液体复苏达标后容量管理ppt课件.ppt

液体复苏达标后容量管理 循环休克阶段性治疗 Jean LouisVincent DanielDeBacker CirculatoryShock Thenewenglandjournalofmedicine 2013 369 18 1726 1734 EGDT 在复苏的第一个6小时 复苏目标为 CVP8 12mmHg MAP 65mmHg ScvO2 70 或SvO2 65 建议对以乳酸水平升高作为组织低灌注指标的患者 以乳酸水平降至正常作为复苏目标 2012SSC指南 下一步怎么办 优化液体管理1 组织灌注水平2 容量状态3 容量反应性 组织灌注贯穿容量管理始终 不足与充足是否过负荷保护性血流动力学治疗策略的宗旨就是防止不足与过负荷并重 组织灌注 代偿性指标心率 阈值100次 分皮肤温度与色泽 冷 苍白 花斑 紫斑呼吸异常 阈值20次 分尿量 阈值0 5ml kg h 组织灌注 微循环上游指标1 血压 MAP 65mmHg 基础慢性高血压时 休克复苏时可适当提高血压的目标值 2 CO 没有正常范围 兼顾SVR3 Hb4 SaO25 局部组织指标胃肠粘膜PH pHi 可反映局部及全身缺氧 舌下二氧化碳分压 PslCO2 无创简便 经皮二氧化碳分压 PtcCO2 经皮氧分压 PtcO2 旁流暗视野成像 SDF 健康对照组 休克病人 组织灌注 氧代谢平衡指标ScvO2 SvO2 氧输送与消耗 Lac及其清除率 判断预后 BE 判断预后 器官损伤和功能障碍指标变化 容量复苏金三角 容量状态 CVPPAWP胸腔内血容积指数 ITBVI 全心舒张末容积指数 GEDVI 下腔静脉 IVC 宽度及呼吸变异度左室舒张末面积指数 LVEDAI 20世纪初 Starling证明了CVP与心输出量 静脉回流的关系 此后CVP在临床中一直被用于评估前负荷 到目前为止是评估容量的主要指标 但是许多因素都会对CVP造成影响 如心室顺应性的改变 胸腔内压力的增高 肺损伤和胸壁创伤 呼气末正压通气以及腹腔内压增高间接增加胸腔内压 因此完全用CVP来估计心脏前负荷并用来指导输液常受到质疑 Doescentralvenouspressureorpulmonarycapillarywedgepressurereflectthestatusofcirculatingbloodvolumeinpatientsafterextendedtransthoracicesophagectomy SatomiOohashiandHiroshiEndoh JAnesth 2005 19 21 25 CVP 容量状态 CVP影响因素多 中心静脉与右心房和舒张末期的右心室间几乎没有阻力 所以CVP RVEDP 右心perloadCVP最容易测量 应用最早最广泛 压力指标CVP 压力指标PAWP PAWP反映左室舒张末压 与心输出量更直接相关 被认为是左心前负荷的 金标准 临床上常把PAWP12 15mmHg作为液体复苏治疗的指导目标 PAWP LVEDVI 左心preload PiCCO提供了反映前负荷的指标 ITBVI GEDVI 反映心功状态的指标 SI LVSWI dPmax 反映后负荷的指标 SVRI 可以较全面的反映患者的血流动力学状态 还可以测得反映肺水肿程度及原因的指标 EVLWI PVPI 其中GEDVI能够更好的反映心脏的前负荷 对低血容量的判断敏感 更适合感染性休克病人的液体管理 容量指标GEDVI 容量指标左室舒张末期面积 LVEDA小于10cm2LVEDAIndex LVEDA BSA 小于5 5cm2 m2乳头肌亲吻征左室向心性肥厚除外 超声心动图测定左心室内径和容量有助于诊断低血容量 表现为左心室射血分数正常或大于正常而左心室舒张末期容积和收缩末期容积均较小 V E Noble B Nelson ManualofEmergencyandCriticalCareUltrasound SecondEdition 2011 IVC是一个顺应性较好的血管 其直径及呼吸变异度与右心房压和血容量有良好的相关性 可用于反映体液容量 IVC萎陷可能是低血容量的一个重要征象 容量反应性 动态指标 反应扩容后的效果 即前负荷的储备 是前负荷与心功能状况的综合反映 扩容治疗后心输出量 CO 或每搏输出量 SV 较前明显增加 10 15 提示容量反应性良好 容量负荷实验容量负荷试验 是临床最常用的评价容量反应性方法 SSC指南认为只要临床怀疑有低血容量 即可使用容量负荷试验 具体方法 30分钟内静脉输入晶体液500 1000ml或胶体液300 500ml 并认为晶体液和胶体液无明显差别 只是晶体液的量要大一些 然后监测CVP PAWP CO CI SV等指标 判断标准 25法则 Weil M H andR J Henning Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock ThirteenthannualBecton DickinsonandCompanyOscarSchwidetskyMemorialLecture AnesthAnalg 1979 58 2 p 124 32 静脉注射100ml胶体1分钟后主动脉内血流量胸腔内超声主动脉弓血流速 VTI100与 VTI500相关性好 R 0 81P 0 0001 Scvo2和Pcv aCO2指导容量负荷试验扩容后SCVO2 SCV2的变化与CI改变显著相关Pcv aCO2反映了静脉流量 把外周组织产生的CO2冲刷带走的能力 可成为流量代替指标 与CI成负相关 其他容量负荷试验 心肺交互作用的spvsvvppv原理 呼吸运动胸腔压力变化对心脏博出量的影响 机械通气时如果容量不够 这种影响将被放大 局限性 只能预测低血容量状态 不能用于自主呼吸患者 机械通气潮气量大于8ml kg 小于15ml kg 不适于心律失常 被动抬腿试验 被动抬腿试验 passivelegraisingtest PLRT 