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2019 12 21 1 肿瘤 Tumor Neoplasma 2019 12 21 2 第一节肿瘤的概念和一般形态 肿瘤 在各种致瘤因素作用下 局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控 导致异常增生而形成的新生物 常以局部肿块表现 基本特征 组织块呈过度而不协调的生长 即便诱发刺激因素停止后 这种组织块仍不断生长 2019 12 21 3 一般形态 一 肉眼1数目和大小 体积差别大 2形状 形态多种多样 与发生部位 组织起源 生长方式和肿瘤的良恶性有关 3颜色 灰白色 灰红色 少数有特定颜色 2019 12 21 4 FigThenormalappearance upperleft ofthecervixisshowngrossly Notethecentralcervicalosandthesmooth glisteningepithelialsurface Fungating exophytictumor upperright isseenonthecervix typicalforinvasivesquamouscellcarcinoma lowerright Hereistheuteruswithtubesandovariesresectedatsurgery Theuterusisopenedtorevealafungatingtanmass Thisisanendometrialcarcinoma 2019 12 21 5 Smallcellanaplastic oatcell carcinomaofthelungappearshereinasmoker Smokerswhostopwilldiminishtheirriskforlungcancer evenafterjustacoupleofyears MiddleAlargesquamouscellcarcinomaofthelunginasmokerisshownhere Theincidenceofbothsquamouscellcarcinomasandsmallcellanaplasticcarcinomasoflungisfargreaterinsmokersthannon smokers RightEmphysema ofthecentrilobulartype withnumerousenlargedairspacesasaresultofthelossoflungtissuefromsmokingisdemonstratedheregrossly Rightnormallung 2019 12 21 6 二 组织结构1肿瘤的实质 肿瘤细胞的总称 根据实质进行分类 分期等 2肿瘤的间质 由结缔组织和血管组成 有时还有淋巴管 支持营养肿瘤实质 2019 12 21 7 FigThis left lobulatedtan whitemassinvolvingthekidneyofachildisaWilm stumor Clinically itmanifestsmostoftenasanabdominalmass Over90 arediagnosedinthefirst6yearsoflife Aboutafourthofcasesareassociatedwithhypertension right Thepelvisofthekidneyisshownherewithatransitionalcellcarcinoma Thesecarcinomasaremorelikelytooccurinasmoker Thesecarcinomasalsohaveatendencytorecurandtobemultiple 2019 12 21 8 第二节肿瘤的同型性和异型性 同型性 不论良性或恶性肿瘤 与发生该肿瘤的正常组织相比较 总有一定程度上的相似之处 