婴儿肝炎综合症 (2)ppt课件.ppt

王小燕 婴儿肝炎综合征 西安市儿童医院 定义 一岁以内婴儿 包括新生儿 因各种原因引起的以黄疸 肝肿大或肝脾肿大 肝功能异常为主要表现的临床症候群 明确病因后冠以具体诊断 不再称婴儿肝炎综合征 1984年全国病毒性肝炎专题学术会议 感染 病毒 细菌及其他感染先天性遗传代谢性疾病 1 糖代谢障碍如半乳糖血症等 2 氨基酸代谢障碍如酪氨酸血症等 3 脂类代谢障碍如尼曼 匹克病 高雪病4 其他代谢障碍如a1抗胰蛋白酶缺乏病先天性肝内外胆道阻塞或畸形其他 如组织细胞增生症 中毒 病因 感染 病毒感染 细菌感染 其他感染 已知有10多种病毒可经胎盘感染胎儿 或在婴儿期感染婴儿引起肝炎症状 病毒感染 肝炎病毒 甲型肝炎病毒 不通过胎盘 不存在宫内感染可经产道或生后密切接触感染 肝炎病毒 乙型肝炎病毒 1 宫内传播2 分娩过程中传播 主要 3 母乳及密切生活接触 80年代初期为婴肝主要原因占45 乙肝疫苗和HBIG应用后 发病率下降 占10 20 传播途径 肝炎病毒 乙型肝炎病毒 宫内感染 母乳喂养及密切接触 分娩过程中传播 肝炎病毒 乙型肝炎病毒 宫内感染 母乳喂养及密切接触 分娩过程中传播 肝炎病毒 乙型肝炎病毒 宫内感染 母乳喂养及密切接触 分娩过程中传播 母亲初乳 唾液初乳中可测得乙肝病毒标志物乳头破损 肝炎病毒 丙型肝炎 主要传播途径 血液传播 母婴传播 巨细胞病毒 由于血制品的严格筛选及母婴乙肝病毒阻断措施的实施 CMV监测手段的增多 巨细胞病毒感染成为婴儿肝炎综合症的主要原因 国内报道43 9 78 3 国外报道不是很多 人疱疹病毒属 亚群 疱疹病毒5型具有高度种属特异性和潜伏活化的特性为弱致病因子 在免疫抑制个体或胎儿和新生儿可引起多系统播散性疾病或单一器官损害嗜细胞性 上皮细胞 内皮细胞 成纤维细胞 白细胞及脑 视网膜神经细胞和肝细胞等人类CMV感染极为普遍 发展中国家人群CMV抗体阳性率90 100 母亲抗体不能使婴儿免受感染 但可减轻症状 巨细胞病毒 CMV感染分类 根据在宿主体内复制情况 根据感染次序分为 产毒性或活动性感染病毒在宿主体内完成复制并扩散非产毒性或潜伏性CMV进入宿主细胞后 没有子代病毒产生 不引起宿主细胞病变 但受感染的细胞内有CMVDNA存在 原发感染指初次感染 感染前缺乏对CMV的任何特异性抗体再发感染宿主体内的病毒被重新激活而复制增殖或再次感染外源性不同的病毒株或更大剂量的同种病毒株 根据感染时间分为 先天性感染由CMV感染的母亲所生育的子女于出生14天内证实有CMV感染为宫内感染围生期感染出生14天内没有CMV感染 而于生后第3 12周内证实有CMV感染 出生过程或母乳感染生后或获得性感染生后12周后才发现CMV感染 可以是原发或再发感染 根据临床征象分 症状性感染出现与CMV感染有关的症状和体征 损害宿主2个或2个以上器官 系统时称全身性感染 多见于先天性感染 损害集中于宿主某一器官或系统 如肝或肺 称CMV肝炎或CMV肺炎 无症状性感染 症状 体征全无 