肿瘤学(医学本科教学)pptppt课件.ppt

肿瘤学 临床医学院葛秀君 第一章肿瘤学概论 定义 肿瘤 机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下 所产生的增生与异常分化所形成的新生物 特点 不因病因 致癌因素 消除而停止增生 不受生理调节 具有相对的自主性和持续性生长 破坏正常组织与器官 流行病学 恶性肿瘤的危害性 日益突出男性第二位死因 女性第三位死因发病率 新发病例200万 年 死亡约150万 年 60 以上为消化系统癌症 我国最常见的恶性肿瘤 地域差异城市 肺癌 胃癌 肝癌 肠癌与乳癌 农村 胃癌 肝癌 肺癌 食道癌与肠癌 性别差异男性 肺癌 胃癌 结直肠癌与前列腺癌女性 乳腺癌 结直肠癌 宫颈癌和肺癌 我国肿瘤发病的地域差异 鼻咽癌 广东 食管癌 河南 河北 四川 胃癌 山东 肝癌 江苏 广西 肺癌 云南 宫颈癌 山西 陕西 肠癌 浙江嘉善 据70和90年代人口死因回顾抽样调查 肿瘤的分类 形态学和生物学行为 良性肿瘤 命名 组织来源 瘤 癌 来源于上皮组织 组织来源 癌 恶性肿瘤肉瘤 来源于间叶组织 组织来源 肉瘤 胚胎性肿瘤常称为母细胞瘤 神经母细胞瘤 肾母细胞瘤某些恶性肿瘤仍引用瘤或病的传统名称 恶性淋巴瘤 精原细胞瘤 白血病 霍奇金病等交界性 临界性肿瘤 少数肿瘤在形态上属良性 但常浸润性生长 切除后易复发 甚至出现转移 从生物学上显示出良性和恶性之间的类型 如 包膜不完整的纤维瘤 粘膜乳头状瘤 唾液腺混合瘤等 肿瘤的病因 尚未完全了解目前观点 环境与宿主内外因素交互作用的结果 环境因素 化学因素物理因素生物因素80 以上的恶性肿瘤与环境因素有关 化学因素 烷化剂 有机农药 硫芥 乙酯杂螨醇 肺癌 造血器官肿瘤 多环芳香烃类化合物 3 4 苯并芘 皮肤癌 肺癌 氨基偶氮类 染料类 膀胱癌 肝癌亚硝胺类 食道癌 胃癌 肝癌真菌毒素和植物毒素 黄曲霉素 肝癌 肾 胃 结肠腺癌其他 金属 镍 铬 砷 肺癌 氯乙烯 肝血管肉瘤 二氯二苯 三氮乙烷 DDT 苯 肝癌 物理因素 电离辐射 X线防护不当 皮肤癌 白血病 吸入放射性污染粉尘 骨肉瘤 甲状腺肿瘤紫外线 皮肤癌 尤其是易感个体 着色性干皮病 其他 烧伤深疤痕 皮肤慢性溃疡 皮肤鳞癌 石棉纤维 肺癌 滑石粉 胃癌 生物因素 DNA肿瘤病毒病毒RNA肿瘤病毒EB病毒 鼻咽癌 伯基特淋巴瘤单纯疱疹病毒 乳头状瘤病毒 宫颈癌乙肝病毒 丙肝病毒 肝癌寄生虫埃及血吸虫 膀胱癌 华枝睾吸虫 肝癌 日本血吸虫 大肠癌 机体因素 遗传因素遗传易感性 缺陷基因BRCA 1 乳腺癌 突变APC基因 肠道腺瘤病肿瘤家族史 食道癌 肝癌 鼻咽癌 内分泌因素 乳癌 雌激素 催乳素 子宫内膜癌 雌激素 免疫因素先天免疫缺陷 丙种球蛋白缺乏症 白血病 淋巴造血系统肿瘤后天免疫缺陷 获得性自身免疫性疾病 艾滋病 免疫抑制剂 器官移植 正常细胞 DNA损伤 DNA修复失败 体细胞基因组突变 活化促进生长的癌基因 