常作为诊断其组织起源的依据 异型性 肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上 都与其发源的正常组织有不同程度的差异 异型性大小是确定肿瘤良恶性的主要组织学依据 2019 12 21 9 肿瘤细胞的异型性1瘤细胞的多型性 形态不一 2瘤细胞核的多型性 细胞核体积大 多形核 3瘤细胞胞浆的改变 胞浆内核蛋白体增多 呈嗜碱性 分泌物不同而不完全一样 2019 12 21 10 FigUpper theappearanceofanormalbreastacinusisshownhere Alayerofmyoepithelialcells someofwhichareslightlyvacuolated isseenjustaroundtheoutsideoftheacinus Middle isatypicalductalepithelialhyperplasiaofthebreast Aincreasedrisk 5timesnormal forbreastcarcinomaoccurswithcytologicallyatypicalepithelialhyperplasia Lower Lobularcarcinomainsitu LCIS isseenhere LCISconsistsofaneoplasticproliferationofcellsintheterminalbreastductsandacini Thecellsaresmallandround Thoughtheselesionsarelowgrade thereisa30 riskfordevelopmentofinvasivecarcinomainthesameortheoppositebreast 2019 12 21 11 第三节肿瘤的生长与扩散 一 肿瘤生长的生物学 一 肿瘤生长的动力学1肿瘤细胞倍增时间 多与正常细胞相同 2生长分数 GF 指肿瘤细胞群体中处于增殖阶段细胞的比例 GF 生殖期肿瘤细胞 全部肿瘤细胞 G1期 DNA合成前期S期 DNA合成期G2期 DNA合成后期M期 有丝分裂期 细胞生长周期 G0期 2019 12 21 12 二 肿瘤血管形成血管的生成能力是恶性肿瘤能生长浸润与转移的前提 血管生成因子 碱性成纤维细胞生长因子 三 肿瘤的演进与异质化恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有侵袭性称为演进 异质化 一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中形成在侵袭能力 生长速度 对激素的反应 对抗癌药的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程 2019 12 21 13 二 肿瘤的生长方式1膨胀性生长多数良性瘤的生长方式 呈结节状 有完整的包膜 与周围组织分界清晰 2外生性生长发生在体表 体腔表面或管道器官的腔面的肿瘤 向表面生长 良 恶性肿瘤 3浸润性生长恶性肿瘤 瘤细胞分裂增生 侵入周围组织间隙 淋巴管和血管内 向树根长入泥土一样 浸润破坏周围组织 2019 12 21 14 三 肿瘤的扩散1浸润 直接蔓延 2转移 metastasis 1 淋巴道转移 2 血道转移 3 种植性转移 2019 12 21 15 FigThechestradiographrevealsmultiplenodulesconsistentwithmetastases Microscopically therearelipoblastsseeninthisliposarcoma Theprimarysitewastheregionofthethigh Asarcomaismostlikelytometastasizehematogenously andthelungisoneofthemorecommonsitesforsuchmetastases 