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肾肿瘤的诊断和治疗 普洱市人民医院泌尿外科周华 肾肿瘤的诊断与治疗大纲 1 掌握 肾癌 肾盂癌的病理分期 临床表现 诊断和治疗原则 2 熟悉 肾癌 肾盂癌的病因 病理特点和治疗原则 3 了解 肾母细胞瘤的临床表现 诊断和治疗 教材 教材 外科学 第7版 性质 全国高职高专院校教材 十二五 职业教育国家规划教材 高职高专院校教材主编 龙明王立义出版社 人民卫生出版社出版时间 2014年8月第7版 教学重点 难点 1 肾癌 肾盂癌的诊断标准及临床表现和病理分期 2 肾癌 肾盂癌的治疗原则 肾癌的诊断和治疗 提问什么是肿瘤 实体肿瘤如何治疗 举例目前学习过的外科肿瘤疾病 肿瘤 是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下 所产生增生与异常分化所形成的新生物 乳腺癌甲状腺癌脂肪瘤皮下纤维瘤 肾透明细胞癌 肾透明细胞癌 clearcellrenalcellcarcinoma CCRCC 定义肾透明细胞癌是一种由胞浆透明或嗜酸性的肿瘤细胞构成的恶性肿瘤 肿瘤内有纤细的血管网 既往曾使用的 肾颗粒细胞癌 归入肾透明细胞癌 肾癌只是肾肿瘤的常见表现 肾肿瘤 tumorofkidney 是泌尿系统较常见的肿瘤之一 多为恶性 成人恶性肿瘤中肾肿瘤 仅占2 3 其中绝大部分是肾癌 婴幼儿中最常见的恶性实体肿瘤是肾母细胞瘤 发病率占20 以上 常见良性肾肿瘤 肾血管平滑肌瘤 错构瘤 肾腺瘤 肾皮质腺瘤 与肾癌较难区别 多为尸检发现 肾嗜酸细胞瘤不能通过影像学来确诊 穿刺活检也难确诊 占肾肿瘤的3 5 其它血管瘤 脂肪瘤 纤维瘤 肾球旁细胞瘤 肾囊肿内容物为清亮的浆液性液体 肾癌的病因及病理 引起肾癌的病因至今尚未明确 其发病可能与吸烟 肥胖 职业接触 遗传因素等有关 肾癌常累及一侧肾脏 多单发 肾癌局限在包膜内时恶性度较小 穿透假包膜后 侵及附近 形成癌栓 经血液和淋巴转移 肾癌的病理分型 肾透明细胞癌乳头状肾细胞癌肾嫌色细胞癌Bellini集合管癌未分类肾细胞癌 临床表现 肾癌高发年龄50 70岁 男 女为2 1 约有30 50 肾癌缺乏早期临床表现 多在体检或作其他疾病检查时被发现 常见的临床表现有 血尿 疼痛和肿块 肾癌三联征 间歇无痛肉眼血尿为常见症状 表明肿瘤已侵入肾盏 肾盂 疼痛常为腰部钝痛或隐痛 血块通过输尿管时可发生肾绞痛 肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及 副瘤综合征 10 40 肾癌病人可出现副瘤综合征 常见有发热 高血压 血沉增快等 发热可能因肿瘤坏死 出血 毒性物质吸收所引起 高血压可能因瘤体内动 静脉瘘或肿瘤压迫肾血管 肾素分泌过多所致 其他表现有高钙血症 高血糖 红细胞增多症 肝功能异常 消瘦 贫血 体重减轻及恶病质等 转移症状 临床上约有25 30 的病人因转移症状如 咳嗽 咯血 病理骨折 神经麻痹及转移部位出现疼痛等就医 辅助检查诊断特点 1 B超是最简便无创伤的检查方法 发现肾癌的敏感性高 在常规体检中 经常发现临床无症状 尿路造影无改变的早期肿瘤 2 X线检查泌尿系统平片 KUB 可见肾外形增大 偶可见肿瘤散在钙化 静脉尿路造影 IVU 可见肾盏肾盂因肿瘤挤压或侵犯 出现不规则变形 狭窄 拉长 移位或充盈缺损 肿瘤较大 破坏严重时患肾不显影 