未引起靶器官损害 病毒处于潜伏状态或呈不全感染 无症状 却有受损器官的体征和 实验室检查异常 又称亚临床感染 巨细胞病毒 先天性感染 5 10 先天感染患儿出现典型全身播散性疾病 巨细胞包涵体病CID 3 4有黄疸 肝或肝脾肿大 肝功能异常 5 较轻或非典型性临床症状国内27例先天性CMV肝炎 黄疸 肝脾肿大 胆汁淤积 6例死于肝衰竭围生期和生后感染多数无症状 肝炎是常见的显性感染 症状轻于先天性感染 黄疸型或无黄疸型 也可以是亚临床型 巨细胞病毒 临床表现特点 病程呈亚急性 黄疸大多在生后1月内出现黄疸或生后黄疸持续不退 粪便颜色可变淡或间断白陶土色肝脾肿大肝肋下4 5cm 可达7 8cm 常伴有脾肿大肝功能ALT AST轻 中度升高 ALT AST GT多升高 总胆红素可 170umol L 直接胆红素升高为主 其他系统表现 中枢神经系统脑炎 小头畸形 颅内脑室周围钙化 视网膜脉络膜炎 听力障碍 运动智力障碍 癫痫等血液系统血小板减少 先天感染者80 呼吸系统间质性肺炎先天畸形腹股沟斜疝 先心 脐疝等个别肾盂积水 尿路畸形 巨细胞病毒 CMV感染与胆道闭锁 BA CMV引起肝脏间质炎症和肝细胞坏死 胆管发生炎性改变 炎性细胞浸润 胆管纤维组织增生 炎性病变导致胆管发生管腔闭塞 硬化或部分消失 病变可进展至出生后 肝外胆管可全部 部分或一段闭塞 巨细胞病毒 CMV检测 传统试管培养法金标准 需4 5周 阳性率 敏感率较低微量培养法接种于玻片上成纤维母细胞 12h后测早期抗原定量培养法固定量的白细胞接种于玻片上培养细胞 计数阳性细胞数PCR或原位杂交方法检测不同标本CMVDNA定量PCR 可作为治疗监测指标 PP65抗原检测 敏感 特异 快速 症状性感染组亚临床感染组国内报道93 50 国外报道100 79 敏感性93 67 特异性100 100 相对于PCR PP6593 50 IgM80 38 巨细胞病毒 实验室诊断依据 血 尿 唾液或组织等任何一种中分离出CMV受检组织细胞中见到典型的巨细胞包涵体用特异的单克隆抗体从受检的组织或细胞中检测到CMV抗原 IEA EA或PP65等 从外周学白细胞中查得CMV抗原 称CMV抗原血症以上3项中有任何1项阳性时 诊断为产毒性感染用分子杂交或PCR法从受检组织中检出CMVmRNA表明产毒性感染 检出CMVDNA只能表明CMV感染 不能区分产毒性或潜伏性感染 CMV肝炎治疗 诱导期 每次5mg kg 静脉滴注 2次 d 每次滴注时间不少于1h 持续14d 维持期 每次5mg kg 持续14d 更昔洛韦滴注液中不得加入其它药物 每3天复查1次血常规 风疹病毒 婴儿肝炎综合征中占2 6 国内城市育龄妇女风疹病毒抗体阳性率97 99 7 对胎儿有一定保护力先天性风疹综合征 妊娠早期感染胎儿约20 有肝炎 表现 生后1 2天内即可出现黄疸 肝脾肿大 肝功能异常 先心 白内障 耳聋 血小板减少 中枢神经系统症状 骨病等诊断依赖病毒分离和血清学检测 EB病毒 通过胎盘感染或生后感染多发生在EB病毒流行期间 