2019 12 21 16 3恶性肿瘤的浸润和转移机制 某些物质或细胞在质或量方面异常地分布于组织间隙的现象称为浸润 这些物质包括外来的或体内代谢产生的 细胞如炎症细胞或肿瘤细胞 肿瘤浸润是恶性实体瘤 白血病和腹水瘤的肿瘤细胞本身悬浮生长于基质环境中 的生长特征之一 是肿瘤细胞和细胞外基质在宿主多种因素调节下相互作用的结果 是肿瘤转移的前奏 2019 12 21 17 各种肿瘤浸润的特点 1 组织浸润肿瘤细胞浸入周围间质后 一般都在压力最小处增值生长 即所谓 直接播散 或 直接蔓延 形成很不规则的肿块 2 淋巴管渗透淋巴管渗透指肿瘤细胞侵入局部淋巴管 沿淋巴管连续生长蔓延 淋巴管渗透可进而导致肿瘤的淋巴道转移 2019 12 21 18 3 血管渗透指肿瘤细胞侵入局部毛细血管或小静脉后沿血管管壁生长蔓延的情况 肿瘤的血管渗透比较常见 可形成瘤拴 肿瘤细胞和血栓的混合物 瘤栓脱落可导致肿瘤的血道转移 肿瘤的动脉渗透极少见 肺动脉实质上具有静脉的结构与功能 肺癌病人中发生肺动际渗透者不在少数 4 浆膜及粘膜面蔓延肿瘤可通过浆膜或粘腹下间隙在浆膜或粘膜面生长 如宫颈嫁向官腔扩展 2019 12 21 19 恶性肿瘤中癌和肉瘤结构不同 影响其浸润持性 癌细胞的侵袭性甚强 故可早期突破基底膜 向周围组织浸润比较明显 肉瘤细胞多为单个细胞围以基底膜 周围血管比较丰富 肿瘤的实质与间质关系比较密切 有助于肿瘤细胞突破基底膜 发生浸润和导致血道转移 2019 12 21 20 肿瘤转移指恶性肿瘤细胞脱离其原发部位 通过各种渠道的转运 到不连续的组织增殖生长 形成同样性质肿瘤的过程 肿瘤转移包含脱离 转运和生长三个主要环节 肿瘤浸润和肿瘤转移是互有关系的不同病理过程 肿瘤浸润是肿瘤转移的前提 但不等于一定发生转移 然而肿瘤转移必定包含一个浸润的过程 转移 2019 12 21 21 肿瘤转移的特点 1 不同肿瘤的转移情况肿瘤转移与肿瘤细胞本身的生物学特性有一定关系 有的肿瘤如皮肤基底细胞癌 软骨肉瘤等可造成明显的局部浸润和破坏 但少有转移 颅内的恶性胶质细胞瘤等很少向颅外器官转移 甲状腺滤泡型腺癌在早期病变甚为局限 浸润尚不明显时即可发生远处转移 2019 12 21 22 一般来说 癌多发生淋巴道转移 肉瘤多循血道转移 即使同为肺癌 鳞癌多经淋巴道转移 腺癌则倾向于血道和胸膜种植性转移 此外 有些肿瘤尚有一定的器官转移倾向除 如前列腺癌 肾癌 甲状腺癌等好发生骨转移 神经母细胞瘤容易有肝和肾上腺转移 乳腺癌除局部淋巴结转移外 可有骨和脑的转移 黑色素瘤则倾向于多脏器广泛的转移 肿瘤的这种器官转移倾向性其机理尚不太清楚 可能与肿瘤细胞生物学特性 器官组织结构 血流 生化环境 氧化 营养 受压及损伤情况以及宿主局部防御功能有关 2019 12 21 23 肿瘤转移的特点 2 转移性肿瘤的一般特征转移瘤与原发瘤相隔一段距离 即不具连续性 藉此可与肿瘤浸润导致的直接蔓延相区别 多数转移瘤保留其原发瘤的生物学特性 藉此可对其进行追索 如粘液腺瘤保留粘液 肝细胞癌有胆汁分泌 甲状腺腺瘤有胶样物质 黑素瘤有黑素颗粒等 转移瘤和原发瘤形态结构的近似对诊断十分有助 同型性 2019 12 21 24 肿瘤转移的类型 1 淋巴道转移淋巴道转移是肿瘤特别是癌的常见转移途径 其步骤包括 肿瘤细胞脱离原发瘤 侵袭基底膜 并在周围介质种浸润生长 肿瘤细胞与毛细淋巴管内皮细胞粘连 穿过内皮细胞间的暂时间隙 在淋巴管内存活并被转运 到达淋巴结后在边缘窦停留增生 进而粘连并穿过窦内皮细胞和基底膜进入淋巴结实质内生长 循淋巴道转移的肿瘤以癌为多见 尤其是胃 胰 肺 乳腺 结肠 鼻咽等部位的癌肿以及淋巴瘤 2019 12 21 25 肿瘤转移的类型 2 血道转移血道转移指肿瘤细胞侵袭基底膜 在周围间质中浸润 然后穿过血管内皮细胞间隙 在血管内形成瘤栓 其中肿瘤细胞不断进入血循环 循血流到达靶组织后在后者毛细血管内停留 再与毛细血管内皮细胞粘连 穿过血管壁 粘连侵袭基底膜 进入周围间质继续增殖 此时基质中的血管长入肿瘤组织 形成转移性肿瘤 大多数肉瘤 肝癌 肾癌 