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职业健康监护技术规范与应用 广州市职业病防治院肖吕武主任医师 内容提要 1 职业健康监护法律法规2 职业健康监护质量管理体系3 职业健康监护流程4 职业健康监护有关文书5 职业健康监护评价6 职业健康监护档案管理 职业健康监护定义 职业健康监护是通过对接触职业病危害因素的人群进行医学观察和检查 从症状体征和人体生理生化等方面的改变 分析 了解和掌握劳动者的健康状况 正确评价劳动条件及职业病危害因素对健康的影响 及早发现职业禁忌证 发现职业病危害因素对健康的损害和新的危害因素 采取有效措施加以控制 达到保护劳动者健康的目的 接触控制 医生理学检查和信息管理 职业健康监护基本原理示意图 劳动环境作业人员 第三级预防 康复治疗 职业健康监护 职业病危害因素接触者 医学检查与观察 职业禁忌证 职业危害对健康影响 发现新的职业危害 有关联 症状 体征 生理 生化等 职业病职业相关病 是否上岗调离岗位 控制 职业卫生技术服务分为 1 医疗性职业卫生技术服务 A 职业健康检查B 职业病诊断2 非医疗性职业卫生技术服务 A 建设项目职业病危害预评价和控制效果评价B 职业病危害因素检测与评价C 化学品毒性鉴定D 职业病防护设施与个人职业病防护用品防护效果评价 一 职业健康监护法律法规 中华人民共和国职业病防治法 第三十二条对从事接触职业病危害的作业的劳动者 用人单位应当按照国务院卫生行政部门的规定组织上岗前 在岗期间和离岗时的职业健康检查 并将检查结果如实告知劳动者 职业健康检查费用由用人单位承担 用人单位不得安排未经上岗前职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业 不得安排有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业 对在职业健康检查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者 应当调离原工作岗位 并妥善安置 对未进行离岗前职业健康检查的劳动者不得解除或者终止与其订立的劳动合同 职业健康检查应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担 第三十三条用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案 并按照规定的期限妥善保存 职业健康监护档案应当包括劳动者的职业史 职业病危害接触史 职业健康检查结果和职业病诊疗等有关个人健康资料 劳动者离开用人单位时 有权索取本人职业健康监护档案复印件 用人单位应当如实 无偿提供 并在所提供的复印件上签章 使用有毒物品作业场所劳动保护条例 国务院2002年5月12日中华人民共和国国务院令第352号发布第三十一条用人单位应当组织从事使用有毒物品作业的劳动者进行上岗前职业健康检查 用人单位不得安排未经上岗前职业健康检查的劳动者从事使用有毒物品的作业 不得安排有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业 第三十二条用人单位应当对从事使用有毒物品作业的劳动者进行定期职业健康检查 用人单位发现有职业禁忌或者有与所从事职业相关的健康损害的劳动者 应当将其及时调离原工作岗位 并妥善安置 用人单位对需要复查和医学观察的劳动者 应当按照体检机构的要求安排其复查和医学观察 第三十三条用人单位应当对从事使用有毒物品作业的劳动者进行离岗时的职业健康检查 对离岗时未进行职业健康检查的劳动者 不得解除或者终止与其订立的劳动合同 用人单位发生分立 合并 解散 破产等情形的 应当对从事使用有毒物品作业的劳动者进行健康检查 并按照国家有关规定妥善安置职业病病人 第三十四条用人单位对受到或者可能受到急性职业中毒危害的劳动者 应当及时组织进行健康检查和医学观察 第三十五条劳动者职业健康检查和医学观察的费用 由用人单位承担 放射工作人员健康管理规定 职业健康监护管理办法 2002年3月28号卫生部令第23号发布第一条为了规范职业健康监护工作 加强职业健康监护管理 保护劳动者健康 根据 中华人民共和国职业病防治法 制定本办法第二条本办法所称职业健康监护主要包括职业健康检查 职业健康监护档案管理等内容 