孕妇被感染临床特点 常累及肝脏 一般临床表现轻 病程自限 重者可表现为暴发型肝炎 血液系统可存在轻 重度贫血 血小板减少 异型淋巴细胞血清学检测有助诊断 EBV IgM 肠道病毒 柯萨奇和埃可病毒均可通过胎盘 孕末期宫内传播 或生后感染婴儿新生儿感染往往 CVB1 B4 B5 Echo3 9 11 19等 起病急 类似败血症表现 黄疸 肝脾肿大及肝功能异常 重者发生肝功能衰竭 累及中枢神经系统心肌等 全身感染者病死率极高婴幼儿期感染 常呈轻型肝炎表现 伴或不伴有黄疸 单纯疱疹病毒 新生儿感染主要为HSV2 主要经产道感染 70 宫内感染少见 原发感染率低 母存在HSV1抗体 交叉保护 产妇产时存在感染者 破膜 4 6小时增加上行感染机会 2 3发生致死性疾病新生儿播散型感染 生后1周内起病 累及肝脏及其他器官系统 20 可无疱疹 病死率高婴儿HSV1感染 通过接触口唇疱疹患者所致 病毒感染肝脏病理 肝细胞内胆汁淤积 严重者在毛细胆管及小胆管中有胆栓形成肝细胞有不同程度转化为多核巨细胞的现象肝细胞不同程度坏死肝实质及门脉区有弥漫性炎症细胞浸润 枯否细胞增生慢性肝炎的组织学变化同成人 并有贮脂细胞及胶原组织增生卵圆细胞增生活跃 甲胎蛋白明显增加 CMV肝炎胆管上皮细胞和肝细胞胞核内或胞质中见到特殊的包涵体 肝细胞变性坏死不明显 突出的是大量的多核巨细胞 HSV肝炎肝细胞凝固性坏死突出 可见到病毒包涵体 多核巨细胞不明显肠道病毒肝炎主要为单个肝细胞凝固性坏死和灶性坏死 光镜下一般见不到病毒包涵体 先天性梅毒 先天性梅毒是指通过母婴传播引起的胎儿或新生儿梅毒螺旋体感染 先天性梅毒的临床表现死胎 早产 宫内发育迟缓 皮疹 肝脾肿大 骨骼损害 骨膜炎 骨软骨炎 全身淋巴结肿大 梅毒性鼻炎 肾炎 贫血 中枢神经系统异常 先天性梅毒神经系统损害是导致后遗症的主要因素 先天性梅毒的诊断目前仍有很多问题 主要依靠临床资料和实验室检查分析 缺乏金标准 母亲病史至关重要 通过血清学检查明确 可无临床表现 先天性梅毒 血清学检查 非特异性梅毒螺旋体血清学检查包括快速血浆反应素RPR和性病研究室实验VDRL 可经胎盘进入胎儿体内 低度可低于母体 也可高于母体 不能作为先天梅毒的诊断指标 可做随访指标 梅毒螺旋体特异性血清学检查TPPA对先天梅毒无诊断价值 梅毒螺旋体IgM不能通过胎盘 可用于先天梅毒诊断脑脊液检查正常不排除神经系统感染影像学检查与其他神经系统感染相似 先天性梅毒 处理 母亲检查应在妊娠早中晚行VDRL检查 对可疑患儿母亲 如阳性可行确诊实验 母亲未治疗非青霉素治疗在分娩前1个月治疗母亲虽经治疗 但血浆反应素试验下降未达4倍以上母亲治疗情况不详 新生儿检查对以下梅毒血清学阳性母亲所生患儿均应考虑先天梅毒可能 应对新生儿进行全面检查并与母亲滴度比较 全面检查体格检查 梅毒血清学检查 长骨拍片 脑脊液检查 对有症状患儿应进行血常规 肝肾功及眼科检查 先天性梅毒 治疗与随访 治疗症状患儿青霉素5万单位 Kg 次 年龄 7天q12h 30天 q8h 30天 q6h 