甲状腺滤泡型腺癌 以及绒毛膜细胞癌 黑素瘤等多循血道转移 血道转移也可由淋巴道转移发展而来 2019 12 21 26 肿瘤转移的类型 3 种植性转移种植性转移是另一种恶性肿瘤转移途径 导致浆膜面 粘膜面或其他处转移瘤的生长 肿瘤细胞可由浆膜破口或直接由粘膜而脱落进入腔道 种植性转移有时也在肿瘤的淋巴管或血管渗透的基础上发生 浆膜面的种植性转移以腹膜为最常见 其次为胸膜 蛛网膜下腔或脑室内也可累及 偶见于心包膜或睾丸鞘膜 腹膜的种植性转移灶可位于直肠膀胱陷窝或直肠子宫陷窝等下垂部位 临床上肛门指检在发现可能的肿瘤种植性转移中是有意义的 2019 12 21 27 四 肿瘤的分级 grading 与分期 staging 分级 根据其分化程度和高低 异型性的大小及核分裂数的多少确定 I级 分化良好 低度恶性II级 分化中等 中度恶性III级 分化低 高度恶性 2019 12 21 28 分期 根据原发性肿瘤的大小 浸润的深度 范围 以及是否累及临近器官 有无局部和远处淋巴结的转移 有无血源性或其它远处转移来分 国际 TNM分期 T Tumor 肿瘤原发灶 T1 T4大小N Node 局部淋巴结受累否 N0 N3M Metastasis 血行转移 M0 M3 2019 12 21 29 TNM分期 分期TNM0期TisN0M0I期T1N0M0II期T2N0M0III期T3N0M0T1 3N1M0IV期T4N0 1M0任何TN2 3M0任何T任何NM1 2019 12 21 30 TNM分期举例 鼻咽癌乳腺癌胃癌皮肤恶性黑色素瘤T0无无无无Tis原位癌原位癌粘膜层原位癌T1限于鼻咽一个部位肿瘤2cm粘膜下层厚度0 75cm 真皮乳头层T2鼻咽一个以上部位肿瘤2 5cm肌层 1 2之1分区厚度0 75 1 5cm 乳头网状T3侵入T3鼻腔及 或口咽肿瘤5cm以上浆膜层 1 2之1分区厚度1 5 4 0cm 网状层T4侵及颅骨及 或不论大小 穿过浆膜 1分区厚度4 0cm 侵入皮下组颅神经侵及皮肤或胸壁织 原发瘤2cm内卫星灶N0无无无无N1同侧 单个3cm同侧腋下 可活动临近肿瘤 第1站任何区域淋巴结转移3cmN2转移淋巴结3 6cm同侧腋下 远离肿瘤 任何区域淋巴结转移3cm融合或固定第1 2站N3转移淋巴结6cm同侧内乳淋巴结转移腹腔动脉旁及 或沿途淋巴结转移M0无无无无M1远处转移远处转移 包括同侧有远处转移锁骨上淋巴结转移 包括远处淋巴结M1a皮肤 皮下组织或区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b内脏转移 2019 12 21 31 第四节良恶性肿瘤的区别 2019 12 21 32 TabDifferencesbetweentumorandcancer 2019 12 21 33 良性肿瘤一般称为 瘤脂肪瘤癌 上皮组织肿瘤鳞状细胞癌恶性肿瘤肉瘤 间叶组织肿瘤纤维肉瘤母细胞瘤 幼稚组织肿瘤神经母细胞瘤恶性 瘤 不宜用上述恶性黑色素瘤习惯用法 白血病霍奇金淋巴瘤交界性肿瘤良恶性难分辨的肿瘤瘤样病变癌前病变部位 器官 和 或组织 细胞 的名称 肿瘤学分类 第五节肿瘤命名与分类 2019 12 21 34 第六节上皮组织肿瘤 癌前病变 precancerouslesions 指某些具有癌变的潜在可能性的病变 如长期存在有可能转变为癌 粘膜白斑 乳腺增生性纤维囊性变 慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂 结肠 直肠的息肉状腺瘤 慢性溃疡性结肠炎 慢性萎缩性胃炎和胃溃疡 皮肤慢性溃疡 肝硬化 2019 12 21 35 Inthiscolectomyspecimenisanencirclingtumormass acolonicadenocarcinoma 2019 12 21 36 FigThismastectomyspecimendemonstratesthegrossfindingsof inflammatory carcinomaofbreast