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围手术期处理 武汉大学中南医院普通外科谭最 2 围手术期处理概念 手术是一把双刃剑 是外科治疗的中心环节 围手术期是指手术前 即手术确定之时 手术中和手术后 手术治疗结束后时期 的时期 围手术期处理就是为病人手术做准备 术前 和促进术后康复 术后 3 第一节术前准备 根据疾病的轻重缓急 按照手术的时限性 手术可分为三种 急症手术 如外伤性脾破裂 胸腹腔内大血管破裂 应争分夺秒 限期手术 如恶性肿瘤根治术 尽可能短的时间内做好术前准备 择期手术 一般的良性病变如腹股沟疝 选择合适的时机手术 4 术前准备的任务 确定诊断 定性 定位 及并存病了解病人全身情况 心 肺 肝 肾 营养 内分泌 心理状态评估病人的手术耐受性 分析手术的利弊矫正病人的一些病理状态确定手术的实施方案及细则 以及术中可能出现的问题的应对措施 5 一 一般准备 心理和生理心理准备 关怀鼓励 手术的必要性和利弊 向病人讲明 向单位及家属讲明诊断 手术方式可能的并发症及意外情况 取得信任和同意 协助做好病人的思想工作 增强信心 履行书面知情同意手续 包括手术志愿书 麻醉志愿书 由病人 或委托家属 签署 6 生理准备为术后变化的适应性锻炼输血和补液 血型和交叉预防感染 预防性应用抗生素的指征涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术肠道手术操作时间长创伤大的手术开放性污染创伤并广泛软组织损伤癌肿手术涉及大血管手术人工制品植入术脏器移植术 7 热量 蛋白质和维生素胃肠道准备 术前12h禁食 4h禁饮水 必要时胃肠减压 胃肠道手术者 术前1 2d进流质饮食 幽门梗阻者术前应洗胃 结肠直肠手术者 术前1d和当天清晨清洁灌肠或结肠灌洗 术前2 3d开始口服肠道制菌剂其他 术前夜可给镇静剂 与疾病无关的体温升高或月经来潮应延迟手术 进手术室前排尽尿液 盆腔手术或手术时间长者应留置导尿管 术前应取下病人的可活动义齿 8 二 特殊准备1 营养不良 低蛋白血症 贫血 血容量减少 危害耐受失血休克的能力降低 对心肺影响严重 组织水肿影响愈合 抵抗力低下易感染 血浆白蛋白30 35g L 饮食纠正 低于30g L输血浆或白蛋白预后营养指数 PNI 158 16 6 ALB 0 78 TSF 0 20 TFN 5 8 SDH ALB 血清白蛋白 g 10ml TSF 三头肌皮褶厚度 mm TFN 转铁蛋白 mg 100ml SDH 皮肤延迟过敏反应 5mm PNI50 高度危险营养评定指数 NAI 2 64 AC 0 6 PA 3 76 RBP 0 017PPD 53 8AC 臂围 cm PA 前白蛋白 mg L RBP 视黄醇结合蛋白 mg L PPD 纯化蛋白衍生物皮内反应圈 长径 短径 cm2 NAI 60 预后良好 40并发症与死亡率高 60 40为中等 2 贫血 输血可改善微循环及组织供氧 但可致感染率和肿瘤复发率升高 输血指标 Hb 100g L不输血 70 100g L考虑输血 9 3 脑血管病 不常见 注意术后低血压和心房纤颤引起栓塞 危险因素为老年 高血压 冠心病 糖尿病和吸烟 颈动脉杂音和近期短暂脑缺血发作者应进一步检查与治疗 近期脑卒中者推迟2w 6w手术 10 11 4 高血压 Bp 160 100mmHg者 易出现脑血管意外和充血性心衰 术前应适当降压 长期口服的药术前应用少量水服下 对进入手术室后血压急骤升高者 应与麻醉师共同处理 抉择实施或延期手术 5 心脏病 进展 不稳定或失代偿 