瘢痕子宫妊娠管理(最后修订稿).doc

第七节瘢痕子宫妊娠管理我国的剖宫产率远高于世界卫生组织推荐的剖宫产率上限,同时育龄妇女腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(LM)的广泛开展,瘢痕子宫妊娠逐年增多,其导致的相关问题,如瘢痕部位妊娠行人工流产时严重出血、瘢痕部位胎盘植入、子宫破裂、再次妊娠分娩时机及方式的选择等,日益成为产科医生临床处理十分棘手的问题。【瘢痕子宫妊娠的风险】近些年,国内剖宫产率不断升高,导致剖宫产后再次妊娠伴发前置胎盘、胎盘植入发生不断增加。凶险性前置胎盘、瘢痕处胎盘植入是造成严重且难治性产后出血的主要原因,对于有剖宫产史伴胎盘前置者,产前应该通过彩超以及核磁共振等检查手段,进行产前诊断。子宫破裂是瘢痕子宫再次妊娠极严重的并发症，文献中报道子宫破裂的几率在1%-5%之间。其中子宫下段横切口者子宫破裂几率仅为0.32.2。一项来自澳大利亚的多中心大样本研究，在2万多例瘢痕子宫顺产病例中，阴道分娩成功率70%，子宫破裂的几率为0.34%。有报道当进入活跃期（有规律的宫缩，宫颈开大4cm或以上）；单胎；头位；估计胎儿体重在2500-4000G，无明显的产科并发征，无羊水污染，无羊水过少，一次子宫下段横切口剖宫产史，或有前次没有并发症的剖宫产后顺产史，符合上术条件者有98.3%的阴道分娩成功率，0.3%子宫破裂率。如果瘢痕厚度较薄且脆弱,在妊娠晚期或宫缩开始时则可能发生子宫破裂。子宫破裂直接关系到产妇和胎儿的安全,然而,至今尚无精确的方法估计妊娠期间子宫瘢痕的牢固性。预防的关键，是严格掌握剖宫产指征，降低过高的剖宫产率。【子宫瘢痕愈合】瘢痕子宫再次妊娠前进行孕前咨询时应行超声检查对瘢痕子宫瘢痕的愈合情况进行评估，孕中晚期再次评估子宫下段及瘢痕愈合情况,观察子宫下段的完整性,诊断子宫下段瘢痕缺陷,是预测产前子宫破裂危险度的一种安全可靠的方法。子宫瘢痕愈合良好者在非孕期超声检查时瘢痕部位与正常子宫肌层连续性好，没有翕室；有专家认为愈合良好的子宫下段瘢痕厚度标准为3mm，但瘢痕厚度与孕周也有一定关系，多厚才具有安全性目前并没有统一的标准。有研究者认为，测量子宫下段子宫肌层的厚度（myometrial layer）更有意义，肌层厚度大于等于1.6 mm时，阴道试产比较安全。子宫切口的愈合分为纤维瘢痕修复、瘢痕成熟和瘢痕肌化3个阶段,瘢痕的成熟在术后36个月完成。愈合的第3阶段可能需要更长时间,所以临床上要求瘢痕子宫妇女再次妊娠的时间应至少在剖宫产术后2年。但子宫切口的愈合并非术后时间越长愈合越好,术后23年是子宫切口愈合的最佳时期。此后子宫瘢痕肌肉化的程度越来越差,并且逐渐退化,瘢痕组织失去弹性,子宫破裂可能性反而增大,所以临床上对剖宫产后10年以上者也要保持警惕。【分娩时机的选择】瘢痕子宫孕妇通常能妊娠至足月，目前认为虽然早产能降低瘢痕子宫发生破裂的风险,但早产对母儿造成的危害大,选择性剖宫产增加了新生儿呼吸系统病率。1、古典式剖宫产术式在当前已显著减少,如果前次妊娠是古典式剖宫产,在妊娠3637周计划剖宫产,可显著降低子宫破裂和围产儿疾病的风险。2、前次妊娠为子宫下段剖宫产,妊娠36周以后,充分评价孕妇前次剖宫产指征、子宫切口缝合方式、妊娠间隔期，及本次妊娠合并症、并发症、胎儿大小等情况,对于条件允许者，瘢痕子宫妊娠可期待至足月分娩。【分娩方式】瘢痕子宫再次妊娠的产妇应该选择经阴道试产还是再次剖宫产,一直是备受争论的问题。瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩,子宫破裂危险性、围生儿死亡率及子宫切除率增加，同时瘢痕子宫剖宫产又是导致产后出血的重要因素。不论选择何种分娩方式降低严重不良结局的的发生率及保证再次分娩的母婴安全是最重要的前提。1、 阴道分娩适应症前次剖宫产术式为子宫下段横切口,术中无切口撕裂,最好采用切口双层缝合,且术后切口愈合好,无感染上次剖宫产指征不存在及未出现新的剖宫产手术指征。无严重的妊娠并发症,无其他不适于阴道分娩的内外科合并症。超声提示子宫下段前壁完好无损，无瘢痕缺陷 此次妊娠距上次剖宫产时间2 年以上。患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊, 征得产妇及家属同意阴道试产临产时宫颈条件成熟,先露位置低,自然宫缩顺利出现者。有较好的医疗监护设备,具备随时手术、输血和抢救的条件。2. 阴道分娩禁忌症前次剖宫产为古典式子宫切口、“T”形子宫切口、子宫下段纵切口或切口不详者。前次剖宫产指征依然存在或本次妊娠存在明显的剖宫产指征。 有不适于阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。超声观察子宫瘢痕处有胎盘附着。前次虽为子宫下段剖宫产但切口有撕伤,愈合欠佳,术后有感染史或有子宫破裂史。产妇及家属拒绝试产。不具备急诊抢救患者的条件。3. 产时处理 对于有剖宫产史的孕妇,如果前次剖宫产的指征已不存在, 没有其他高危因素，且为子宫下段横切口,符合阴道试产的条件，应给予阴道试产的机会。(1) 试产前常规查血型，备血，作好皮试等，并保证手术人员随时到位。（2）在产程中应严密监测母儿状况,采取连续胎儿监护,警惕子宫破裂的征象。(3) 如在分娩过程中出现胎儿监护可疑图形、胎儿心动过缓、产妇低血压、阴道出血、腹痛加重、胎先露位置升高、先兆子宫破裂等情况，应及时行剖宫产终止妊娠。(4) 对于产程延长的助产方式，推荐应用胎头吸引术，不提倡用产钳，特别是中骨盆产钳，是禁忌症，增加子宫破裂的危险。各国的指南中均没有规定必须会阴侧切。产后要常规宫腔检查，及时发现子宫破裂。(5) 关于产程中能否使用无痛分娩,有人认为无痛分娩可能会掩盖子宫破裂的症状,应慎重使用。(6) 瘢痕子宫也可选择水中分娩。签署知情同意书，有异常情况随时出水。(7) 对瘢痕子宫妊娠已足月宫颈不成熟者，可选择应用宫颈插管球囊（intracervical Foley balloon ，intracervical catheter ripening method）促进宫颈成熟，不刺激过强宫缩，不增加子宫破裂几率。（8）注意应用缩宫素引产或加强宫缩会增加子宫破裂的危险。美国妇产科医师协会指出，米索不能用于剖宫产后阴道分娩的引产，因为增加子宫破裂的危险。4、再次剖宫产（1）再次剖宫产切口位置的选择选择原子宫瘢痕切口可能因为原瘢痕组织增生,质脆硬,易向两侧撕裂切口,不易愈合。子宫切口位置过低时血供及组织愈合能力差,且靠近阴道,增加感染机会。子宫瘢痕下方肌层更显菲薄,甚至有的还缺损,此处易发生裂伤,而且还直接影响子宫收缩,造成子宫下段收缩差,引起出血增加。故子宫切口选择位置偏高,特别是高于原切口瘢痕处,既可以避开粘连,又能避免因处理粘连带来的损伤出血,还可以避免下推膀胱,减少对膀胱的刺激。（2）再次剖宫产的并发症由于剖宫产后易造成盆腹腔粘连，粘连严重者造成解剖位置不清，术中易发损伤器官如膀胱损伤较为常见。另外前次瘢痕组织可能影响整体子宫收