪常规严重外伤级烦躁不安级上腹痛级 ECG女性小腹痛血压异常，有不规则月经史级 查尿hCG级外伤分级标准严重外伤血流动力学改变面色苍白+I级抢救区抗休克治疗急性腹部外伤级抢救区检查：体重、血压、血氧、皮肤颜色、意识情况、血常规、尿常规创伤24小时皮裂伤、挫伤、外伤后神经性反应一般情况良好级诊室测定各项指标常用患者病情评估评分表非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统APACHE是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。也可用于混合病种。临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。适用于ICU、急诊。数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。事后修正。APACHE 、 评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。 动态分值反应病情演变和治疗效果预测死亡率准确性：APACHE 局 限 性：急诊获取相关参数比较困难注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填0.75；FiO2为40%，则填0.40。危重病人APACHE II评分表病人姓名： 性别： 男 女 年龄： 岁 床号： 住院号： 诊断：A年龄44 0； 45-54 2； 55-64 3； 65-74 5A记分B有严重器官系统功能不全或免疫损害非手术或择期手术后 2；不能手术或急诊手术后 5；无上述情况 0B记分GCS评分654321I睁眼反应自动睁眼呼唤睁眼刺疼睁眼不能睁眼II语言反应回答切题回答不切题答非所问只能发音不能言语III运动反应按吩咐动作刺疼能定位刺疼能躲避刺疼肢体屈曲刺疼肢体伸展不能活动GCS积分=I+II+IIIC积分=15GCSD急性生理评估（APS score）分 值D记分+4+3+2+10+1+2+3+4I体温（腋下）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.9II平均血压（mmHg）160130-159110-12970-10950-6949III心率（次/分）180140-179110-13970-10955-6940-5439IV呼吸频率（次/分）5035-4925-3412-2410-116-95VPaO2（mmHg）(FiO250%)500350-499200-349200VI动脉血PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.15血清HCO3（mmol/L）(无血气时用)5241-51.932-40.923-31.918-21.915-17.915VII 血清Na（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-119110VIII血清K（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.92.5IX 血清肌酐（mg/dL）3.52-3.41.5-1.90.6-1.40.6X 红细胞压积HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.920XI WBC(109/L)4020-39.915-19.93-14.91-2.91 D积分 注：APACHE总积分=A+B+C+D 总积分_ A-aDO2是动脉血和肺泡内氧张力的差值，肺泡内氧气张力的计算公式：AO2=713FiO2-PaCO21.25（举例：FiO2 60%计为0.6）。所有单位均为mmHg。 血清肌酐的单位是mol/L时，与mg/dL的对应值如下：mg/dL3.5 2-3.41.5-1.90.6-1.40.6mol/L305172-304128-17153-12753评估时间： 年 月 日 医师签名：注:1.数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值。2.B项中”不能手术”应理解为由于病人病情危重而不能接受手术治疗者。3.严重器官功能不全指：心：心功能级；肺：慢性缺氧，阻塞性或限制性通气障碍，运动耐力差；肾：慢性透析者；肝：肝硬化、门脉高压、有上消化道出血史、肝昏迷、肝功能衰竭史。4免疫损害：如接受放疗、化疗、长期或大量激素治疗，有白血病、淋巴瘤、艾滋病等。5D项中的血压值应为平均动脉压=（收缩压+2*舒张压）/3，若有直接动脉压监测则记直接动脉压。6呼吸频率应记录病人的自主呼吸频率。