危险性明显增加 等级 耐受力良好者 非紫绀型先天性心脏病 风心病和高血压心脏病 耐受力较差 冠心病 房室传导阻滞 耐受力很差 急性心肌炎 急性心肌梗死和心衰 12 13 心脏危险指数系统 CRIS 14 CRIS分级与严重并发症发生率 1级0 5分 2级6 12分 3级13 25分 4级 26分 如果为4级 提示禁忌择期手术 注意事项 低盐 利尿 纠正水电紊乱 矫正贫血 治疗心律失常 西地兰 心得安 阿托品 急性心梗6月内不做择期手术 16 6 肺功能障碍 哮喘和肺气肿 肺病史者或预期肺切除 食管或纵隔肿瘤切除术者 尤应对肺功能进行评估 术后易出现低氧血症 肺不张和肺炎 术后并发症和相关死亡率仅次于心血管系统居第二位 危险因素为慢性阻塞性肺疾病 吸烟 老年 肥胖 急性呼吸系统感染 胸上腹部大手术史 支气管扩张 麻醉时间超过3小时 无效咳嗽和呼吸道反射减弱 可造成分泌物贮留细菌侵入 检查 X线检查 血气分析 肺功能检查和心电图 PaO26 0kPa 45mmHg 围手术期并发症可能性增加 第1秒钟最大呼气量 FEV1 2L 可能发生呼吸困难 FEV1 50 为肺重度功能不全 措施 戒烟1 2w粘膜纤毛功能可恢复 戒烟6w可改善肺活量 练习深呼吸咳嗽 支气管扩张剂 激素 雾化吸入 抗生素 避免吸入麻醉 避免麻醉用抑制呼吸药和使痰液粘稠药 呼吸道感染者推迟手术 18 7 肾疾病 急性肾功衰的危险因素为术前血尿素氮和肌酐升高 充血性心力衰竭 老年 术中低血压 夹闭腹主动脉 脓毒症 使用肾毒性药物 如氨基糖甙类抗生素 非甾体类抗炎药 严重者可行透析疗法 实验室检查 钠 钾 钙 磷 尿素氮 肌酐肾功能损害程度 19 8 糖尿病 影响伤口愈合 增加感染率 常伴冠状动脉病变 并发症和死亡率较无糖尿病者上升50 评估包括糖尿病慢性并发症 心血管 肾疾病 和血糖控制 仅饮食控制者 不需特殊处理 口服降糖药者服至手术前一天晚上 禁食者静脉输注葡萄糖加胰岛素 平时用胰岛素者术前用葡萄糖加胰岛素维持正常代谢 手术当日晨停用胰岛素 酮症酸中毒需急症手术者 术前尽可能纠正酸中毒 术后动态监测血糖 静脉滴注胰岛素 术前控制血糖轻度升高 5 6 11 2mmol L 较适宜 手术应当日尽早施行 以缩短术前禁食时间 避免酮症酸中毒 20 9 凝血障碍 常规凝血试验阳性率低 所以应重视病史 过去出血史 家族史和体格检查 处理 必要时输血浆制品 对于需抗凝者 应权衡术中出血与术后血栓形成的利弊 血友病病人应与血液内科医生协助 10 下肢深静脉血栓的预防 危险因素有年龄 40岁 肥胖 血栓史 静脉曲张 吸烟 大手术 盆腔 泌尿 下肢及癌肿手术 长时间全身麻醉和血液异常者 AT 缺乏 血纤维蛋白原异常 C蛋白缺乏 血小板增多症 和超高血粘度综合征 发生部位常在下肢 可脱落产生致命的肺栓塞 处理 预防性应用肝素 间断气袋加压下肢 口服华法令 22 第二节术后处理 针对麻醉和手术创伤所采取的措施以防止并发症的发生并促进早日康复 一 常规处理术后医嘱 包括诊断 施行的手术 监测方法和治疗措施 止痛 抗生素 伤口护理 输液 各种管道 插管 引流物和吸氧 监测 多数病送到病房 危重者送ICU 生命体征 心电 CVP 肺动脉压 体液平衡 出入量 静脉输液 量 成分和输注速度依手术大小 器官功能状况和疾病严重程度而定 肠梗阻 坏死 穿孔 肺水肿 充血性心力衰竭 休克和脓毒症管道及引流 可放置切口和体腔 目的 种类 观察 拔出时间依具体情况而定 23 二 体位 依麻醉 全身状况 术式和疾病的性质而定 全麻 头偏一侧 腰麻 去枕12小时 硬膜外麻 颅脑 颈 胸 腹部手术 脊柱或臀部手术 休克 