疗程10 14天无症状患儿母亲为治疗或治疗无效或为随访血清快速反应素试验阳性的新生儿均应治疗 随访精神运动发育 视觉和听力 在生后2 4 6 12月时复查血浆快速反应素试验直到转阴或下降 4倍 大多3 4月下降 6月转阴 如经治疗为下降或持续6月以上 则应重评估治疗 细菌感染 全身性细菌性感染时可累及肝脏 导致中毒性肝炎 局部感染如肝脓疡病原葡萄球菌 大肠杆菌 沙门菌 链球菌 李斯特菌等临床特点起病急 有原发感染的表现和体征 全身中毒症状可不明显 随感染控制而恢复 由于小儿免疫功能相对低下 一旦细菌感染 容易引起菌血症或败血症 可通过细菌 毒素直接损害或有低氧血症 灌注不足 导致细胞功能障碍 临床除原发病表现以外 常有黄疸 肝大 肝功能异常 严重者可有凝血功能异常 DIC 常见细菌有大肠埃西菌 金葡菌 链球菌 李斯特菌 病理损害为非特异性 目前国内统计感染的原发病一泌尿道感染为主 我院统计则以呼吸道和皮肤感染为主 由于小儿泌尿系统感染缺乏特异性表现 常表现为精神异常 腹泻 呕吐 亚临床败血症 临床表现 婴儿时期的败血症临床表现往往不典型 为亚临床败血症 可以没有发热 患儿精神食欲好 只表现为黄疸 肝脾肿大 肝功能异常 体重不增 诊断主要靠血培养抗生素治疗有效 弓形虫感染 母孕期有与宠物密切接触史 母亲感染后通过胎盘感染胎儿 也可摄入羊水或经产道感染妊娠早期感染致流产 早产 死胎 中 晚期感染 出生时或生后不久出现症状以中枢神经系统和眼受损为主 可伴黄疸和肝脾肿大等特异性IgM抗体阳性 弓形虫感染 肾上腺皮质醇浓度高于正常值20 55 肝脏降解能力减弱甲状腺激素紊乱 T3明显降低 T3明显升高 肝功能恢复后趋于正常 59 85 T细胞功能紊乱 CD3及CD4降低 CD8明显升高 肝功能恢复后CD3恢复 CD8维持高水平数月才恢复正常免疫调节剂可能协助病情恢复 先天性遗传代谢性疾病 遗传性果糖不耐受症隐性遗传 1 磷酸果糖醛酸酶缺陷临床特点人工喂养或喂食加蔗糖的乳汁品后出现呕吐 腹泻 低血糖 黄疸 肝脾肿大 肝功能异常 肝衰竭而出现出血倾向 生长发育迟缓尿果糖测定 果糖耐量试验 酶学检测 先天性遗传代谢性疾病 半乳糖血症 隐性遗传 半乳糖代谢途中酶遗传缺陷临床特点喂乳类数日即出现呕吐 继而出现黄疸 肝肿大 2 5周内发生腹水 出血等肝衰表现 有晶体白内障形成生后数周内 肝脏弥漫性脂肪变性和胆汁淤积 进展至纤维化 肝硬化血滴纸片筛选 尿还原糖测定 酶学诊断 先天性遗传代谢性疾病 糖原累积病 隐性遗传1型累及肝肾 重者新生儿期可出现低血糖 酸中毒 呼吸困难和肝肿大4型生后3 15月时逐渐出现肝脾肿大 进展至肝硬化 门脉高压 3 4岁死于肝衰 常无低血糖表现做肝穿确诊 先天性遗传代谢性疾病 遗传性酪氨酸血症 隐性遗传 肝 肾组织缺乏延胡索酰乙酰乙酸水解酶临床特点起病可急可缓 急性者新生儿期发病 呕吐 腹泻 肝脾肿大 黄疸 出血等 3 9月死于肝衰 慢性者1岁后发病尿琥珀酸丙酮定量及组织 红细胞中酶活性测定诊断 先天性遗传代谢性疾病 胆固醇酯沉积病 