7如果病人是急性肾功能衰竭，则血清肌酐一项分值应在原基础上加倍（*2）APACHE II评分和死亡率的关系APACHE II评分死亡率（%）非手术病人手术后病人0-45-910-1415-1920-2425-2930-34354.06.01222405171821.03.06.01129377187数据来源： Knaus WA et.al.Crit Care Med 1985;13:818-829(in5185 ICU Patients)改良的早期预警评分（MEWS）EWS和MEWS英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS项目 评 分 3 2 1 0 1 2 3心率（次/min） 40 41-50 51-100 101-110 111-130 130收缩压（mmHg） 70 70-80 81-100 101-199 200呼吸频率（次/min） 9 9-14 15-20 21-29 30体温（） 35 35.1-36.5 36.6-37.4 37.5 对声音 对疼痛 意识 清楚 有反应 有反应 无反应用途：（EWS 动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人）改良的早期预警评分（MEWS）项目 评 分 3 2 1 0 1 2 3心率（次/min） 40 41-50 51-100 101-110 111-129 130收缩压（mmHg） 70 71-80 81-100 101-199 200呼吸频率（次/min） 9 9-14 15-20 21-29 30体温（） 35 35.0-38.4 38.5 对声音 对疼痛 意识 清楚 有反应 有反应 无反应为潜在危险评分方法，可用于普通病员风险评估(也可使用SAPS 简化急性生理评分软件)EWS 3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分9分, 死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗。SAPS 简化急性生理评分（软件）潜在危重病评分系统n RAPS 评价院前或住院病人转运风险 n REMS 预测急诊病人的病死危险性 n EWS 动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人 n MEWS 对急诊病人去向的分拣和类选治疗 n SIRS 急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险 n SCS 预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性 n MEES 动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量n PSS 各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测RAPS和REMS评分表分 值变量 0 1 2 3 4 5 6脉搏 70-109 55-69 40-54 40 110-139 140-179 179收缩压 90-129 70-89 （mmHg） 130-149 150-179 179呼吸 12-24 10-11 6-9频率 25-34 35-49 49GCS 13 11-13 8-10 5-7 5年龄 45 45-54 55-64 65-74 74SpO2 89 86-89 75-85 75RAPS和REMS（RAPS 评价院前或住院病人转运风险；REMS 预测急诊病人的病死危险性）评分注意事项：n 参数取同一时间点n 动态评分24小时最差值是指总分的最差值n 血压最好由同一人反复测量，测量部位固定n 测量外周血氧饱和的部位应固定RAPS和REMS评分与病死危险性对应表 RAPS分值 REMS分值 病死危险率 7 11 10% 8 16-17 50% 14 24 100%SCS简单临床评分变量 得分 年龄（岁）50岁的男性或者55岁的女性 050岁的男性或者55岁的女性 2但75岁75岁 4收缩压（毫米汞柱）100 080和100 270和80 370 4脉搏收缩压 2体温 35或者39 2呼吸率（每分钟）20 020但30 130 2血氧饱和度95% 090%但95% 190% 2喘不过气来回答 1心电图有异常 2糖尿病（类型或） 1没有中毒或药物过量的 昏迷 4精神状态改变，无昏迷，中毒或过量（50岁） 2新近中风 3无法独自站立，或需要人护理 2家庭住户存在某些并发的疾病 2白天在床上属 潜在危重病评分系统SCS 预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性 简单临床评分，n 仅适用于急诊病人n 临床意义： 预测急诊病人30天内死亡率n SCS与病死率对应关系： 8-11分高危 12分以上极高危，死亡率达29以上美因兹紧急评估评分（MEES）变量 得分 GCS15 412-14 38-11 27 1脉搏（次/分）60-100 450-59或者101-130 340-49或者131-160 239或者161 1呼吸（次/分）12-18 48-11或者19-24 35-7或者25-30 24或者31 1心电图窦性节律 4室上性早搏(SVES)和室性早搏 (VES) 3绝对心律失常；多源室性早搏 2室性心动过速；心室颤动，心跳停止 1收缩压（毫米汞柱）120-140 4110-119或者141-159 380-99或者160-229 279或者230 1动脉血氧饱和度96 491-95 386-90 285 1疼痛不痛 4不剧烈 3剧烈的 2属 潜在危重病评分系统MEES 动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量最高得分是28，最小值是10分。 