对于容量反应性的预测很有价值 具有可逆性 可重复性 不需要额外增加容量 不受自主呼吸和心律失常等因素影响的优点 潜在风险 增高颅内压 恶化右心室功能 出现误吸等并发症 IVC评估容量反应性 自主呼吸 IVC 100 IVCexp IVCinsp IVCexp 50 机械通气 IVC 100 IVCinsp IVCexp IVCinsp 18 Respiratoryvariationsofinferiorvenacavadiametertopredictfluidresponsivenessinspontaneouslybreathingpatientswithacutecirculatoryfailure needforacautioususe 研究单位 法国NimesUniversityHospitalICU时间 2009年4月 2011年4月纳入标准 MAP2mmol L排除标准 肺水肿 超声证实右心衰 左心房压增高 E A 2 方法 经胸腔超声监测主动脉弓下血流速 VTI 15 为液体复苏有效 M超检测下腔静脉直径 IVC Dmax Dmin Dmax 100 结果 40位纳入研究 实验组和对照组各20位 急性循环衰竭原因 脓毒症24人 出血11人 脱水5人 IVC的AUC值是0 77 95 CI 0 60 0 88 最佳临界值是40 结论 急性循环衰竭自主呼吸患者下腔静脉直径随呼吸变异率 40 时容量反应性好 休克病人的阶段性治疗 Jean LouisVincent DanielDeBacker CirculatoryShock Thenewenglandjournalofmedicine 2013 369 18 1726 1734 容量复苏金三角是液体复苏管理关键 保证充足的氧供 监测CO ScvO2 Pcv aCO2 乳酸 MAP CVP若组织灌注不够 可能因为CO不够 可通过扩容或者增加血管活性药物 但也可能是因为血压的问题引起 提升血压可以通过扩容增加CO 或者使用血管活性药物 此时 可监测血管张力PPV SVV 0 89时 可通过扩容增加CO提升血压 若 0 89时 即使有容量反应性 也不能通过上述方法提升血压 应该液体治疗联合血管活性药物 结合复苏后6h的Scvo2及 Pco2可以提供以下患者病理生理的指导 组1Scvo2 70 及 Pco2 6mmHg a 这些患者出现循环衰竭导致的休克 b 尽管他们有循环衰竭 但改善氧输送或许可以阻止休克的后遗症 组2Scvo2 70 及 Pco2 6mmHg a 尽管全身血流量不足 但充分的氧输送可以满足生理需要 b 严重受损的氧摄取能力会导致的顽固的组织缺氧及低心输出量可以导致休克及器官衰竭 组3Scvo2 70 及 Pco2 6mmHg a 全身血流量是足够的但氧输送量不能满足全身氧耗 b 这些患者或许可以通过有效的代偿机制来阻止休克 组4Scvo2 70 及 Pco2 6mmHg a 患者的全身血流量及氧输送可满足组织氧耗 伴随正常的或者低的氧摄取率不太可能出现休克 感染性休克时 中心静脉压8 12mmHg仅为液体复苏时的初始压力指标 治疗过程中应根据治疗目的调整期目标值 Fluidresuscitationinsepticshock Apositivefluidbalanceandelevatedcentralvenouspressureareassociatedwithincreased mortalityCritCareMed 2011Vol 39 No 2 ImportanceofVenousCongestionforWorseningofRenalFunctioninAdvancedDecompensatedHeartFailure WilfriedMullens ZuheirAbrahams GaryS Francis GeorgeSokos DavidO Taylor RandallC Starling JamesB Young W H WilsonTang ImportanceofVenousCongestionforWorseningofRenalFunctioninAdvancedDecompensatedHeartFailure JournaloftheAmericanCollegeofCardiology Vol 53 No 7 2009 中心静脉压可以是器官保护的后向压力目标 中心静脉压可以是器官保护的后向压力目标作为血流动力学治疗中的压力目标 中心静脉压越低越好 根据静脉回流Guyton理论 应尽可能维持较低的CVP 血流动力学北京共识 保证组织灌注前提下 尽可能调整为较低CVP Jean LouisVincent DanielDeBacker CirculatoryShock Thenewenglandjournalofmedicine 2013 369 18 1726 1734 血管外肺水 腹内压 毛细血管渗漏 和液体平衡在重症病人的液体管理中的作用 观察了123例机械通气患者入住ICU后第一个星期内治疗期间的血流动力学参数包括EVLWI Intra abdominalpressure IAP Capillaryleakindex CLI SOFA score 液体实验内规定1 病人在ICU期间EVLWI下降大于 2mL kg maxEVLWI 2mL kg 定义为有反应者 否则为无反应者 2 腹高压 腹内压 12mmHg 3 每天的液体平衡 液体的摄入量 尿量4 毛细血管渗漏指数 CRP mg dl 白蛋白 g l 1005 后期保守的液体管理 CLFM 在ICU住院第一星期内连续两次达天达到液体负平衡称为后期保守的液体管理 研究结果 Survivors nonsurvivors Survivors组的毛细血管渗透指数 SOFA score 血管外肺水 每天液体平衡及累积液体平衡比nonsurvivors组低 腹腔灌注压比nonsurvivors高 达到CLFM 有反应者 未达到CLFM 无反应者 与未达到C