职业健康检查包括上岗前 在岗期间 离岗时和应急的健康检查 第十一条体检机构发现疑似职业病病人应当按规定向所在地卫生行政部门报告 并通知用人单位和劳动者 用人单位对疑似职业病病人应当按规定向所在地卫生行政部门报告 并按照体检机构的要求安排其进行职业病诊断或者医学观察 第十二条劳动者职业健康检查和医学观察的费用 应当由用人单位承担 第十三条职业健康检查应当根据所接触的职业危害因素类别 按 职业健康检查项目及周期 的规定确定检查项目和检查周期 需复查时可根据复查要求相应增加检查项目 第十四条职业健康检查应当填写 职业健康检查表 从事放射性作业劳动者的健康检查应当填写 放射工作人员健康检查表 第十五条体检机构应当自体检工作结束之日起30日内 将体检结果书面告知用人单位 有特殊情况需要延长的 应当说明理由 并告知用人单位 发现健康损害或者需要复查的 体检机构除及时通知用人单位外 还应当及时告知劳动者本人 第十六条体检机构应当按统计年度汇总职业健康检查结果 并将汇总材料和患有职业禁忌证的劳动者名单 报告用人单位及其所在地县级卫生行政部门 第十七条用人单位应当建立职业健康监护档案 职业健康监护档案应包括以下内容 一 劳动者职业史 既往史和职业病危害接触史 二 相应作业场所职业病危害因素监测结果 三 职业健康检查结果及处理情况 四 职业病诊疗等劳动者健康资料 第十八条用人单位应当按规定妥善保存职业健康监护档案 第十九条劳动者有权查阅 复印其本人职业健康监护档案 劳动者离开用人单位时 有权索取本人健康监护档案复印件 用人单位应当如实 无偿提供 并在所提供的复印件上签章 第二十三条承担职业健康检查的医疗卫生机构违反 职业病防治法 及本办法的规定 有下列行为之一的 由卫生行政部门责令立即停止违法行为 给予警告 没收违法所得 违法所得5000元以上的 并处违法所得2倍以上5倍以下的罚款 没有违法所得或者违法所得不足5000元的 并处5000元以上2万元以下的罚款 情节严重的 由原批准机关取消其相应的资格 对直接负责的主管人员和其他直接责任人员 依法给予降级 撤职或者开除的处分 构成犯罪的 依法追究刑事责任 一 超出批准范围从事职业健康检查的 二 不按规定履行法定职责的 三 出具虚假证明文件的 第二十四条用人单位和医疗卫生机构违反 职业病防治法 及本办法规定 未报告职业病 疑似职业病的 由卫生行政部门责令限期改正给予警告 可以并处10000元以下的罚款 弄虚作假的 并处2万元以上5万元以下的罚款 对直接负责的主管人员和其他直接责任人员 可以依法给予降级或者撤职的处分 职业健康监护技术规范 GBZ188 2007 1 明确了目标疾病 职业病和职业禁忌证 2 明确了职业人群的界定原则 3 明确了环境浓度 强度 与健康检查周期的关系 4 明确了离岗时检查的有效期和离岗后随访的限期 5 主检医师制度的规定 6 职业健康评价 个体和群体 标准化 目前未见异常 复查 职业性和非职业性 疑似职业病 职业禁忌证 其他疾病或异常7 明确职业健康档案包括的六项内容 8 明确了职业健康监护的工作程序 强调了用人单位每年申报委托制度 9 体格检查和必检项目规范化 附录B 规范性附录 10 对80种 原79种 职业病危害因素详细规范了其职业健康监护行为 化学因素 57种物理因素 6种粉尘 5种生物因素 2种特殊作业 10种 二 职业健康监护质量体系 程序文件 职业健康监护工作程序作业指导书 职业健康检查业务受理工作细则 职业健康检查技术合同 委托书 评审 签订细则 职业健康现场检查细则 职业健康检查功能组工作细则 职业健康检查资料组工作细则 职业健康检查总结报告与评价报告书编写 核签细则 职业健康检查总结或评价报告书发放细则 职业健康检查档案管理细则各种记录表格 三 职业健康监护流程 职业健康检查前期工作体检工作实施体检资料的整理及总结后期工作 职业健康损害的追踪 复查 诊断 治疗 解释 职业健康监护工作流程 受理 受理记录 现场职业卫生学调查 危害因素 暴露人群和体检项目的确定 签订委托 协议 体检方案 体检前准备 现场体检 结果收集 整理 个体健康评定 录入数据库 群体评价 健康危险度 HR 生成评价报告书 健康指引 职业性 非职业性 信息反馈 用人单位 劳动者 卫生监督部门 归档保存 职业健康检查前期工作 1 现场职业卫生学调查工作企业的基础资料 职业卫生学的资料2 职业健康检查项目确定 3 