分数越低，病人病情越重创伤评分系统创伤指数（TI）项目 记 分 1 3 5 6 部位 皮肤 腰背部肢体 胸部、骨盆 头、颈、腹部伤型 裂伤 挫伤 刺伤、撕脱伤 弹片伤、爆炸伤、骨折 脱位、瘫痪、血腹血压 外出血 70-100mmHg 50-70 mmHg 50 mmHg脉搏 正常 100-140次/分 140次/分 无脉或55次/分呼吸 胸痛 呼吸困难、费力、浅快 发绀、血气胸或反 窒息或呼吸停止 或36次/分 常呼吸神志 嗜睡 木僵或淡漠、答不切题 浅昏迷、逆行健忘 深昏迷、再昏迷TI总分越高，伤情越重 总分9轻损伤，可门诊治疗；总分1016 中度伤；总分17分重度伤，应住院治疗；总分21分死亡率剧增；总分29分80一周内死亡创伤评分（TS）表 呼吸频率（次/分） 呼吸幅度 收缩压（mmHg） 毛细血管充盈度 GCS总分等级 积分 等级 积分 等级 积分 等级 积分 等级 积分10-24 4 正常 1 90 4 正常 2 14 -15 525-35 3 浅或困难 0 70-90 3 迟缓 1 11-13 4 35 2 50-69 2 无 0 8 -10 3 10 1 50 1 5 - 7 2 0 0 0 0 3 4 1总分越小，伤情越重：总分1416分 生存率96；总分 413分 抢救效果显著；总分 1 3分 死亡率96%。 一般以 TS11分 轻伤 总分11分 重伤修正后的CRAMS记分法项目 记 分 2 1 0循环 毛细血管充盈正常和收 毛细血管充盈迟缓或收缩压 无毛细血管充盈或收缩压 缩压100mmHg 100mmHg 85mmHg呼吸 正常 费力、浅或呼吸频率35次/分 无自主呼吸胸腹 均无疼痛 胸或服有压痛 连枷、板状腹或深的胸腹穿透伤运动 正常（能按吩咐动作） 只对疼痛刺激有反应 无反应语言 正常（对答切题） 语言错乱、语无伦次 发音听不懂或不能发音院前创伤评分方法的一种，是目前国内院前创伤评分系统中应用最多的一种总分越低，死亡率越高 总分7分 轻伤 死亡率15 转送至和级创伤中心总分6分 重伤 死亡率62 转送至级创伤中心格拉斯哥昏迷评分(GCS)项 目临床表现记 分运 动 按吩咐动作6对疼痛刺激定位反应5对疼痛刺激屈曲反应4异常屈曲(去皮层状态)3异常伸展(去脑状态)2无反应1语 言 正常交谈5言语错乱4只能说出(不适当)单词3只能发音2无发音1睁 眼自发睁眼4语言吩咐睁眼3疼痛刺激睁眼2无睁眼1昏迷病人评估，现今用得最广的是格拉斯哥昏迷指数。* 将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS 评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。14分以上属于正常状态， 3分多提示脑死亡或预后极差。CIS评分项目 记 分 0 1 2 3动脉血酮体比 0.71 0.70-0.41 0.40-0.26 0.25血浆渗透压差 2.2 2.3-10.0 10.1-20.0 20.1动脉血乳酸浓度（mg/dl） 16 17-25 26-50 51基于国际疾病分类编码损伤严重程度评分n CIS预测病死率的最佳分割点为4分n 如果最大CIS5分，则病死率较大（86.3）多器官功能障碍评分系统n MODS/MOF评价系统标准众多n MODS评分标准、客观、简捷、准确，应用最为广泛 但缺乏对胃肠道功能的评价，且心血管评价因为需要中心静脉压监测而不便或容易缺如； n SOFA主要是描述器官的功能和MODS的发生、发展 也可评价患者的病情，与MODS评分互为补充 n CIS是从细胞损伤的病理生理学基础出发 通过器官细胞损伤程度来评价MODS的病情 评价方法独特，评价结果良好器官系统MODS评分系统 评 分 0 1 2 3 4呼吸（PaO2/FiO2,mmHg） 300 226-300 151-225 76-150 75肾脏（血清肌酐，umol/l） 100 101-200 201-350 351-500 500肝脏（血清胆红素，umol/l）20 21-60 61-120 121-240 240心血管（PAR） 10.0 10.1-15.0 15.1-20.0 20.1-30.0 30.0血小板计数（109/L） 120 81-120 51-80 21-50 20格拉斯哥昏迷评分 15 13-14 10-12 7-9 6注：PaO2/FiO2的计算，无论用或不用呼吸机和用PEEP与否；血清肌酐计算，是指无血液透析状态；PAR=心率（中心静脉压/平均动脉压）属多器官功能障碍评分系统与ICU病死率有显著的正相关关系, 评分20分时，病死率达100 与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系 各个变量对预后的预测价值： 神经系统变量（GCS）对预后影响最大 肝功能变量的影响无明显统计学意义序贯器官衰竭估计评分（SOFA）n 每一变量的分值均为03分，总分09分。n 分值越大，表明细胞受损/脏器功能受损越重，预后也越差 n 属心血管系统疾病评分系统n 适用于18岁以上成人 适用于所有ACS患者 适用于急诊、普通病房、ICU或CCU临床肺部感染评分（CPIS）n CPIS6分，病死危险性高n CPIS评分越高，病情越重n CPIS评分降低，病情缓解n CPIS评分升高，病情加重为急性肺栓塞评分的一种n 03分死亡危险很低n 45分死亡危险可达30n 68分最高死亡危险可达50以上n Ranson评分3分，判断为SAPn 敏感性75n 特异性77n 病死率随Ranson评分的上升而升高n 但是仅适用于入院48小时以内n 缺乏动态观察功能急性肾小管坏死个体病情严重性指数n AT