痛风的诊治进展ppt课件.pptx

痛风的诊治进展 内容 痛风的定义 痛风的流行病学 痛风的发病机制和临床表现 痛风的诊断 痛风的治疗 痛风的定义 痛风 指遗传和 或 获得性原因引起嘌呤代谢紊乱 使尿酸产生过多及 或尿酸排泄减少所致的晶体性关节炎 痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病 可并发肾脏病变 重者可出现关节破坏 肾功能受损 痛风发病的先决条件是高尿酸血症痛风的属性 属于代谢性范畴 高尿酸血症的定义 血清中尿酸含量超过420 mol L 7 0mg dl 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度 超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中 造成痛风组织学改变 痛风患者发生急性关节炎时 多同时有高尿酸血症 70 约5 12 的高尿酸血症者最终患痛风 流行病学 欧洲及北美高尿酸血症2 18 世界各地痛风总患病率介于0 13 15 3 之间 美国成年人痛风患病率为3 9 全美有约830万痛风患者 而在过去的五十年里 美国的痛风发病率几乎翻了一番 1958年之前 我国仅报道痛风25例 70年代 我国痛风的发病率出现逐年上升趋势 80年代 则呈现出直线上升趋势 表现特点 南方 北方 东部 西部 目前我国高尿酸血症整体患病率13 2 21 04 痛风的整体患病率1 33 世界范围内痛风患病率 流行病学 性别 男女比例为20 1 雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸盐结晶有易感性而引起细胞反应雌激素促肾排尿酸雌激素使细胞器的磷脂膜抵抗尿酸钠结晶的沉淀年龄 多 40岁 女性几乎都在绝经后发生 痛风 高尿酸血症 年轻化趋势明显 青少年高尿酸血症问题越来越突出 男性高于女性沿海高于内地 发病率各地不一 酒精与痛风的关系 饮酒易发痛风 痛风患者中 50 有规律饮酒史 酒可提供嘌呤原料 还加速腺嘌呤核苷酸分解 产生尿酸增多 酒后摄食减少 酮体增加 可竞争性地抑制肾脏排泄尿酸 啤酒尽管嘌呤含量不高 但有较多的鸟苷 可代谢为尿酸 肥胖与痛风的关系 肥胖易患痛风 48 78 的痛风者肥胖青年时期肥胖是发生痛风的危险因素肥胖者内分泌紊乱 雄激素和促肾上腺皮质激素水平下降或酮酸生成增加 可抑制尿酸排泄肥胖者常摄入增多 尤其是动物蛋白及脂肪 嘌呤合成加速 尿酸生成增加 高尿酸血症的危害 高尿酸血症的危害 17 的冠心病者有高尿酸血症 高尿酸血症是冠心病的危险因素 25 50 的痛风者有高血压 12 20 高血压者患痛风 10 50 的痛风有糖尿病 75 84 的痛风者有高血脂 大量研究证据显示 痛风 痛风的发病机制 嘌呤代谢紊乱使尿酸产生过多尿酸排泄减少高尿酸血症尿酸盐晶体沉积痛风 尿酸的排泄 内源性尿酸 外源性尿酸 80 20 每天产生750mg 尿酸池 1200mg 肾脏排泄2 3 肠内分解1 3 进入尿酸池 60 参与代谢 每天排泄500 1000mg 肾脏排泄尿酸 血尿酸水平升高的原因 排出减少合成增加混合 成年人的高尿酸血症 排出减少占90 临床表现 维持终身不发病的高尿酸血症 称无症状性高尿酸血症只有当高尿酸血症引起尿酸盐结晶沉积并导致出现急性关节炎 痛风石 痛风性肾病等临床表现时 才诊断痛风 痛风 异质性的 heterogenous 疾病 痛风性急性关节炎高尿酸血症痛风石形成及慢性关节炎肾脏病变 慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病泌尿系统尿酸性结石 临床表现 痛风性关节炎 是痛风最常见的一种临床表现典型性表现为急性关节炎 关节局部红肿热痛在所有关节炎中 本病的疼痛最为剧烈 