肾癌内科治疗ppt课件.ppt

1 肾癌内科治疗新进展 美国不同性别癌症发病率 前10位 2010年统计 CancerStatistics 2010 美国不同性别癌症死亡率 前10位 2010年统计 CancerStatistics 2010 4 肾细胞癌 RCC 在美国2011年的发病及死亡数 新诊断有60 920例病例 约13 120例死亡 肾细胞癌 RCC 占所有恶性肿瘤的2 3 诊断时中位年龄为65岁 肾脏肿瘤约90 为RCC 其中85 为透明细胞癌 其它少见类型包括乳头 嫌色细胞和集合管癌 集合管癌占肾癌不到1 髓样癌是集合管癌的特殊亚型 最早是在镰状细胞阳性患者中发现 中国肾癌发病率估计为4 10万左右男女发病率比例约为2 1中国目前肾癌全国的发病率为6 0 10万左右 每年新发病肾癌病人7 8万左右 其中25 为晚期病例 1 95万人 每年因肾癌死亡2万人左右 肾癌发病的危险因素 肥胖吸烟肾癌有一些为遗传类型 最常见为vonHippel Lindau病 VHL 是由VHL基因突变引起的透明细胞癌 17个不同地域在1999 2005年间的统计资料显示肾与骨盆肿瘤 5年总体生存率为69 4 5年生存率最重要的预后因子为 肿瘤分级 局部侵犯程度 区域淋巴结是否转移和是否有远处转移灶 肾细胞癌依次转移至肺 骨 脑 肝和肾上腺 WangL etal 2005 五年生存率 WangL etal 2005 影响生存的预测指标 预后差的患者指 3个不良预测指标LDH 1 5倍正常值高限HGB10mg dl 2 5mmol L 初始诊断至接受全身治疗的时间间隔 1年KPS评分 70转移器官数目 2个 肾癌治疗指南2012年第1版与2011年版的变化 1 术后随访将4 6个月进行胸腹CT检查改为2 6个月进行胸腹影像学检查 2 分期检查以及随访应进行包括乳酸脱氢酶在内的生化全项检查 3 原注解 可以开放性手术或机器人 腹腔镜手术 移至手术治疗原则页面 4 注解中关于最佳支持治疗修改为 最佳支持治疗包括姑息性放疗 转移灶切除术 而对于骨转移 可以应用双磷酸盐类药物或RANK配体抑制剂 5 手术治疗原则方面 增加了 可以应用开放性手术或机器人 腹腔镜手术进行肾癌根治术或部分切除术 删除了 保留肾单位手术必须由经验丰富的专家操作 2012年NCCN指南推荐 期手术治疗 期见下页 2012年NCCN指南推荐 期患者也可以从手术治疗中获益 2012年NCCN指南推荐用药 复发或 期或不能手术切除的患者 透明细胞为主型 一线治疗临床试验或舒尼替尼 1类证据 或替西罗莫司 CCI 779 预后差患者为1类证据 其他患者为2B类证据 或贝伐单抗 干扰素 1类证据 或帕唑帕尼 1类证据 或高剂量IL 2 选择性患者f 或索拉芬尼 选择性患者 最佳支持治疗g最佳支持治疗包括姑息放疗 转移灶切除 骨转移应用双磷酸盐或RANK配体抑制剂等 复发或 期或不能手术切除的患者 透明细胞为主型 进展后续治疗临床试验 首选 或依维莫司 TKIh后1类证据 或索拉芬尼 细胞因子后1类证据或舒尼替尼 细胞因子后1类证据 或Pazopanib 帕唑帕尼 细胞因子后1类证据或CCI 779 细胞因子后2A类证据 或贝伐单抗 细胞因子后2A类证据 TKI后2B 或干扰素或IL 2 2B类证据 同时予最佳支持治疗INF 2a5 106IU m 2 d 1 5d皮下 IL 29 106IU m 2 d 1 4d连续静脉给药 2012年NCCN指南推荐用药 复发或 期或不能手术切除的患者 非透明细胞型 全身治疗临床试验 首选 或替西罗莫司CCI 779 预后不良患者1类 高危患者2A 或索拉芬尼或舒尼替尼或帕唑帕尼 3类证据 或厄罗替尼 3类证据 或化疗 仅限肉瘤样癌 3类证据 吉西他滨 多柔比星 最佳支持治疗 转移性肾癌 分子靶向药物治疗 