灭活肿瘤抑制基因 改变凋亡调节基因 细胞生长失控 细胞凋亡减少 克隆性扩增 侵袭和转移 肿瘤的演进 恶性肿瘤 血管形成 免疫逃逸 附加突变 遗传性DNA突变见于 DNA修复有关基因 细胞生长或凋亡基因 获得性 环境性 DNA损伤因素 化学物 电离辐射 病毒 总结 1 从遗传的角度上 肿瘤是一种基因病 2 肿瘤的形成是瘤细胞单克隆性扩增的结果 3 环境和遗传的致癌因素引起遗传物质的改变主要靶基因原癌基因和肿瘤抑制基因 4 肿瘤的发生不是单个基因突变的结果 而是一个长期的 分阶段的 多种基因突变积累的过程 5 机体免疫监视体系在防止肿瘤发生上起重要作用 肿瘤的发生是免疫监视功能丧失的结果 恶性肿瘤的发生发展过程 致癌因素促癌因素癌前期原位癌浸润癌 肿瘤细胞增殖周期 周期中的检测点分布在G1 S G2间期 P53 P21 CDK chclin途径是DNA修复的经典途径 包括G1 S G2 M和G0细胞周期的核心是CDK的调控机制 cyclin是调控CDK活性的主要成份 肿瘤细胞的分化 与肿瘤的恶性程度有关 分为高分化 I级 中分化 II级 低分化 III级 三类 表现在形态上和功能上 与肿瘤恶性程度相关的病理形态 细胞排列紊乱 核分裂多 细胞大小不一 染色不均 不规则巨核等组织化学改变 核酸增多 酶的改变 活性增高或减少 糖原减少 肿瘤的异型性 肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上 都与其发源的正常组织有不同程度的差异 这种差异称为异型性 异型性反应了肿瘤组织的成熟程度 分化程度 分化程度异型性恶性程度高小低中较大中低大高未分化显著很高 肿瘤转移 转移方式分为 直接蔓延 淋巴道转移 区域或跳跃式 种植性转移和血道转移 门脉系统 体循环静脉系统 动脉系统 椎旁静脉系统 淋巴道转移是癌最常见的转移途径血道转移是肉瘤最常见的转移途径 癌晚期也发生血道转移 最常见于肝和肺转移 临床表现的特点 取决于肿瘤的性质 组织 所在部位和发展程度 一般早期无明显症状 但内分泌肿瘤和重要部位的肿瘤除外 表现不一 但有共同的特点 局部表现肿块 体表或浅在的 深部或内脏的 生长快慢 淋巴转移疼痛 疼痛性质不一 常难以忍受 尤以夜间明显 溃疡 体表或胃肠道的肿瘤 梗阻 空腔脏器的梗阻 胆道 胃肠道 支气管 浸润与转移 恶性肿瘤局部浸润 区域淋巴转移 骨转移 癌性 血性胸腹水等 良性肿瘤 外生性和膨胀性生长恶性肿瘤 侵润性生长 恶性肿瘤在肝内转移灶的典型表现 恶性肿瘤在肺内转移灶 全身症状非特异性 如贫血 低热 消瘦 乏力等 晚期出现恶病质肿瘤功能亢进或低下继发 肾上腺嗜铬细胞瘤 甲状旁腺瘤 颅内肿瘤 诊断 目的 确定有无肿瘤 明确肿瘤的性质 范围 程度 诊断方法与步骤 病史体格检查实验室检查影像学检查 内镜检查病理形态学检查目前缺乏理想的特异性强的早期诊断方法 结合上述的综合诊断是当前早期诊断的有效方法 诊断 病史 年龄 儿童 胚胎性肿瘤 白血病 青少年 肉瘤 中老年 