如刀割样 关节炎发作特点 急性发作 病初24 48h达高峰常于凌晨3 6时发病典型急性关节炎 疼痛剧烈病程短 3 5天或1周左右缓解间歇期如常人消肿后局部表皮有脱屑 关节炎受累特点 85 单关节起病 以第一跖趾关节首发占60 78 整个病程累及率 90 90 只累及1个关节 反复发作可多关节 其它累及最多关节依次为 足跗跖关节 11 7 掌指 指间关节8 9 踝 8 7 膝 3 9 腕 2 8 等 很少累及中轴关节及髋 肩关节 DECT 双能量CT 痛风关节炎发作原因 晶体沉积或痛风石表面析出碎结晶 被蛋白包裹 附着于细胞表面 巨噬细胞 血小板等 蛋白介质的直接激活 细胞吞噬作用 释放趋化因子和酶类 引起急性炎症反应 尿酸水平突然或 临床表现 痛风石 是尿酸钠结晶被包被后形成的慢性异物性肉芽肿典型痛风石在耳轮 最常见部位在第1跖趾关节周围为黄白色赘生物 可破溃排出白色糊状物 难愈合 痛风石特点 病程较长者易出现 多 10年 提示疾病转慢性 除中枢外 其他部位均可沉积 多数在肢端和末梢 体温低 典型性在耳轮 最多位于第一跖趾关节附近 广泛的不对称和不规则分布 为阴性结石 X线下不显影B超检查才能发现 痛风石微观结构 抽内容物 查尿酸盐结晶 必要时活检 无水乙醇脱水 尿酸盐结晶呈细针或钝棒状 长5 20 m主要为细胞外的游离态 呈针状 有折光现象 见A图 关节炎急性期则常被吞噬在细胞内 见B图 A B 临床表现 痛风肾损害 长期痛风者1 3有肾损害 而尸检几乎100 损害程度与关节炎严重程度及痛风石形成不成比例有3种主要形式痛风性肾病 常见 尿酸性肾结石 常见 急性梗阻性肾病 少 痛风性肾病 主要原因 尿酸盐结晶先沉于肾髓质 引起慢性间质性肾炎 肾小管萎缩 纤维化和硬化 后期进一步累及肾小球右图 肾小管和肾间质中大量尿酸盐沉积 髓质 皮质 痛风性肾病 常见于中年以上男性 起病隐袭临床表现早期 腰痛 轻度浮肿 水肿 血压中度高 夜尿多 尿比重低和轻度蛋白尿 47 6 100 晚期 肾功能衰竭右图 充满晶体的部分为炎性肉芽肿包绕 肾小管肥大 间质炎和纤维化 痛风诊断 痛风诊断应包括病程分期 是否并发肾脏病变 是否伴发其他相关疾病等内容 原发性痛风的诊断需要排除继发性因素痛风各期的诊断常有赖于急性发作史 因此急性痛风性关节炎的诊断最为重要 痛风关节炎的诊断 根据典型症状和化验易确诊临床症状不典型或化验不完全支持时 可抽取受累关节的关节液查尿酸盐结晶约85 的急性期患者可查到间歇期和慢性痛风者阳性率仅50 阳性可确诊痛风 但阴性不能否定痛风诊断 鉴别诊断 急性痛风性关节炎急性蜂窝织炎化脓性关节炎反应性关节炎创伤性关节炎回纹型性风湿症其它晶体性关节炎 慢性痛风性关节炎骨关节炎类风湿关节炎银屑病关节炎骨肿瘤 痛风预后不佳的因素 病程长 血尿酸长期高水平 降尿酸药效差发病年龄早有家族史饮食控制差较早出现痛风石 数量多 体积大伴肾病 如多发肾结石 肾功减退等急性发作次数频繁 一年内 5次 主要死因 肾功受损导致慢性肾功衰竭和尿毒症 及急性肾功不全者 20 30 皮肤的痛风石破溃并发感染或引起菌血症和败血症与痛风伴发的疾病如高血压 动脉硬化和糖尿病等泌尿系结石或肾盂积水导致顽固性泌尿系感染 尤其是肾盂肾炎引起的坏死性肾乳头炎等 治疗目的 原发性痛风目前不能根治防治目的1 迅速控制痛风急性发作2 预防急性关节炎复发3 纠正高尿酸血症 阻止新的晶体沉积 保护肾功能 预防心血管疾病及脑血管疾病的发病 促使已沉积的晶体溶解 逆转痛风 痛风的治疗措施 痛风的治疗 患者教育 饮食指导 提倡良好的生活方式处理可导致高尿酸血症的合并疾病避免 非必需 会导致高尿酸药物的应用 上述事项适用于所有痛风患者 痛风的非药物治疗 肥胖者减肥 尽量恢复正常的体重指数 BMI 健康饮食戒烟适当运动保证充足的水分摄入 控制诱发因素 大陆分析 疲劳过度 45 