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支气管哮喘 bronchialasthma 一 支气管哮喘的定义 是一种以嗜酸性粒细胞 肥大细胞为主 多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症和气道高反应性为特征的疾病 表现为不同程度的气道阻塞症状 临床上表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 胸闷或咳嗽 可自行或治疗后缓解 二 哮喘的发病机制 环境危险因素诱发因子 气道高反应性 炎症 激发因子 气道阻塞 抗原 粘液栓 抗原 各种生物活性物质 淋巴C 肥大C 嗜碱粒C 槭树花粉杂草花粉 豚草花粉栎树花粉 螨虫是室内的主要过敏原 大量存在于床上 沙发 地毯中 其活体 分泌物及死后虫体均有很强致敏性 哮喘的发病机制 1 免疫 炎症反应体液和细胞介导的免疫均参与哮喘的发病2 气道高反应性3 神经机制 肾上腺素受体功能低下 迷走神经张力亢进 神经末梢裸露 三 病理 平滑肌 上皮 健康人的气道 平滑肌收缩 上皮脱落 受损 炎症 水肿 粘液 血浆渗出 哮喘病人的气道 病理表现为 气道的重构和周围肺组织对气道的支持作用消失 长期的哮喘反复发作 表现为支气管平滑肌肌层肥厚 气道上皮下纤维化 基膜增厚等 临床表现 一 症状发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽 可出现强迫体位和端坐呼吸 干咳或咳大量白色泡沫痰 甚至出现紫绀等 有时咳嗽为唯一的症状 咳嗽变异性哮喘 有些青少年 其哮喘症状主要表现为运动时出现胸闷 咳嗽和呼吸困难 运动性哮喘 二 体征发作时 胸部呈过度充气状态 有广泛的哮鸣音 呼气音延长 心率增快 奇脉 胸腹反常呼吸和发绀等常出现在严重哮喘的患者 非发作期体检可无异常 五 实验室和其它检查 痰液检查涂片镜下可见较多嗜酸性粒细胞 呼吸功能检查 哮喘发作时表现为阻塞性通气功能改变 呼气流速指标均显著下降 FEV1 1秒率以及PEF 容量指标包括 用力肺活量 残气量 功能残气量和肺总量增加 残气 肺总量百分比增高 缓解期上述指标可逐渐恢复 病情迁延 反复发作 其通气功能可逐渐下降 支气管激发试验 用以测定气道反应性一般适用于通气功能在正常预计值的70 以上患者 如FEV1下降达 以上 可诊断激发试验阳性 乙酰胆碱 组胺 甘露糖醇等 支气管舒张试验 用以测定气道可逆性 阳性的诊断标准为 FEV1较用药前增加 或以上 且其绝对值增加200ml或以上 呼气峰流速 PEF 较治疗前增加60L min或 20 呼气峰流速 PEF 及其变异率测定PEF可反映气道通气功能的变化 哮喘具有通气功能时间节律变化的特点 常于夜间或凌晨发作或加重 使其通气功能下降 若 小时内或昼夜PEF波动率大于等于 也符合气道可逆性变化的特点 动脉血气分析 通气障碍 分布不均 致使通气 血流比值失衡 出现 肺泡 动脉血氧分压差 A aDO2 增大严重时可有缺氧 二氧化碳分压降低 表现呼吸性碱中毒 过度通气 重症哮喘 病情进一步发展 气道阻塞严重可致缺氧和二氧化碳潴留 表现呼吸性酸中毒 胸部X线检查 呈过度通气 特异性变应原 2002 A59 对支气管哮喘急性发作病人进行血气分析 其中PaCO2增高提示A 病情好转B 出现呼吸性碱中毒C 病情恶化D 出现心力衰竭E 无临床意义 六 哮喘的诊断 病史临床表现辅助检查 一 诊断标准 1 反复发作的喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动等有关 2 发作时在双肺可闻及散在弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 3 上述症状可经治疗或自行缓解 4 症状不典型者 如无明显喘息和体征 至少应有下列三项中的一项阳性 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 经吸入 2肾上腺素受体激动剂时 FEV1增加15 以上 且FEV1增加绝对值 200ml 呼气流量峰值 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 5 除外其他疾病所引起的喘息 胸闷和咳嗽 哮喘诊断 肺功能的可逆性实验 吸入 2激动剂后增加量 200ml 1 吸入 2激动剂前 Volume L 时间 秒 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 根据支气管哮喘的临床表现 可将其分为 急性发作期 患者出现以喘息为主的各种症状 其发作时间及程度各异 非急性发作期 亦称慢性持续期 经治疗或未经治疗症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持4周以上 二 哮喘的分期 三 支气管哮喘病情的评价哮喘病情的评价可分为以下两部分 1 非急性发作期病情的总评价 依据前一阶段哮喘症状出现的频度和程度 控制症状所需的药物及肺功能情况进行评估 2 急性发作期严重程度的评价 表1非急性发作期哮喘病情评价病情程度临床特点肺功能间歇发作间歇出现症状 每周 1次 肺功能正常短期发作 数小时 数天 PEF或FEV1 80 哮喘症状 每月2次 发作预计值 PEF变间期无症状 异率 20 轻度症状 