癌病程 良性病程长 出血 感染 恶变例外 恶性病程短个人史和过去史癌前期病变或相关疾患的病史 乙 丙肝 EB病毒感染 乳头状瘤病毒 萎缩性胃炎 慢性胃溃疡 胃息肉 粘膜白斑 肠道腺瘤性息肉 行为与环境 吸烟 长期饮酒 饮食习惯 职业性接触或暴露等 家族多发史或遗传史 胃癌 大肠癌 食道癌 乳癌 鼻咽癌等 诊断 体格检查 全身检查 包括一般全身检查 肿瘤转移多见部位的检查和肝 直肠指检等局部检查 肿块的部位 鉴别 炎症 增生 畸形或肿瘤 不同 部位 组织好发肿瘤不一 肿瘤的性状 区域淋巴结或转移灶的检查 乳腺癌 腋下 锁骨下淋巴 咽部肿瘤 颈深部淋巴 肛管 阴道肿瘤 腹股沟淋巴 实验室检查 常规检查 血 尿 粪便三大常规肿瘤标记物检查基因诊断 肿瘤标记物检查 定义 反应肿瘤特征且能被临床检测的物质 包括蛋白质 酶 激素 免疫球蛋白 糖蛋白 RNA DNA等 有较高的特异性和敏感性 但仍存在一定的相对意义 临床意义 对无症状人群筛查或发现可疑病例对原发灶不明的转移性病例 原发肿瘤的发现及探查肿瘤临床分期 肿瘤转移有助于肿瘤的鉴别诊断 判断肿瘤恶性程度 估计预后及随访 肿瘤复发与转移的监测 疗效的观察 常见肿瘤标记物的分类及应用 基因诊断 根据有无特定序列以确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在 这些特定的基因包括癌基因的激活或过度表达 抑癌基因的突变 丢失 微卫星不稳定 出现核苷酸异常的串联重复 错配修复基因突变等常用以检测的癌基因和抑癌基因有 癌基因 HER 2 neu ras myc抑癌基因 p53 Rb APC DCC意义 早期诊断 估计预后发现淋巴 血液转移 判断预后 影像学检查 诊断术前规划治疗 影像学检查 X线检查 透视与平片造影检查应用对比剂 钡餐 钡灌肠 碘剂 器官造影 肾盂 静脉 逆行输尿管插管 造影 口服胆囊造影 胆道 胰管 内镜下逆行 血管造影 肝动脉 颈动脉 腹腔动脉空气造影 脑室 纵隔 腹膜后 腹腔等肿瘤特殊X线显影术 硒静电 钼靶X线 影像学检查 CT 颅内肿瘤 实质性脏器肿瘤 实质性肿块及淋巴结MRI 神经系统和软组织超声显像 判断囊性 实质性肿块 超声引导活检放射性核素显影 包括PET CT 甲状腺肿瘤 肝脏肿瘤 骨肿瘤 脑肿瘤 大肠癌内镜检查 诊断 活检 治疗 内镜下逆行造影 内镜检查 诊断治疗食管镜 胃镜 长颈 乙状结肠镜 气管镜 腹腔镜 膀胱镜 阴道镜 子宫镜 病理形态学诊断 临床细胞学检查 体液自然脱落细胞 粘膜细胞 细针穿刺涂片或超声导向穿刺 病理组织学检查 根据肿瘤部位 大小和性质应用不同的取材方法 完整切除 穿刺活检 对于色素性结节或痣尤其疑黑色素瘤者不做切取或穿刺取材 肿瘤分期 目的 合理制定治疗方案 疗效评价 判断预后常用分期方法 TNM分期法 具体标准由各专业组协定 T Tumor 表示肿瘤 根据一个特定肿瘤的体积 分为四级 分别用T1 T2 T3 T4表示 肿瘤越大 级别越高 N