7 进高嘌呤食物 43 2 饮酒过量 25 9 受凉感冒 18 5 关节外伤 15 5 及剧烈运动 9 6 台湾研究 约50 患者与饮食有关 其中啤酒最重要 60 其次海产品 18 内脏食物 14 而豆制品很少诱发 2 饮食控制 急性痛风发作时的治疗 急性痛风性关节炎发作必须采取药物治疗 最好在发病之初的24h内开始药物治疗 如果ULT过程中出现急性痛风性关节炎发作 不须暂停降尿酸药物 急性痛风的治疗 秋水仙碱 推荐发作后36h内服用 鉴于其不良反应明显 目前更倾向于小剂量治疗 即起始剂量为1 2mg 1h后再服用0 6mg 12h后按预防性抗炎治疗剂量 0 6mgqd或0 6mgbid 直至症状完全缓解 中 重度肾功能不全患者须减量 主要目的是预防痛风的复发与非甾体抗炎药或糖皮质激素合用有协同作用 不主张单独使用秋水仙碱 秋水仙碱的不良反应 毒副作用与剂量相关 口服较静脉注射安全性高 马丁代尔药物大典 37版 p528 5 20 急性痛风的治疗 NSAID 服用NSAID应遵循FDA或EMA批准的剂量足量服用 在传统NSAID不耐受或有禁忌时 可使用环氧合酶2 COX 2 抑制剂 如塞来昔布等 但也有专家指出 患者须坚持使用NSAID直至急性关节炎发作完全缓解 同时患者有其他疾病或有肝肾功能损害的患者应酌情减量 1 2个大关节受累者可予关节腔内注射 多关节受累可口服泼尼松 开始0 5mg kg用药5 10天 停药 用药2 5天 7 10天内逐渐减量 停药 不能口服泼尼松者可予静脉或肌肉注射甲泼尼龙 急性痛风的治疗 糖皮质激素 伴消化道溃疡 感染或糖尿病时 应注意糖皮质激素的不良反应 急性痛风的治疗 联合治疗 严重 多关节发作建议联合治疗 秋水仙碱 NSAIDs 口服激素 关节腔内激素治疗 秋水仙碱 不建议激素 NSAIDs 痛风的药物治疗 非药物治疗适用于所有痛风患者 经非药物治疗血尿酸 SUA 仍 7mg dl者 应予药物 降尿酸治疗 ULT 推荐抑制尿酸生成的黄嘌呤氧化酶抑制剂 XOI 为首选药 推荐别嘌醇或非布司他单药治疗 对XOI有禁忌或不耐受者可换用促尿酸排泄药 但肌酐清除率 CCr 50ml min者不宜使用 在有效抗炎药物 保护 下 降尿酸治疗并非禁忌 痛风患者ULT目标为SUA 6mg dl 对于痛风性关节炎症状长期不缓解或有痛风石的患者 SUA应 5mg dl 别嘌醇的起始剂量不应超过100mg d 中 重度慢性肾功能不全的患者应该从50mg d开始 每2 5周逐渐增加剂量至达标 维持最大剂量可以超过300mg d 注意搔痒 皮疹和肝酶增高和骨髓抑制 别嘌醇方案 轻者 固定性红斑型 麻疹样红斑型 荨麻疹型 玫瑰糠疹型重者 重症多形红斑型 Stevens JohnsonsyndromeSJS 大疱性表皮坏死松解型 TEN 剥脱性皮炎型皮疹与HLA B 5801等位基因相关对于特定的人群 如 韩国裔 同时有3级以上CKD 所有中国汉人 泰国裔 发生别嘌醇相关的严重过敏性药疹危险性增高 应检测HLA B 5801等位基因 别嘌呤醇引起的皮疹 别嘌醇中毒机制 别嘌醇 羟嘌呤醇 黄嘌呤氧化酶 XO 肾脏排泄18 30小时 活性成份 肾功能不全者要减量 排出体外 非布索坦 Febuxostat FT 是新型嘌呤氧化酶的非嘌呤选择性抑制剂FT主要在肝脏代谢 经肠道和尿排泄的量几乎相同 对不同程度肾功能不全患者安全 有效评价 疗效优于别嘌醇 不良反应少用法 20 40 60 80mg d 非布司他 新型降尿酸药 促尿酸排泄药 苯溴马隆 作用机制 主要是抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收 增加尿酸的排泄评价 疗效好 起效快 副作用少 价格便宜用法 25 50mg dqmpo需同时服碳酸氢钠片或友来特颗粒 维持晨尿PH值在6 5 6