肾细胞癌对放化疗高度抵抗 免疫治疗是转移性肾细胞癌 MRCC 的标准治疗方法 但疗效十分有限 分子靶向药物的问世 使这一状况得到了较大改观 近年来随着研究的深入和新的分子靶向药物不断问世 肿瘤的治疗进入了分子靶向时代 索拉非尼治疗晚期肾癌中国概况 2006年9月索拉非尼在中国上市2007年4月联合中华慈善总会建立PAP 单兵种作战能力如何 索拉非尼标准方案疗效 联合作战效力能否可增加作战效力 索拉非尼联合干扰素 方案 索拉非尼联合化疗方案 索拉非尼 吉西他滨 5 Fu治疗晚期肾细胞癌19例无CR病例PR7例 36 84 SD8例 42 11 PD4例 21 05 ORR36 84 DCR78 95 化疗用于非透明细胞癌的治疗 吉西他滨联合多柔比星用于肾肉瘤样癌治疗具有一定疗效 NCCN肾癌委员会将吉西他滨联合多柔比星化疗作为3类证据推荐用于转移性非透明细胞癌的一线治疗 索拉非尼各治疗方案的疗效总结 甲苯磺酸索拉非尼 多吉美Nexavar 索拉非尼是口服多激酶抑制剂 具有靶向抑制肿瘤细胞增殖和肿瘤血管生成的作用 索拉非尼采取 多靶点 方式攻击肿瘤细胞 它一方面可以通过上游抑制受体酪氨酸激酶KIT和FLT 3 以及下游抑制RAF MEK ERK途径中丝氨酸 苏氨酸激酶 减少肿瘤细胞增生 另一方面 通过上游抑制受体酪氨酸激酶VEGFR和PDGFR 以及下游抑制RAF MEK ERK途径中丝氨酸 苏氨酸激酶 减少肿瘤血管生成 推荐服用索拉非尼的剂量 每次0 4g 2 0 2g 每日两次 空腹或伴低脂 中脂饮食服用 常见不良反应 手足皮肤反应 高血压 腹泻 皮疹 脱发 瘙痒 恶心和食欲不振等 分子靶向药物 苹果酸舒尼替尼胶囊 索坦SUTENT 是新型的小分子多靶点口服治疗药物 具有双重抗肿瘤作用 既有很强的抗血管生成作用 又能抑制肿瘤细胞增殖 索坦在晚期肾细胞癌治疗领域具有核心地位 是唯一突破晚期肾癌2年生存期的治疗药物 药理作用 索坦能抑制多个受体酪氨酸激酶 RTK 其中某些受体酪氨酸激酶参与肿瘤生长 病理性血管形成和肿瘤转移的过程 索坦对血小板源生长因子受体 PDGFR 和PDGFR 血管内皮细胞生长因子 VEGFR1 VEGFR2和VEGFR3 干细胞因子受体 KIT Fms样酪氨酸激酶3 FLT3 1型集落刺激因子受体 CSF 1R 和胶质细胞衍生的神经营养因子受体 RET 等活性均具有抑制作用 其主要代谢产物与舒尼替尼活性相似 用法用量 晚期肾细胞癌的推荐剂量是50mg 每日一次 口服 服4周 停2周 4 2给药方案 疗效 整体来说对90 左右的肾癌病人有效 有效的病人中少数病人可以使病灶消失 部分病人可使病灶变小或肿瘤在用药过程中保持稳定 不良反应 最常见 疲乏 食欲减退 恶心 腹泻 部分病人还可以有白细胞和血小板减少 手足综合症等 大部分不良反应不重 且可以治疗 帕唑帕尼 Pazopanib 口服多靶点抗血管生成抑制剂 主要靶点为VEGFR 1 2 3与PDGFR 以及c KIT 于2009年10月19日被FDA批准用于转移性肾癌的治疗 NCCN肾癌委员会将帕唑帕尼被作为1类证据推荐用于复发或无法手术的IV期肾癌 透明细胞为主型 的一线治疗 替西罗莫司 CCI 779 mTOR激酶抑制剂 2007年5月30日被FDA批准为治疗晚期肾癌mTOR通过下调或上调多种蛋白 包括HIF 1 调节营养吸收 细胞生长和血管生成 CCI 779被作为1类证据推荐为预后不佳的转移性肾癌 透明细胞为主和非透明细胞为主型 患者的一线治疗 其他靶向药物 贝伐单抗联合IFN仍是目前mRCC的一线治疗方案 依维莫司 是一种口服mTOR抑制剂 已被 美国国立综合癌症网路 NCCN 肾癌临床实践指南 推荐作为血管内皮细胞生长因子 VEGF TKI失败后的二线治疗药物 舒尼替尼 索拉非尼和贝伐单抗治疗无效的患者都