LymphNode 表示淋巴结转移的情况 No 没有淋巴结转移 N1 只有少数淋巴结转移 N2 很多淋巴结转移 M Metastasis 表示有无远隔转移 Mo M1 M2 肿瘤的预防分级 预防分级具体方法目的一级预防消除和减少可能的致癌因素 减少癌症的发生率防止癌症的发生二级预防早期发现 早期诊断与早期治疗降低癌症的死亡率三级预防诊断与治疗后的康复 对症治疗改善生活质量 减轻痛苦 延长生命 癌痛现状 据WHO统计 晚期癌症患者中50 以上有疼痛 30 会出现严重的剧烈疼痛 全球有350万的癌痛患者得不到及时处理 在中国每天有100万的癌症患者遭受疼痛折磨 癌症疼痛是一个世界性的普遍问题 癌痛原因 治疗原则 对于前种疼痛 抗肿瘤治疗 止痛 后三种疼痛 止痛 辅助治疗 癌症疼痛的综合治疗 抗肿瘤治疗 手术 放疗 化疗骨转移灶的治疗 同位素治疗 双磷酸盐精神安慰和解释药物治疗 WHO的三阶梯癌痛治疗方案能使90 以上的患者的疼痛得到很好的控制 癌症三级止痛阶梯治疗方案 非吗啡类 吗啡类 强吗啡类 药物以外的治疗 小剂量开始 视止痛效果渐增量 口服为主 无效时直肠给药 最后注射给药定期给药 可保证疼痛的连续缓解 治疗 良性肿瘤及临界性肿瘤 手术切除为主 彻底切除 恶性肿瘤 综合治疗I期 手术治疗为主II期 局部治疗为主 手术 放疗 辅以有效的全身化疗 III期 综合治疗 术前 术中 术后放疗或化疗 IV期 全身治疗为主 辅以局部对症治疗 手术治疗 根治性手术 原发癌所在器官的部分或全部 周围正常组织和区域淋巴结 阻断肿瘤细胞沾污或扩散 不接触技术 结扎回流静脉 扩大根治术 在根治范围基础上适当切除附件器官和区域淋巴结对症手术或姑息手术 以手术解除和减轻痛苦其他 激光 超声 冷冻 抗癌药物疗法 化疗 单独化疗 根治性化疗 治愈 绒毛膜上皮癌 睾丸精原细胞瘤 Burkitt淋巴瘤 急性淋巴细胞白血病长期缓解 颗粒细胞白血病 霍奇金病 肾母细胞瘤 乳癌等选用公认的标准化疗方案足疗程 足剂量辅助化疗 术前 术中 术后 根治手术后用于消灭亚临床微小转移灶 是根治性治疗的一部分 术后尽早开始化疗应用标准方案乳腺癌 成骨肉瘤 结肠癌 儿童实体瘤等 其他化疗方法 新辅助化疗手术或放射治疗前的化疗增加手术切除率 减少手术损伤 消除亚临床转移灶 了解肿瘤对化疗的反应应用标准方案适于部分头颈癌 非小细胞肺癌 骨肉瘤姑息性化疗晚期癌症病人减轻症状 延长生存 提高生存质量非根治性治疗 注意权衡化疗利弊非小细胞肺癌 胃癌 肝癌 结直肠癌 肾癌 恶黑 胰腺癌等 化疗药物分类 按作用原理细胞毒素类 烷化剂类如环磷酰胺 氮芥 卡氮芥 洛莫司汀抗代谢类 FU MTX抗生素类 丝裂霉素 阿霉素 平阳霉素生物碱类 VCR VP 16 VM 26激素类 三苯氧胺 乙烯雌酚 黄体酮 丙酸睾丸酮 甲状腺素 强的松及地塞米松其他 甲基苄肼 羟基尿 顺铂等 抗肿瘤药物的分类及作用机制 化疗药物给药方式 静脉 大剂量冲击 中剂量间断 小剂量维持 联合用药口服肌肉局部 瘤内 