职业健康体检委托协议制定 4 体检工作安排 5 体检场地安排 企业的基础资料 单位名称 法人代表 组织机构代码 联系人 电话 地址等 行业以及经济类型 主管部门 现有职工总人数 接触职业病危害因素人数 存在的主要职业病危害因素名称和接触人数 职业卫生学调查 1 职业健康监护制度 有无2 上岗前职业健康检查 应检人数 实检人数 体检率 检出职业禁忌证人数人 3 在岗期间职业健康检查 一个体检周期内 应检人数 实检人数 体检率 检出职业禁忌证人数人 检出疑似职业病人数人 4 离岗时职业健康检查 应检人数 实检人数 体检率 检出疑似职业病人数人 5 职业健康监护档案 有无 应建档数 实建档数 6 现有职业病人数 人 新病例数人 7 上年度职业健康检查机构名称 是否有资质 是否 8 存在的职业病危害有害因素及作业场所职业病危害因素监测结果 化学毒物 是否超标接触人数粉尘 是否超标接触人数噪声 是否超标接触人数高温 是否超标接触人数其他 是否超标接触人数 职业健康检查项目确定 综合多因素职业健康监护至少应当顾及危害较大的毒物 以及粉尘 噪声 辐射等危害共同对工人产生影响 以往该企业的多发病 未知因素 等 体检指标的确定应综合研究各方面的影响 注意可变性职业性体检工作前 必须了解原料的使用情况 使用方法 使用量 工艺流程 毒物在生产流程中的转化 化学反应的机制 其它危害因素的叠加 员工的接触方式 毒物进入人体的途径 毒物防护措施 以往职工的健康状况 多发病 职业病情况 检索有关文献等 前后照顾在设计定期或离岗职业性健康体检时 我们认为应当结合上岗前职业性体检有关项目 把上岗前体检应做的项目做一些弥补 才能使职业性健康档案相对完整些 灵活运用未列入 规范 的毒物职业健康监护工作的开展 应 1 明确是何种毒物 毒物的浓度 进入人体途径 检索其毒性危害 2 了解属于何种系统的毒性 参考毒性系统损害总则 确定初步筛选指标 3 异常结果个体须扩大选检项目 并反复复查 职业健康体检委托协议制定 依法依规 另附 1 领取体检表 职业史询问 体检项目确定 编号 条形码扫描2 填写有关项目 职业危害 身份证号 即往史 工作经历等 3 完善各项检查4 签名确认 用人单位盖章5 交回体检表 职业健康检查现场流程 职业健康检查项目 一般包括收集个人资料 职业史 病史 和一般体格检查 实验室检查和特殊检查 1 个人资料对进行岗前检查的劳动者 都应调查详细的个人资料 包括 姓名 曾用名 性别 出生日期 身份证号码 民族 婚姻状况 单位 地址 联系方式 吸烟史 饮酒史 月经史等 2 职业史指劳动者工作经历 包括劳动者既往和现在工作的用人单位有关作业的起始时间和用人单位名称 特别是要详细记录从事职业危害作业的工种或岗位及工作起止年限 参考职业病危害因素分类目录规范行业名称和工种名称 3 病史劳动者既往和现在所患的疾病 如心血管疾病 呼吸系统慢性疾病 神经系统 肝 肾器质性病变等 记录患病时间 用药史 家族史等 4 一般体格检查主要指内科常规检查 对进行岗前检查的劳动者实施全面的体格检查 对在岗期间的检查和离岗检查则结合所接触的职业危害因素可能造成特定的健康损害 针对性地选择体格检查项目 具体见 技术规范 的要求 5 实验室检查项目如血 尿常规 各种生化免疫分析指标等 各种生物检材等 6 特殊检查项目如X 射线胸片拍摄 肺功能 电测听 心电图 神经机电图 骨密度等 四 职业健康监护有关文书 1 职业健康监护网络直报卡2 疑似职业病报告卡3 职业禁忌通知卡4 复查通知书 职业健康体检总结或监护评价报告 其它 职业健康监护应当达到目的 1 是否存在职业禁忌人员 他们应当做怎样的岗位调换 给出指引 2 是否存在职业病或疑似职业病 他们应当怎样治疗或进一步检查 怎样提请职业病诊断 3 新发职业病人或疑似职业病人及时向有关部门报告 4 对非职业病病人的妥善处理意见 5 体检总结报告是否在规定的期限内向企业汇报 一般不超过30日 6 结合车间毒物及有害因素监测提出整改意见 交企业资料内容 每一位员工体检结果的处理意见 员工体检结果汇总一览表 体检异常结果统计分析表 职业健康监护报表 健康监护总结或评价报告 后期工作 从事苯作业人员 如体检中出现血象异常 必须进行复查 如白细胞计数经三次复查低于4 109 L 4000 mm3 或中性粒细胞低于2 109 L 2000 mm3 时 提请职业病诊断并进行治疗 对汞 铅 