Wolman病 罕见隐性遗传病 细胞溶媒体缺乏一种磷酸脂肪酶 胆固醇和甘油三酯不能水解 沉积临床特点出生1周内即可出现肝脾增大 病情进展迅速 严重呕吐 腹泻 黄疸 营养不良 3 6月死亡 双肾上腺明显肿大钙化影酸性脂肪酶活性测定 先天性遗传代谢性疾病 胆汁酸代谢障碍 罕见隐性遗传病Zellweger综合症 脑肝肾综合征 特殊面容 重度肌张力低下 智能落后 30 50 黄疸 生后2 3月肝脾肿大 半岁死亡Byler病 进行性肝内胆汁淤积症 肝细胞分泌胆汁功能障碍 新生儿出现黄疸 大便灰白 皮肤瘙痒 脂肪吸收不良 肝脏进行性增大 肝硬化 先天性遗传代谢性疾病 1 抗胰蛋白酶缺乏症 隐性遗传性疾病少见 有人种差异 白种人多新生儿或婴儿期发病 胆汁淤积性黄疸和肝肿大 70 80 发展为肝硬化 门脉高压 1 球蛋白测定筛选 血清 1 AT测定 希特林蛋白缺乏症 新生儿肝内胆汁淤积症 NICCD 黄疸 血瓜氨酸升高以及脂肪肝 此外还有半乳糖血症 低蛋白血症 出血倾向 低血糖以及甲胎蛋白明显升高 可有瓜氨酸 蛋氨酸 苯丙氨酸 苏氨酸等多种氨基酸升高成年发作 型瓜氨酸血症 CTLN2 Citrin是一种线粒体内钙结合天冬氨酸 谷氨酸载体 Aspartate GlutamateCarrier AGC 蛋白 在尿素循环及其他代谢过程中发挥重要作用 希特林蛋白缺乏症 对于NICCD患儿 饮食方面给予无乳糖奶粉 富含中链脂酰肉碱的配方奶被广泛应用于改善症状 苯巴比妥和熊脱氧胆酸用于黄疸对症处理 适当给与补充维生素E可改善氧化应激 有出血倾向患儿给予维生素K治疗 少数病情严重患儿需进行肝移植 Citrin缺乏症是一种发病率较高的遗传代谢病 尤其常见于东亚 部分NICCD患儿表现不典型 如未检测到血瓜氨酸的升高 通过生化指标难以最终确诊 而基因诊断是Citrin缺乏症的有效检测手段 值得推广 治疗 神经系统损害大约2 3以上的先天代谢性缺陷病患儿出现神经系统异常的表现 包括程度不同的脑发育不全 精神发育迟滞 惊厥 对称性的肢体瘫痪或肌张力异常以及感觉运动型神经病等 其中以智力发育落后 惊厥最为常见 其他脏器受累的主要症状及体征呕吐 腹泻 黄疽 舌大肝功能损害或其他脏器受累如半乳糖血症 肝豆状核变性 粘多糖病等多有肝功能损害及肝脾肿大 先天性肾上腺皮质增生症患儿多有生殖系统畸形 同型胱氨酸尿症常伴有晶体脱垂 骨骼发育异常和血管损害 特殊气味及颜色部分氨基酸和有机酸代谢异常患儿 蓄积在体内的代谢产物除了引起相关的体征以外 从患儿尿液或汗液中排除 使尿液及汗液中具有特殊气味 如PKU患儿因尿中苯乙酸的大量排出而有鼠尿味 异戊酸血症患者常有汗脚味 枫糖尿症的枫糖味 尿黑酸尿症的蓝 棕色尿液 Hartnup病的蓝色尿液等 容貌及五官畸形如粘多糖病 先天性甲状腺功能低下症 糖原病患者可有容貌异常低血糖皮肤 毛发异常苯丙酮尿症患者皮肤白 巩膜和毛发黄 先天性肾上腺皮质增生症 肾上腺脑白质营养不良患者肤色较黑 常有色素沉着 先天性肝内外胆道阻塞或畸形 先天性胆道闭锁 病因尚未确定 