作逆行肾盂造影可显示患肾情况 对体积较小 B超 CT不能确诊的肾癌作肾动脉造影检查 返回 返回 返回 辅助检查诊断特点 3 CT对肾癌的确诊率高 能显示肿瘤大小 部位 邻近器官有无受累 是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法 4 MRI对肾癌诊断的准确性与CT相仿 T1加权像肾癌常表现为不均质的低信号或等信号 T2加权像则表现为高信号改变 返回 肾透明细胞癌 肾透明细胞癌大体呈实性双侧或多中心病灶 5 癌细胞含有脂质 呈黄色 肿瘤中常见囊腔 坏死 出血和钙化 切面呈五彩状着色 钙化和骨化见于坏死区域 10 15 影像学上可以显示钙化影 肾透明细胞癌 肾透明细胞癌病理 这又会是肾癌中的那种类型 返回 乳头状肾细胞癌 papillaryrenalcellcarcinoma PRCC 定义乳头状肾细胞癌是一具有乳头状或小管乳头状结构的肾实质恶性肿瘤 临床特点其发病年龄 性别 男女发病率比例 症状和体征与肾透明细胞癌相似 肾血管造影显示血管不如肾透明细胞癌丰富 大多数病例处于 期 乳头状肾细胞癌 乳头状肾细胞癌 乳头状肾细胞癌 肿瘤大体特点常伴出血 坏死和囊性变 肿瘤组织易碎 肿瘤边界清楚者可有假包膜 病变累及双侧肾脏和多灶性者相对其他亚型多见 乳头状肾细胞癌 肾嫌色细胞癌 chromophoberenalcellcarcinoma CRCC 定义肾嫌色细胞癌的癌细胞大而浅染 细胞膜非常清楚 临床特点平均发病年龄60多岁 27 86岁 男女发病率大致相等 无特殊的症状和体征 影像学上常表现为大的肿块 无坏死和钙化 死亡率不到10 肾嫌色细胞癌 肾嫌色细胞癌 肿瘤大体特点肿瘤大小4 20cm 无包膜 但肿瘤边界清楚 切面呈黄色 棕色 灰白色 可见有坏死 但出血灶少见 因此多彩状不如透明细胞癌明显 肾嫌色细胞癌 Bellini集合管癌 carcinomaofthecollectingductsofBellini 定义是来源于Bellini集合管的恶性上皮性肿瘤 临床特点发病年龄13 83岁 平均55岁 男女发病率之比为2 1 患者常有腹部疼痛 季肋部肿块和血尿 约有1 3患者发现时已有转移 转移至骨者常有成骨现象 上尿路影像学提示是尿路上皮癌 有的患者尿细胞学检查阳性 Bellini集合管癌 大体检查集合管癌常位于肾脏中心部位 肿瘤小者可见其发生于肾锥体 直径2 5 12cm 平均约5cm 肿瘤切面实性 灰白色 边界不规则 有些肿瘤可长入肾盂 可见坏死和卫星结节 Bellini集合管癌 肾髓质癌 renalmedullarycarcinoma 定义生长迅速的恶性肿瘤 几乎均伴镰状细胞性血液病 临床特点见于有镰状细胞性血液病的年轻人 发病年龄介于10 40岁之间 平均年龄22岁 男女发病率为2 1 常见症状是肉眼血尿 季肋部或腹部疼痛 体重下降和可触及的包块 癌转移形成的颈部和脑的肿物可能是最早发现的症状和体征 影像学肿瘤位于肾脏中央 浸润性生长 侵及肾窦 可出现肾盏扩张 而肾盂被肿瘤包绕 髓样癌 肾髓样癌 新分类更符合肾癌发生和转归规律 预后好 预后差 肾癌TNM分期 返回 返回 肾癌诊断注意要点 早期诊断极其重要 常规体检是主要手段早期肾癌无症状 出现症状至少1 3伴转移早期肾癌治愈率80 甚至可以保留患侧肾脏 晚期肾癌生存期1年左右 且无治愈药物80 以上体检发现诊断流程 B超 强化CT MRI B超造影 PET