每周1次 但 每天PEF或PEV1 80 1次 发作可能影响活动和预计值 PEF变睡眠 夜间哮喘症状 每异率20 30 月2次 病情程度临床特点肺功能中度每日有症状 发作影响活动PEF或FEV1 和睡眠 夜间哮喘症状 每60 80 周1次 预计值 PEF变异率 30 严重症状频繁发作 夜间哮喘频PEF FEV1 60 繁发作 严重影响睡眠 体预计值 PEF变力活动受限 异率 30 注 1 所有指标均为治疗前的特征 2 一个患者只要具备某级严重度的一个特点则将其列入该级中 哮喘急性发作是指气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生 常有呼吸困难 以呼气流量降低为其特征 其程度轻重不一 病情加重可在数小时或数天内出现 偶尔可在数分钟内即危及生命 故应对其病情作出正确评估 以便给予及时有效的紧急治疗 2 哮喘急性发作期严重程度的评价 表2哮喘急性发作期分度的诊断标准临床特点轻度中度重度危重气短步行 上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑时有焦虑或烦躁常有焦虑 嗜睡或意识 尚安静烦躁模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常 30次 分钟辅助呼吸肌常无可有常有胸腹矛盾运动活动及三凹征哮鸣音散在 呼吸末期响亮 弥漫响亮 弥漫减弱 乃至无 临床特点轻度中度重度危重脉率 100次 分钟100 120次 分钟 120次 分钟 120次 分钟或脉率变慢或不规则奇脉无 10mmHg可有 10 25mmHg常有 25mmHg无使用 2激动剂 70 50 70 50 或 100后PEF占正常预升 分钟或作用计值或本人平时间 2小时素最高值 PaO2 吸空气 正常60 80mmHg 60mmHgPaCO2 40mmHg 45mmHg 45mmHgSaO2 吸空气 95 91 95 90 pH降低 支气管哮喘的重要特征就是可逆性的气流阻塞 它可为诊断哮喘提供重要的依据 主要与支气管哮喘鉴别的疾病有 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 急性左心衰竭 肺嗜酸性粒细胞增多症 支气管肺曲菌病 胸腔外及上气道疾病等 七 支气管哮喘的鉴别诊断 支气管哮喘尚需与 支气管肺癌 闭塞性毛细支气管炎 胸腔积液 肉芽肿性疾病的肺部表现及各种原因引起的呼吸肌功能障碍所致的呼吸困难相鉴别 八 哮喘的并发症 气胸纵隔气肿肺不张慢性支气管炎肺气肿支气管扩张间质性肺炎肺纤维化肺心病呼吸衰竭 九 哮喘的治疗 一 脱离变应原 二 药物治疗 平喘药物支气管舒张剂 抗炎药 其他药物 三 急性发作期的治疗 四 非急性发作期的治疗 二 药物治疗 1 支气管舒张剂 1 2肾上腺素能受体激动剂 控制哮喘急性发作的首选药物 其作用主要是兴奋腺苷环化酶 增加血中环磷酸腺苷 cAMP 水平 游离钙离子减少 使支气管平滑肌扩张 哮喘缓解 而长效受体激动剂尚具一定的抗气道炎症 增强黏液 纤毛运输功能的作用 常用药物 短效吸入型 2激动剂 沙丁胺醇 喘乐宁 特布他林 喘康速 博利康尼 和非诺特罗 长效吸入型 2激动剂 不主张单独使用 须与吸入激素联合使用 沙美特罗 丙卡特罗 福莫特罗 可作应急缓解气道痉挛的药物 等 静脉用药 用于严重哮喘 M胆碱受体拮抗剂异丙托溴铵 异丙阿托品 泰乌托品等与 2激动剂联合吸入具有协同作用 尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者作用机理 胆碱能受体拮抗剂 可以阻断节后迷走神经通路 降低迷走紧张性而起舒张支气管作用 并可减少痰液分泌 茶碱类药物 1 作用机理 除能抑制磷酸二脂酶 提高平滑肌细胞内的cAMP外 还能拮抗腺苷受体 刺激肾上腺素分泌 增强呼吸肌的舒张 增强气道纤毛清除功能和抗炎作用是目前治疗哮喘的有效药物 静脉用药一般用于重 危症哮喘 2 常用药物 长效 缓释 茶碱 可用来控制夜间哮喘 短效茶碱 普通茶碱 毒副反应 恶心 呕吐 心动过速 必律失常 多尿 癫痫 甚至死亡 1 糖皮质激素 是目前最有效的抗炎药物 1 作用机理 抑制炎症细胞的迁移和活化 抑制细胞因子生成 抑制炎性介质的合成和释放 增加 2受体的反应性 2 抗炎药 2 激素类的不同剂型及其作用特点 吸入型皮质激素 布地奈德 氟替卡松等 优点 药物直接作用于气道 见效快 药物剂量小 副作用小 不易产生药物依赖 使用方法简单 容易掌握 携带方便 副作用 口 咽部真菌 念珠菌 感染 声音嘶哑 剌激性咳嗽 长期 大剂量 每天 800微克 可能影响儿童的发育 2 色甘酸钠 可抑制肥大细胞中磷酸二酯酶活性 使肥大细胞中cAMP水平提高 减少Ca 向细胞内转运 稳定肥大细胞膜 阻止肥大细胞破裂 脱粒 抑制过敏介质的释放 该药不是平喘药 具有预防哮喘发作的作用 故多在好发季节发作前1 2周应用 3 其他药物酮替芬白三烯调节剂 三 急性发作期的治疗 1 轻度 吸入短效 2激动剂或 和口服长效 2激动剂制剂 吸入糖皮质激素 200 600ug d 2 中度 规则吸入或口服 2激动剂 加大吸入糖皮质激素剂量或口服3 重度至危重度 持续雾化吸入 2激动剂 茶碱 静脉点滴糖皮质激素氧疗 水电解质平衡 处理并发症 哮喘持续状态及诱因 严重哮喘发作持续24小时或24小时以上 常见诱因 感染未控制 过敏原未消除 张口呼吸 大量出汗