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痛风 概念 痛风为嘌呤代谢紊乱和 或 尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组代谢性疾病 痛风中医称为 历节 脚气 痛风 临床特点表现为 高尿酸血症痛风性急性关节炎反复发作痛风性慢性关节炎和痛风石痛风性肾病 慢性间质性肾炎 和肾尿酸结石 痛风 原发性痛风多见于中 老年人 大多在40岁以上发病 男性占95 以上 男女之比为20 1男性40 50岁是发病高峰绝经期后的女性 病因 遗传因素和环境因素共同作用的结果 其最重要的生化基础是高尿酸血症 高尿酸血症原因 尿酸生成增多尿酸排泄减少 分类 根据病因不同可分为原发性和继发性两大类 原发性痛风指在排除其他疾病的基础上 由于先天性嘌呤代谢紊乱和 或 尿酸排泄障碍所引起 原发性肾脏尿酸生成过多占10 尿酸排泄减少约占90 痛风 是一个标志 帝王将相病才子佳人病酒肉病富贵病 皇上 这有个家伙说咱容易患痛风 痛风 功成名就 哪些人没有患病资格 特别消瘦的人 哪些人没有患病资格 虽然胖 但特别穷的人 哪些人没有患病资格 特别潦倒的老外 哪些人没有患病资格 重体力劳动者 哪些人没有患病资格 绝经前妇女 病机 尿酸呈弱酸性 其解离度与血pH值有关 人体血液的pH为7 4 血清中约98 的尿酸为游离状态的尿酸离子 血清尿酸在420 mol L左右即达到饱和状态 尿酸在超饱和状态时容易形成针状微结晶 尿酸钠结晶 析出 沉积在关节软骨 滑膜等结缔组织及肾髓质 尿酸正常值正常男性 150 380 mol L女性血尿酸水平为100 300 mol LT37 时血清尿酸的饱和浓度约为420 mol L 420 mol L为高尿酸血症痛风的生化标志是高尿酸血症 380 420 高尿酸血症是引起痛风的危险因素 但高尿酸血症者仅一部分 15 发展为临床痛风 高尿酸血症患者只有出现尿酸盐 尿酸钠 结晶沉积 出现关节炎和 或 肾病 肾结石等时 才能称之为痛风 高尿酸血症 痛风 临床表现 痛风临床表现的分期 无症状期 无症状高尿酸血症 急性关节炎期 急性痛风性关节炎 间歇发作期痛风石及慢性关节炎肾病变期 一 无症状期 仅有血尿酸持续性或波动性增高男性和绝经后女性的血尿酸大于420 mol L 7 0mg dl 绝经前女性的血尿酸大于350 mol L 5 8mg dl 称为高尿酸血症 从血尿酸升高至症状出现的时间可长达数年至数十年 有些可终身不出现症状 但随着年龄的增长出现痛风的比率增加 痛风症状的出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关 二 急性关节炎期 急性痛风关节炎 是痛风的首发症状 急性发作性关节剧烈疼痛 典型发作常于深夜因关节痛而惊醒 疼痛进行性加剧 在12小时左右达高峰 呈撕裂样 刀割样或咬噬样 难以忍受 受累关节及周围组织红 肿 热 痛和功能受限 部位 最常见为第一跖趾关节 约50 其次为足背 足跟 踝 膝 腕和肘等关节 部分患者可有发热 寒战 头痛 心悸和恶心等全身症状 可伴白细胞计数升高 红细胞沉降率增快和C反应蛋白增高等 初次发作常呈自限性 一般经2 3天或多到几周后可自行缓解 急性期过后 受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒 急性发作诱因 受寒 劳累 饮酒 高蛋白 高嘌呤饮食 穿紧鞋 外伤 手术 感染等 三 间歇期急性期缓解之后 患者全无症状 称为间歇期 痛风发作持续数天至数周后可自行缓解 一般无明显后遗症状 以后进入无症状的间歇期 历时数月 数年或十余年后复发 多数患者1年内复发 越发越频 受累关节越来越多 症状持续时间越来越长 随着病情的延长 发作次数频繁 受累关节增多 疼痛时间延长 缓解速度减慢 四 痛风石及慢性关节炎痛风石是痛风的一种特征性损害 痛风石 尿酸盐反复沉积可使局部组织发生炎症 坏死 形成结节 这种内含有尿酸盐结晶的结节称之为痛风石 可以存在于任何关节 肌腱和关节周围组织 一般以耳轮 跖趾 指间和掌指等处多见 痛风石大小不一 小的芝麻大 大的鸡蛋大 皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存 关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏 关节周围组织纤维化和继发退行性改变等 慢性痛风关节炎 临床表现为持续关节肿痛 压痛 畸形及功能障碍 痛风石形成与高尿酸血症程度及持续时间密切相关 有效的治疗可改变本病的自然发展规律 早期如能防治高尿酸血症 可以没有本期的表现 血尿酸盐值急剧波动时容易诱发痛风关节炎急性发作 尿酸盐值突然升高时 可导致尿酸盐在已经饱和状态的滑液中形成尿酸盐结晶沉淀 尿酸盐值突然下降时 则可使关节内的痛风石表面溶解 释放出尿酸盐结晶 五 肾脏病变 痛风性肾病和尿酸性尿路结石 1 痛风性肾病 痛风性肾病 尿酸盐沉积在肾组织引起慢性进行性间质性肾炎 可导致肾小管萎缩 变性 纤维化及硬化 又称尿酸盐肾病 痛风性肾病早期多无症状 难以明确何时开始 临床表现为 早期 肾浓缩功能受损 出现夜尿增多 低比重尿 小分子蛋白尿 晚期 则可发生肾功能不全 表现为水肿 高血压 血肌酐升高 最终发展至终末期肾衰竭 2 尿酸性尿路结石 约20 以上的痛风患者有尿酸结石 比一般人发生率高出200倍 大部分尿酸性结石呈细小泥沙样结石 常随尿排出 无明显症状 较大者有肾绞痛 血尿 尿路感染 有40 的痛风患者 尿路结石可出现在关节炎发作之前 在40岁以下的痛风患者中 以尿路结石为首发症状者可达50 以上 实验室及辅助检查 1 血 尿酸的测定男性血尿酸值超过420mol L 女性超过350mol L为高尿酸血症 2 尿 尿酸 PH值3 关节液 尿酸盐结晶4 X线 骨质破坏 实验室及其他检查 1 血尿酸测定 血清标本 尿酸酶法 血清尿酸值波动较大 应反复监测 2 尿尿酸测定 3 尿酸盐检查 关节腔穿刺液 结节自行破溃物穿刺结节内容物 相差显微镜 负性双折光针状结晶 急性期 关节液中有85 可查到尿酸盐结晶间歇期和慢性痛风 关节液中有50 可查到尿酸盐结晶 4 X线检查 受累关节摄片 急性关节期可见非特征性软组织肿胀 慢性期或反复发作后 可见软骨缘破坏 关节面不规则 典型者由于尿酸盐侵蚀骨质 使之呈圆形或不整齐的穿凿样 凿孔样 虫蚀样或弧形 圆形骨质透亮缺损 为痛风X线特征 诊断 中老年男性肥胖者多见 1 典型的急性痛风性关节炎发作 2 高尿酸血症男性和绝经期女 420 mol L绝经期前女性 350 mol L3 金标准 关节腔穿刺取滑液检查发现尿酸盐结晶 