锰等金属类职业接触者 体检中生物检测指标超标时 应到院进行复查 复查后仍超标应入院进行试排及治疗 听力测试中 出现好耳语频平均听阈在26dB以上 双耳高频平均听阈在 dB以上人员 应在脱离噪声环境 小时后到职防院复查 粉尘作业人员如胸片出现改变 则要求定期复查 如疑似尘肺病 建议提请职业病诊断 对已诊断尘肺病的患者 仍建议每1 2年复查一次 五 职业健康监护评价 职业健康监护评价是根据职业健康检查结果 对劳动者接触职业危害因素所造成的健康影响做出的综合评价 其目的主要是及时发现职业禁忌证患者 疑似职业病患者和职业病患者 防止工人健康进一步恶化 评价工作场所控制措施的效果 强化工作安全措施和维护健康措施 职业健康监护评价的原则 法律严肃性 科学严谨性 客观公正性 健康监护的评价方法分为 个体评价 个体评价主要反映接触职业病危害因素作业对劳动者个体健康的影响群体评价 群体评价包括工作环境中职业病危害因素浓度范围 检测点合格率 发病率 检出率 受检率 患病率 疾病构成比等 评价剂量 浓度 反应 对劳动者健康的影响 关系 防护措施效果 评价报告30日内递交用人单位 并督促妥善处理每个遭受健康损害的劳动者 个体评价结论根据健康监护检查结果 对劳动者个体的健康状况评价结论可分为5种 A目前未见异常 包括大致正常 检查未发现职业病或职业禁忌证 且各项检查指标均在正常范围内 或一些项目虽有轻微改变 但无明显器质性或功能性改变 B复查 检查时发现单项或多项阳性结果 暂不能做出明确诊断者 怀疑职业病 职业性复查 非职业性复查 C可疑职业病 检查发现健康损害可能符合可疑职业病的诊断标准 需要提交职业病诊断机构进一步明确诊断者 D职业禁忌证 检查发现有职业禁忌证的患者 E其它疾患或异常 除健康监护的目标疾病之外的其它疾病或某些检查指标的异常 个体评价示例 大致正常 五官检查 鼻炎 咽炎 过敏性鼻炎 扁桃体炎 咽滤泡增生血常规检查 白细胞计数 10 109 L WBC 13 109 L 血红蛋白 90g L 男 110g L 90g L 女 100g L 肝功能检查 40U L ALT 80U L乙肝两对半检查 HBsAg andHbeAg andALT 40U L鼻咽癌抗体检查 EB1 5心电图检查 窦性心率不齐 阵发性心动过速 窦性心动过速 100次 分 心率 120次 分 窦性心动过缓 50次 分 心率 60次 分 不完全性左 右 束支传导阻滞电轴左 右 偏 顺钟向转位偶发房 室 性期前收缩肢导联低电压 左室高电压 非职业性复查 五官 内科检查 淋巴结肿大 肝脾肿大血压 收缩压 140mmHgor and 舒张压 90mmHg血常规检查 白细胞计数 WBC 13 109 L WBC 4 109 L 苯作业人员WBC 4 5 109 L 血红蛋白 男 90g L 女 90g L 血小板计数 PLT 100 109 L 肝功能检查 ALT 80U L鼻咽癌抗体检查 EB滴度超过1 5血糖偏高 尿蛋白阳性 尿糖阳性红外线乳腺扫描检查发现乳腺增生心电图检查 频发房 室 性期前收缩窦性心动过速 心率 120次 分 窦性心动过缓 心率 50次 分 完全性右 左 束支传导阻滞 房室传导阻滞A B 型预激综合征 心肌劳损T波改变 ST T改变 P R间期延长 异常Q波 肺型P波 P波高值 异常和职业禁忌证 高血压病 高脂血症 糖尿病 脂肪肝 鼻息肉 胆囊炎 胆囊结石 乙型肝炎 肺结核粉尘作业 活动性肺结核 肺通气功能障碍高温作业 高血压病 胃十二指肠溃疡 心肌劳损 A B 型预激综合征 完全性右 左 束支传导阻滞 房室传导阻滞 异常Q波 肺型P波噪声作业 纯音听力测试结果高频 轻度 中度 重度 听损 感音性聋 混合性聋微波作业 白内障 血小板计数 PLT 100 109 L 白细胞计数 WBC 4 5 109 L 电工作业 色盲 高血压病 心肌劳损 A B 型预激综合征 完全性右 左 束支传导阻滞 异常Q波 肺型P波 房室传导阻滞 癫痫或晕厥史高处作业 高血压病 心肌劳损 异常Q波 肺型P波 A B 型预激综合征 完全性右 左 束支传导阻滞 房室传导阻滞 癫痫或晕厥史苯接触作业 血小板计数 PLT 100 109 L 白细胞计数 WBC 4 5 109 L 贫血铅接触作业 脂肪肝 乙型肝炎 糖尿病镉接触作业 脂肪肝 乙型肝炎 贫血 活动性肺结核 高血压病锰接触作业 糖尿病 职业性复查 纯音听力测试 高频听