腔内注射 动脉内注入 TAI TAE 局部灌洗 局部涂抹等 化疗的副作用 白细胞 血小板减少消化道反应毛发脱落血尿免疫功能降低 感染等 分子靶向治疗 根据恶性肿瘤演进的相应机制进行针对分子事件的干预阻断与治疗 近年来发展迅速 是新的分子靶向治疗美罗华 CD20阳性的B淋巴细胞淋巴瘤抗体Hercptin EGFR抗体 Her2基因阳性表达的乳腺癌格列卫 针对CD117阳性的GIST 白血病Angiostatin 抗血管生成 放射治疗 光子类 深度X线 射线 放射治疗源各种同位素如镭 60钴粒子类 粒子加速器 电子束 中子束 治疗方法 外照射 内照射高度敏感 淋巴造血系统肿瘤 性腺肿瘤 多发性骨髓瘤 肾母细胞瘤等低分化肿瘤肿瘤敏感性中度敏感 鳞癌 基底细胞癌 宫颈鳞癌 鼻咽癌 乳癌 食道癌 肺癌低度敏感 胃肠道腺癌 软组织及骨肉瘤副反应 骨髓抑制 皮肤粘膜改变 胃肠反应 体内 外照射的区别 体内照射治疗距离短 体外照射只有少部分能量达到组织 体内照射则相反 体外照射需选择不同能量的射线和复静照射技术 体内照射某区剂量分布的均匀性运动比外照射差 生物治疗 非特异性免疫治疗 接种卡介苗 免疫治疗麻疹疫苗 干扰素 IL 2特异性免疫治疗 自身或异体瘤苗肿瘤免疫核糖核酸基因治疗 细胞因子 基因工程肿瘤瘤苗 肿瘤药物基因疗法 调整细胞遗传系统的基因疗法 中医中药治疗 配合化疗 放疗和手术后治疗 随诊 随访 定期三年 五年 10年生存率影响转归和预后的因素 肿瘤的性质 治疗的彻底性 第二节常见体表肿瘤与肿块 来源于皮肤 皮肤附件 皮下组织等浅表软组织的肿瘤与非真性肿瘤的肿瘤样肿块鉴别 皮肤乳头状瘤 皮肤乳头状瘤 表皮乳头样结构的上皮增生 易恶变为皮肤癌 基底不平整 向表皮下延伸 鉴别诊断乳头状疣 乳头向外突出 基底平整 病毒所致 不向表皮下伸延 非真性肿瘤老年性色素疣 斑块样高出皮面 黑色 基底局部扩大增高 平整 不向表皮下延伸 出血破溃则有恶变可能 皮肤癌 皮肤基底细胞癌鳞状细胞癌来源皮肤或附件基底细胞 继发于慢性溃疡 窦道 疤痕外观质硬 色素增多 鼠咬样溃疡早期溃疡 表面菜花样 边缘隆起不规则 底部不平 易出血常伴感染 恶臭生长速度缓慢 缓慢生长方式浸润生长可局部浸润生长转移很少血道 淋巴转移可以淋巴转移治疗早期手术手术为主 区域淋巴结清扫放射治疗敏感敏感 但不易根治 痣与黑色素瘤 皮内痣交界痣混合痣表皮下真皮层基底细胞层皮内痣交界痣混合存在高出皮面 表面光滑局部扁平 色素可有汗毛较深少见恶变局部外伤 感染后易恶变 色素加深 变大 或有易恶变瘙痒 疼痛 溃疡 出血时恶变可能黑色素瘤 高度恶性 发展迅速 易转移 需广泛彻底切除和区域淋巴结清扫 晚期切除难以根治者可行冷冻或免疫治疗 脂肪瘤 正常脂肪样组织的瘤状物 境界清楚 分叶状 质软假囊性感 无痛 生长缓慢 深部者可以恶变 痛性脂肪瘤 多发脂肪瘤瘤体常较小 对称性 有家族史 伴疼痛 纤维瘤及纤维瘤样病变 纤维黄色瘤 多见于躯干 上肢 由不明的外伤或瘙痒后小丘疹发展而来 位