Thisisnotaspecifichistologictypeofbreastcancer butratheritimpliesdermallymphaticinvasionbysometypeofunderlyingbreastcarcinoma Suchinvolvementofdermallymphaticsgivesthegrosslythickened erythematous androughskinsurfacewiththeappearanceofanorangepeel peaud orange foryoufrancophiles 2019 12 21 37 2非典型性增生 dysplasia 指增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性 但还不足以诊断为癌 2019 12 21 38 LeftCervixheredemonstrateschroniccervicitis typicalwithavarietyofinfections Attherightinthesubmucosaarescatteredlymphocytesaswellashemorrhage RightThenormalappearanceofthecervicalepitheliumisshownmicroscopically Notetheorderlymaturationofthebasalcellsalongthebasementmembraneattherighttothesurfaceattheleft wherethecellshavemorecytoplasmandflattenout Lowerleft Abiopsyrevealsinvasivesquamouscellcarcinomaofthecervix 2019 12 21 39 3原位癌 carcinomainsitu 指粘膜鳞状上皮层内或皮肤表皮层内的重度非典型增生几乎累及或累及上皮的全层 体积小 直径一般不超过2 3mm 肿瘤细胞不超过107 靠弥散供给营养 如宫颈原位癌 切除后预后良好 2019 12 21 40 第七节肿瘤的病因学与发病学 2019 12 21 41 FigMoleculourmechanismofcancer DNA损伤 化学物电离辐射病毒 正常细胞 DNA损伤 体细胞基因突变 活化调节凋亡的基因 活化促进生长的癌基因 灭活肿瘤抑制基因 表达异常的癌蛋白失去抑制生长产物凋亡失去控制 恶性肿瘤形成 遗传性DNA突变见于 DNA修复有关基因细胞生长或凋亡基因 2019 12 21 42 一 肿瘤发生的分子生物学基础 一 癌基因1病毒癌基因 逆转录病毒 RNA 含有能转化细胞的RNA片断称之 细胞癌基因 cellularoncogene 在正常细胞的DNA中发现与病毒癌基因几乎完全相同的DNA序列 称之 如c ras c myc 由于细胞癌基因在正常细胞中以非激活形式存在 又称为原癌基因 2019 12 21 43 2原癌基因的激活两种方式 发生结构改变 产生具有异常功能的癌蛋白 基因表达调节的改变 过度表达 产生过量的结构正常的生长促进蛋白 基因水平的改变继而导致细胞生长刺激信号的过度或持续出现 使细胞发生转化 3原癌基因突变的DNA改变 点突变ras第1外显子的第12号密码子从GGT突变为GTC 染色体易位 基因扩增 2019 12 21 44 二 肿瘤抑制基因Rb基因 p53基因 三 凋亡调节基因和DNA修复调节基因B细胞淋巴瘤 白血病 bcl 家族中的bcl 2蛋白可以抑制凋亡 bax蛋白促进凋亡 四 端粒与肿瘤端粒 位于染色体未端的DNA重复序列 telomeres 控制细胞的复制 端粒缩短与抑制肿瘤有关 2019 12 21 45 在正常的真核细胞基因组内存在有防止癌变的抗癌基因 antioncogene 或称抑癌基因 suppressorgene 这类基因编码产物是一类细胞内核抗癌蛋白 nuclearantioncoprotein 其在细胞正常时具有抗癌作用 