大多认为是围产期发生的炎症病变 与病毒感染关系密切 CMV 呼吸道病毒 轮状病毒 第一次胎粪常正常色泽 组织学特征具有多核巨细胞形变 胆管闭锁者残存胆管组织有炎性病变 病毒学检测阳性率高于对照组 新生儿肝炎与胆道闭锁属同一病原 同一病理过程 可同时存在或先肝炎继而发展为胆道闭锁 炎症原因造成的胆道闭锁占80 纯属先天发育异常仅占10 后者常伴有其他先天性畸形 心血管 消化道 肝静脉和门静脉异常 内脏转位等 临床特点黄疸 生后最初几天或2 3周出现 进行性加深 粪便颜色正常 浅黄 陶土色肝脾肿大胆汁淤积性肝硬化实验室直接胆红素升高为主 AKP GT明显升高 AFP正常或轻度升高 治疗及预后早期诊断 及早手术手术时间日龄 60天胆汁排出率82 90 黄疸消退率55 66 组织学观察日龄60 100天小叶间胆管数显著减少 诊断超声检查 胆囊是否存在 大小 胆管口径肝核素显象梗阻肝脏摄取良好 胆道及肠道不显影肝炎肝细胞功能差 胆道及肠道显影敏感性97 特异性82 准确性91 脂蛋白 X定量测定血清胆汁酸分析十二指肠引流液检查进行性胰胆管造影 ERCP 腹腔镜检查剖腹探查 先天性肝内外胆道阻塞或畸形 先天性胆道闭锁 先天性肝内外胆道阻塞或畸形 先天性胆管扩张症 先天性胆总管囊肿 病因多种因素参与的先天性发育畸形临床起病晚 多在1 3岁 个别生后数月发病 黄疸 腹痛和腹部肿块确诊超声波 CT和MRI可显示肝内外胆管扩张 先天性肝内外胆道阻塞或畸形 Caroli病 肝内胆管扩张症 常染色体隐性遗传可伴有先天性肝纤维化 肝外胆管扩张和其他纤维囊性病 发展为肝硬化 门脉高压表现为复发性胆管炎 反复发作右上腹痛 发热 黄疸 发作时肝脏明显肿大依据超声现象 CT ERCP胆道造影诊断 先天性甲状腺功能甲低症 患儿常为过期产 巨大儿 前 后囟大 胎便排出延迟 生后常常有关腹胀 便秘 脐疝 易被误诊为先天性巨结肠 生理性黄疸期延长 2周 患儿常处于睡眠状态 对外界反应低下 肌张力低 吮奶差 呼吸慢 哭声低且少 体温低 常 35 四肢冷 末梢循环差 皮肤出现斑纹或有硬肿现象等 先天性甲状腺功能甲低症 检查血清T4 T3 TSH测定T4降低TSH明显升高即可确诊 血清T3浓度可降低或正常 治疗采用甲状腺素替代疗法 酶活性低下 母乳性黄疸 溶血性黄疸 临床表现 Manifestation 一 婴肝的共同表现 1 婴儿期起病 不同病因发病年龄有差异半乳糖血症 酪氨酸血症 开奶后数天 先天性TORCH感染 生后2周内 先天性胆管闭锁 生后2 3周 后天感染 败血症 甲乙型肝炎起病稍晚 2 黄疸 程度 类型肝炎型 感染 遗传代谢缺陷 淤胆型 先天性胆道畸形 淤胆型肝炎 3 肝或肝脾肿大 伴脾肿大常见于 TORCH感染 糖原累积症 先天性胆道畸形引起胆汁性肝硬化 4 肝功能异常 二 其它伴随症状体征 有助于病因诊断1 先天性畸形 先心 腭裂 胆道畸形 小头畸形等 先天性TORCH感染2 神经系统损害 智力低下 肌张力降低 惊厥 先天性TORCH感染 半乳糖血症等3 白内障 先天