痛风石活检或穿刺取内容物检查发现尿酸盐结晶4 受累关节X线检查发现典型的表现 治疗 原发性痛风目前不能根治 一 治疗痛风目的 迅速控制急性发作 预防复发 纠正高尿酸血症 预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害 手术剔除痛风石 对毁损关节进行矫形手术 提高生活质量 二 一般治疗调节饮食 控制总热量摄入 限制高嘌呤食物 如动物内脏 贝壳 蟹 鱼虾类等海味 肉类 豆制品等 严禁饮酒 严格饮食控制可使血尿酸下降 但无节制饮食可使血尿酸浓度迅速达到随时发作的状态 多饮水 每天尿量在2000ml以上 可增加尿酸排泄 避免暴食 酗酒 受凉受潮 过度疲劳和精神紧张 穿舒适鞋 防止关节损伤 三 药物治疗以镇痛为主 卧床休息 抬高患肢 避免受累关节负重 1 急性痛风性关节期的治疗 1 非甾体抗炎药 NSAIDs 有效缓解急性痛风症状 属一线用药 吲哚美辛 消炎痛 共用5 7天后停药 布洛芬 保泰松 炎痛喜康等 2 秋水仙碱 是治疗急性痛风性关节炎的特效药物 口服法 初始口服剂量为1mg 随后每1 2小时0 5mg 直到症状缓解 第一日最大剂量6mg 2 秋水仙碱的副作用 胃肠道反应如水样腹泻 恶心 呕吐 厌食 腹胀 发生率高达40 70 骨髓抑制 白细胞减少 血小板减少 脱发 肝肾功能不全者应减量 痛风晚期患者不应选用 3 糖皮质激素急性期有明显疗效用药指征 上述药常规治疗无效或因严重不良反应不能使用秋水仙碱和NSAIDs时 可考虑使用糖皮质激素短程治疗 该类药的特点是起效快 缓解率高 但容易出现症状的 反跳 现象 用法 强的松 起始剂量为10mg tid 症状缓解后逐渐减量 2 发作间歇期和慢性期的处理治疗目的 是长期有效控制血尿酸水平 防止痛风发作或溶解痛风石 以降尿酸为主 尿酸维持360 mol L以下水平 预防急性发作 预防措施 秋水仙碱0 5 1mg dpo 可预防急性发作 预防效果达93 以上 每次发作之前 可感觉到刺痛的预兆 此时若能立即口服秋水仙碱0 5 1mg 常可有效的预防急性痛风发作 维持正常血尿酸值 并终生维持 降尿酸药物的选择 急性期平息2周后抑制尿酸生成药 适用于尿酸生成过多 不适合使用排尿酸药物者 排尿酸药 适用于肾功能正常或有轻度损害及尿尿酸排出量减少的患者 排尿酸药 抑制尿酸生成药 血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者 注 急性发作期不用降低血尿酸的药物 因不但不能解除急性炎症症状 约有10 20 患者因组织中尿酸盐进入血液而加重症状 一 抑制尿酸生成药物 别嘌醇 用法 50 100mg 日 一周后100 200mg 次 tid 待血尿酸降至360 mol L以下 则可减量至能维持此水平的最适宜剂量 可与排尿酸药合用效果更好 不良反应 胃肠道反应 皮疹 发热 肝肾损害 骨髓抑制等 多发生在肾功能不全的患者 因此 若患者有肾功能不全 别嘌醇的剂量应减半 二 排尿酸药 苯溴马隆 立加利仙 用法 常用量25mgqdpo 逐渐增加至50 100mg qdpo不良反应 少见且轻微 少数有胃肠道反应 过敏性皮炎 发热少见丙磺舒 用法 初始剂量为0 25g 每日2次 两周后可逐渐增加剂量 每日最大剂量不超过2g苯磺唑酮 用法 一般初始剂量50mg 每日两次 渐增至100mg 每日3次 