肥胖 三 各种不适的处理疼痛 可致呼吸表浅肺不张 心动过速 Bp升高 吗啡 度冷丁和芬太尼恶心呕吐 麻醉反应 胃扩张或肠梗阻 腹内疝 颅内高压 糖尿病酸中毒 尿毒症 低钾 低钠腹胀 早期为肠蠕动受抑制所致 数日后仍有可能为腹膜炎或其他原因的肠麻痹 早期肠粘连 腹内疝 可影响心肺功能和胃肠吻合 处理 胃肠减压 肛管 促进肠蠕动药或再手术 24 呃逆 多为暂时性 也有顽固性的 可能为中枢神经或膈肌直接受刺激 处理 早期压迫眶上缘 短时间吸入CO2 抽吸胃积气和积液 给予镇静或解痉药 上腹部手术要警惕吻合口或十二指肠残端漏 可作CT X线或B超检查 一旦明确行膈下穿刺抽液治疗 尿潴留 老年 全麻 腰麻 切口疼痛 不习惯床上小便 下腹耻骨上叩诊有浊音者 应及时处理 25 四 活动 有利于心肺功能的恢复 促进血液循环 伤口愈合 防止下肢深静脉血栓形成 有利于肠道蠕动和膀胱收缩 但有休克 心力衰竭 严重感染 出血极度衰弱或有特殊固定者不宜早期活动 五 饮食 非腹部手术 腹部手术 胃肠功能恢复后进水 少量流质饮食 全量流质饮食 半流质饮食 普通饮食 不能经口饮食者 有液状肠内营养制剂 静脉内营养 26 六 拆线 头面颈部4 5d 下腹部会阴部6 7d 胸上腹背臀部7 9d 四肢10 12d 减张缝线14d 青少年适当缩短 年老营养不良者应延长 电刀切口推迟1 2d根据有无污染切口分为三类 清洁切口 类切口 可能污染切口 类切口 污染切口 类切口 根据炎症程度切口分为三级 甲级 愈合优良 乙级 有炎症反应 无化脓 丙级 化脓需切开引流 27 第三节术后并发症的防治 术后并发症可分为二类 一类是共性的并发症 另一类是与手术方式相关的特殊并发症 一 术后出血 原因止血不彻底 渗血 原痉挛小动脉断端舒张 结扎线脱落 凝血障碍 高血压 出血部位 切口 空腔器官和体腔出血 28 二 术后发热与低体温发热 大多数病人术后均有发热 非感染性发热比感染性发热来得早 第1个24h高热 39 排除输血反应考虑链球菌或梭菌感染 吸入性肺炎或原已存在的感染 非感染性发热的原因有手术时间长 2h 组织损伤广泛 输血 药物过敏 麻醉剂引起的肝中毒 感染性发热的危险因素包括体弱 高龄 营养状况差 糖尿病 吸烟 肥胖 免疫抑制剂或原有感染灶 止血不彻底 死腔 组织创伤 常见的除有伤口感染外 还有肺炎 尿路感染化脓性或非化脓性静脉炎 29 低体温 原因 麻醉剂阻断了机体的调节过程 术中热量散失 输注冷的液体和库存血液 明显的低体温的危害 周围血管阻力增加 心脏收缩力减弱 心排出量减少 神经系统受抑制 凝血障碍 预防 输液时加温 术后保暖 30 三 术后感染伤口感染 表现 红肿热痛分泌物 处理 在伤口红肿处拆除缝线 使脓液流出 作细菌培养 药敏试验 清洁伤口的病原菌多为葡萄球菌和链球菌 会阴部或肠道手术切口病原菌多为肠道菌或厌氧菌肺不张 肺炎 表现为发热 呼吸 心率加快 颈部气管向患侧偏移 叩诊浊音或实音 湿性啰音 呼吸音减弱 PaO2 和PaCO2 胸部X线检查 31 预防和治疗 术前锻炼深呼吸 术前6w戒烟 术后避免呼吸受限 鼓励咳痰 利用体位和药物袪痰 扩张支气管 防止误吸 术后深呼吸 翻身 吸痰 帮助病人咳痰 蒸气或超声雾化吸入 支气管镜下吸痰 气管切开 呼吸机辅助 吸氧 抗生素治疗 32 腹腔脓肿和腹膜炎 临床表现 B超和CT 穿刺或开腹引流 针对性抗生素应用尿路感染 尿潴留为基本原因 可起自膀胱炎 上行可致肾盂肾炎 表现为尿频 尿急 尿痛 排尿困难 尿中有红细胞和脓细胞 尿培养 药敏 治疗为有效的抗生素 保持充足的尿量和通畅 真菌感染 多发生在长期应用广谱抗生素之后