CT3CM以上肾癌CT诊断率90 以上常见症状 血尿 肿块 腰痛 消瘦 根治性肾切除是标准外科治疗 腹腔镜肾癌根治术 肾癌保留肾单位手术 为什么选择肾部分切除术 什么是肾部分切除术 切除肿瘤及临近肾组织 同时保留大部分正常肾组织的手术方式 哪些患者适宜肾部分切除术 NSS绝对适应证 肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾 根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者 如先天性孤立肾 对侧肾功能不全或无功能者 以及双侧肾癌等 哪些患者适宜肾部分切除术 NSS相对适应证 肾癌对侧肾存在某些良性疾病 如肾结石 慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病 如高血压 糖尿病 肾动脉狭窄等 患者 哪些患者适宜肾部分切除术 NSS选择适应证 临床分期T1a期 肿瘤 4cm 肿瘤位于肾脏周边 单发的无症状肾癌 对侧肾功能正常者可选择实施NSS 肾部分切除术 PN 后总生存率优于根治性肾切除术 RN 与肾切除术比较 PN术后患者出现心血管疾病 肾功能损害的几率分别减少28 和35 HuangWCfromUSA AUA2007Abs493 RN2 547 PN549cases5年生存率RN68 PN75 P 0 001RN PN术后死亡风险HR1 29 P 0 01RN增加心血管疾病发生几率 HR1 19P 0 001 肾盂肿瘤 病理 多数为尿路上皮细胞肿瘤 可单发 亦可多发 鳞状细胞癌和腺癌罕见 鳞癌多与长期尿石 感染等刺激有关 临床表现发病年龄大多数40岁 70岁 早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿 1 3病人有腰部钝痛 偶因血块堵塞输尿管引起肾绞痛 晚期病人出现消瘦 体重下降 贫血 衰弱 下肢水肿 腹部肿物及骨痛等转移症状 肾盂癌体征常不明显 尿细胞学检查可以发现癌细胞 尿路造影 膀胱镜检查 必要时逆行肾盂造影 输尿管镜检查 组织活检 B超 CT MRI检查对肾盂癌的诊断及与其他疾病的鉴别诊断有重要价值 诊断 治疗原则 标准的手术方法是切除患肾及全长输尿管 包括输尿管开口部位的膀胱壁切除 部分小的肿瘤也可以通过内镜手术切除或电灼烧凝固 术后行膀胱灌注化疗药物 预防膀胱的种植转移 肾母细胞瘤 肾母细胞瘤 nephroblastoma 又称肾胚胎瘤或Wilms瘤 肾母细胞瘤 nephroblastoma 又称肾胚胎瘤或Wilms瘤 是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤 约占小儿恶性实体肿瘤的8 24 病理肾母细胞瘤可发生于肾实质的任何部位 增长迅速 有纤维假膜 肾母细胞瘤从胚胎性肾组织发生 由间质 上皮和胚芽三种成分组成的恶性混合瘤 临床表现90 在7岁以前发病 诊断时年龄1 5岁占75 腹部肿块是最常见也是最重要的症状表面光滑 中等硬度 无压痛 有一定活动度 诊断小儿发现上腹部较光滑肿块 即应想到肾母细胞瘤的可能 B超 X线检查 CT及MRI对诊断有决定意义 肾母细胞瘤须与巨大肾积水 肾上腺神经母细胞瘤鉴别 治疗肾母细胞瘤是应用手术 化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤 综合治疗可显著提高术后生存率