如果抗癌基因丢失或抗癌蛋白灭活 则可导致细胞的恶变 2019 12 21 46 二 致癌因素与机制 一 化学致癌因素 二 物理致癌因素 三 病毒和细菌致癌 2019 12 21 47 化学致癌物分类 2019 12 21 48 辐射诱发肿瘤的机理 辐射致肿瘤有以下几种学说 1 突变 即单一染色体或基因的改变 2 基因表达改变 3 电离辐射激活潜伏的致癌病毒 不同的机理在连续的致癌阶段都可显示一定作用 2019 12 21 49 辐射所致的肿瘤 1 白血病 2 乳腺癌 3 甲状腺肿瘤 4 肺癌 5 骨肿瘤 6 皮肤癌 7 多发性骨髓瘤和淋巴瘤 8 其他肿瘤 紫外线诱发肿瘤紫外线照射与皮肤鳞形细胞癌和皮肤基底细胞癌有关 受紫外线照射后发病率高于正常对照组10倍 瑞典癌症委员会肯定75 的舌癌 黑素瘤和皮肤鳞形细胞癌与紫外线照射有关 2019 12 21 50 动物的白血病 淋巴瘤和肉瘤以及人类T细胞白血病的发生与病毒病因的关系已获得公认 1RNA致癌病毒 通过转导或插入突变 将其遗传物质整合到宿主细胞DNA中 使宿主细胞发生转化 2DNA致瘤病毒 病毒基因整合到宿主DNA中 作为细胞基因表达 多瘤病毒的T基因编码的蛋白质T抗原具有酪氨酸激酶样作用 刺激细胞DNA合成 使细胞持续生长 形成肿瘤 3幽门螺杆菌 病毒与细菌致癌 2019 12 21 51 病毒与人类恶性肿瘤 1 EB病毒与Burkitt淋巴瘤 BL 2 EB病毒与鼻咽癌 NPC 3 乳头状瘤病毒 HPV 与宫颈癌 4 乙型肝炎病毒 HBV 与原发性肝癌 PLC 5 人类T细胞白血病病毒 型与成人T细胞白血病 adultT cellleukemia ATL 6 人类免疫缺陷病毒 humanimmuno deficiecyvirus HIV 与恶性肿瘤 2019 12 21 52 三 影响肿瘤发生发展的内在因素及作用机制 一 遗传因素 二 宿主对肿瘤的反应 肿瘤免疫1肿瘤抗原2肿瘤免疫3免疫监视 2019 12 21 53 宿主病因环境宿主 遗传易感性 免疫 内分泌状态等环境 生物 理化和社会环境病因 传染 化学 物理及营养因素等 2019 12 21 54 第八节肿瘤的诊断方法 全面系统询问病史详尽细致查体必要的物理和化验检查力求病理诊断 肿瘤不扩散 病人不受危害 2019 12 21 55 病史 体格检查 实验室检查 内窥镜 影象学检查 超声波 X线 CT MRI病理学检查 细胞学 活体组织其它 同位素 Pet 2019 12 21 56 张 男1978年出生1996年入学1998 10右前胸及右肩胛下区胀痛左胸壁皮下0 5 0 5cm包块手术切除 病理为 转移癌胸片 CT示 右肺门下区3 5 3 8cm结节影 边缘不光整 有毛刺 右支气管开口处变窄 肺门淋巴结肿大 MRI示 T4 10 L5椎体破坏ECT骨扫描示 全身多处骨转移支气管镜检及病检示 右肺中心性肺癌 低分化鳞癌 2019 12 21 57 第九节肿瘤的治疗 良性肿瘤 手术指征 易发生恶变倾向者出现危及生命的并发症者对劳动 生活及外观影响较大并发感染者定期观察 生长缓慢 无症状 不影响劳动和外观 2019 12 21 58 恶性肿瘤 早期或原位癌 手术 或 和放疗 电灼 冷冻等肿瘤转移至区域淋巴结 手术 放 化疗等肿瘤广泛转移或其它原因不能切除者 姑息性手术 放化疗等综合治疗措施 2019 12 21 59 治疗方法 手术 根治性 姑息性放射治疗 分内外照射 同位素 X线治疗机 粒子加速器 立体定向放射治疗等 化学治疗 细胞周期特异药和细胞周期非特异药 生物反应调节剂治疗中药治疗 2019 12 21 60 四种主要治疗手段的适应症和限制 治疗手段主要适应症主要限制和失败原因手术治疗局限性肿瘤1 局部扩散2 潜在的远处转移放射治疗区域性敏感肿瘤1 剂量限制性毒性2 放射抗拒 原发或继发 3 潜在的远处转移化学治疗晚期或转移性肿瘤1 缺乏理想的选择性 全身毒性潜在转移2 免疫抑制3 一级动力学 只能消灭一定比例的肿瘤 疗效与细胞总数有关4 疗效与肿瘤生长比例相关5 有些部位