最大剂量每日600mg 注意事项 用药期间应多饮水 同时服碳酸氢钠每日3 6g等碱性药物 剂量应小剂量开始逐步递增 碱性药物的使用尿PH在6 0以下时 宜服用碱性药物 如碳酸氢钠1 2g 3次 日 使尿PH维持在6 5左右 增加尿酸溶解度 防止结石形成 中医辨证论治 1 湿热蕴结 主症 关节肿胀 疼痛 触之发热 皮色发红 关节屈伸不利 口渴 咽痛 汗出 小便黄 大便干 舌质红 苔黄厚腻 脉滑数或弦滑治法 清热利湿 通络泄浊方药 四妙丸加减苍术15黄柏15川牛膝20薏苡仁30土茯苓30熟大黄10萆薢30 中成药治疗 1 痛风定胶囊口服 一次4粒 一日3次 清热祛风除湿 活血通络定痛 用于湿热所致的关节红肿热痛 2 痛风舒胶囊口服 一次2 4粒 一日3次 清热 利湿 解毒 用于湿热瘀阻所致的痛风病 2 痰瘀痹阻 主症 关节肿胀 刺痛 疼痛夜甚 关节强直畸形 关节屈伸不利 皮下硬结或多发痛风结石 关节局部肤色晦暗 肌肤干燥无光泽 舌质紫暗 有瘀斑或瘀点 苔白腻 脉涩或脉弦滑 治法 祛瘀散结 化痰通络方药 祛瘀散结方土贝母15浙贝20皂角刺20白芥子15丹参20鸡血藤30山慈菇30 3 肝肾亏虚 主症 关节肿胀 疼痛 时轻时重 或游走不定 触之发热 或足跟疼痛 五心烦热 口干咽燥 盗汗 头晕耳鸣 神疲乏力 舌质淡红 苔薄白 脉沉细数 治法 益肾养肝 活络止痛方药 独活寄生汤加减独活15桑寄生30秦艽15牛膝20杜仲15当归10川芎10肉桂6炒山药30 4 脾虚湿盛 主症 关节轻度肿胀或不肿 疼痛不明显 身困倦 头昏头晕 腰膝酸痛 纳食减少 脘腹胀闷 舌淡胖 或舌尖红 苔白或黄厚腻 脉细和弦滑 治法 健脾化痰 渗湿通络方药 六君子汤加减党参30茯苓30白术15半夏10陈皮10萆薢30薏苡仁30 预防与调护 1 低热量饮食 2 低嘌呤饮食 3 低蛋白饮食 4 低盐低脂饮食 5 增加蔬菜水果摄入 6 多饮水 7 忌饮酒 8 选择合理的烹调方法 病例1 主诉 反复趾指关节肿痛10年 加重7天 现病史 患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿 以夜间发病多见 持续数天后自行缓解 未予足够重视 后渐累及趾指各关节 同时伴关节功能障碍 疼痛发作时不能屈伸 曾于上海市长征医院就诊 确诊为 痛风 平时不规则服用 小苏打片 别嘌醇 患者关节肿胀渐为严重 关节畸形变硬 近7天来患者前述症状更为明显 经当地游医针刺疗法后 关节出现溃烂 疼痛难忍 故来本院要求住院治疗 专科检查 趾指各关节肿胀明显 关节僵硬 畸形 活动受限 无一定形状且不对称 关节面破溃 红肿 压痛明显 见豆渣样物排出 双下肢无水肿 血尿酸 640umol L 病例2 杨某 男性 40岁 农民 患者左足趾 足背反复性肿痛6年 患者6年前在一次饮酒后 突然发生左足背 大拇趾肿痛 难以入睡 局部灼热红肿 在当地服用消炎止痛药后 一周后疼痛缓解 以后 每遇饮酒或感冒后即易发作 每遇发作 自服强的松等药 近一年来服用上药效果不佳 疼痛固定于左足背及左拇趾 于2周前又因酒后卧睡受凉而引起本病发作 局部红肿热痛 功能受限 故来我处诊治 查体 面红 颇行 左足背及拇趾红 肿 压痛 功能受限 舌质红 苔黄腻 脉弦滑数 化验 血沉 80 h 血尿酸 720umol L X线示 左足跖骨骨头处出现溶骨性缺损 第二次作业 1 高血压的分为哪几