煤炭监理规范表格.doc

开 工 报 告工程名称工程地点工程性质工程编号工程类别工程造价计划开工期实际开工日期设计批准文号及日期施工组织设计编审情况施工准备工作情况建设単位意見；建设単位意見；（盖章）监理单位意見：（盖章）施工单位意見：（盖章）工程开工/复工报审表工程名称： 编号：致： （监理单位） 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。 附：1.开工报告 2.（证明文件） 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 施工组织设计（方案）报审表工程名称; 编号：致： （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：施工组织设计（方案） 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见 项目监理机构 总监理工程师 日 期 安全组织设计（方案）报审表工程名称; 编号：致： （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程安全组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：安全组织设计（方案） 承包单位（章） 项目经理 日 期 安全监理工程师审查意见： 安全监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见 项目监理机构 总监理工程师 日 期 分包单位资格报审表工程名称; 编号：致： （监理单位） 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附：1.分包单位资质材料； 2.分包单位业绩材料。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程 合 计 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 工程材料/构配件/设备报审表工程名称： 编号：致： （监理单位） 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： ，请予以审核。附件：1.数量清单 2.质量证明文件 3.自检结果 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 安全专项施工方案、安全技术措施报审表工程名称： 编号：致： （监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程 专项安全施工方案、安全技术措施的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附： 安全施工方案、安全技术措施 承包单位（章） 项目经理 日 期 安全监理工程师审查意见： 安全监理人员 日 期 总监理工程师审查意见： 总监理工程师 日 期 施工机械、安全设施报验表工程名称： 编号：致： （监理单位）我方于 年 月 日进场的施工机械、安全设施已安装完毕，具备使用条件，现将施工机械、安全设施名称、数量、使用部位、质量证件及检验结果报上，请予以审验。附件： 1.进场施工机械、安全设施名称、型号、规格、数量； 2.拟使用部位； 3.质量证件； 4.自检结果； 5.检测验收准用资料。 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：项目监理机构 安全监理人员 日 期 检查施工现场安全管理记录表工程名称开工日期施工承包单位施工许可证项目经理证件及编号安全负责人证件及编号序号检查项目检查内容检查结果检查人1承包单位资质是否超范围经营2承包单位的安全生产许可证有无，是否超范围，过期、转让和冒用3承包单位安全生产保证体系及认证有无，是否认证4现场安全生产管理机构是否建立，并覆盖全部施工项目5项目经理和专职安全管理人员证件有无，资格，数量，是否到岗6安全生产责任制和管理制度有无，是否齐全7施工安全责任书和协议是否签订8特种作业人员资格证有无上岗证，是否过期9施工人员安全教育培训是否进行，有无记录10施工组织设计中安全技术措施或专项施工方案有无，是否申报11施工机械、安全设施验收管理验收手续是否齐全，落实到人12安全文明施工措施费使用计划有无，是否切合实际13应急救援预案和体系有无，是否落实14危险作业人员意外伤害保险是否保险检查结论： 总监理工程师： 日 期：检查专项安全施工方案、施工机械、安全设施及安全交底情况汇总表工程名称： 施工单位：序号工程专项名称方案审批手续（完整，不完整）施工机械验收手续（有，无）安全设施验收手续（有，无）安全交底（已，未）日常安全管理（有，无）1逐级进行安全技术交底检查日期2与发包方签订安全责任书3地下工程4模板工程5脚手架工程6起重吊装工程7塔吊装、拆方案8施工电梯装、拆方案9井架、龙门架装、拆方案10落地操作平台搭、拆方案11悬挑钢平台施工方案12装饰工程13高处作业方案14拆除、爆破工程15施工用电16其他总监理工程师： 安全监理人员： 日期监理工程师通知单工程名称： 编号：致： 事由：内容：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 监理工程师通知回复单工程名称： 编号：致： （监理单位） 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。详细内容：。 承包单位（章） 项目经理 日 期 复查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 工 程 暂 停 令工程名称： 编号：致： （承包单位） 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求作好各项工作：项目监理机构 总监理工程师 日 期 报验申请表工程名称： 编号：致： （监理单位） 我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 隐蔽工程检查验收记录工程名称隐蔽部位图 号隐蔽日期施工单位隐蔽检查内容监理建设单位验收结论 专业监理工程师：（建设单位項目专业技术負责人）年 月 日材料试验情况名 称出厂合格证编号复式单号施工单位項目技术負责人： 貭量检查員： 施工員：工程竣工报验单工程名称： 编号：致： （监理单位） 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：经初步验收，该工程1.符合/不符合我国现行法律、法规要求；2.符合/不符合我国现行工程建设标准；3.符合/不符合设计文件要求；4.符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构 总监理工程师 日 期 监理工作联系单工程名称： 编号：致： 事由 内容 单 位 负责人 日 期 安 全 监 理 通 知 单工程名称： 编号：致： （施工单位） 事由： 内容：要求：1.施工单位于 年 月 日前将上述问题和隐患整改完毕。 2.由项目经理签章回复整改工作情况。 3.经安全监理人员复查合格后方能继续施工。项目监理机构 总监理工程师/ 安全监理人员 日 期 安全监理通知回复单工程名称： 编号：致： （监理单位） 我方接到编号为 的安全监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。详细内容：。 承包单位（章） 项目经理 日 期 复查意见： 项目监理机构 总监理工程师/安全监理人员 日 期 安全监理工作联系单工程名称： 编号：安监 年第 号致： 事由：内容： 项目监理机构 总监理工程师/安全监理人员 日 期 工 程 变 更 单工程名称： 编号：致： （监理单位）由于 （原因），兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。附件： 提出单位 代表人 日 期 一致意见：建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构签字： 签字： 签字：日期 日期 日期 工程款支付申请表工程名称： 编号：致： （监理单位） 我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款（大写） （小写：），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 附：1.工程量清单； 2.计算方法。 承包单位（章） 项目经理 日 期 工程临时延期申请表工程名称： 编号：致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方申请工程延期，请予以批准。 附件：1.工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期： 2、证明材料 承包单位 项目经理 日 期 费用索赔申请表工程名称： 编号：致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。 索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料 承包单位 项目经理 日 期 工程款支付证书工程名称： 编号：致： （建设单位） 根据施工合同规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款（大写） （小写： ）。 请按合同规定及时付款。其中：1.承包单位申报款为： 2.经审核承包单位应得款为： 3.本期应扣款为： 4.本期应付款为：附件：1.承包单位的工程付款申请表及附件；2.项目监理机构审查记录。项目监理机构 总监理工程师 日 期 工程临时延期审批表工程名称： 编号：致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 工程最终延期审批表工程名称： 编号：致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期