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脊髓损伤其他问题的处理 神经源性膀胱神经源性直肠性功能障碍心血管问题体温调节障碍 天津医院康复中心李洁 神经源性膀胱 泌尿系统问题的处理 神经源性膀胱 因药物 认知障碍 减少活动或多种神经系统疾病或外伤所引起排尿功能减弱或丧失尿道括约肌的障碍最终表现为尿失禁或尿潴留上运动神经元综合症 神经源性膀胱 症状尿失禁疾病早期为尿潴留充盈性尿失禁 介于失禁和潴留的中间类型体征无特殊体征 神经源性膀胱 传统分类感觉麻痹性膀胱运动麻痹性膀胱反射性膀胱无抑制性膀胱 神经源性膀胱 采用尿流动力学结合膀胱和尿道功能逼尿肌和括约肌均过度兴奋 反射性膀胱 逼尿肌兴奋 括约肌松弛 小膀胱或膀胱挛缩 逼尿肌松弛 括约肌兴奋 运动麻痹性膀胱 逼尿肌和括约肌均松弛 无抑制性膀胱 在临床上治疗最困难 神经源性膀胱 康复评定尿流动力学是运用流体力学 电生理及神经生理学原理和方法评估膀胱功能最重要的方法尿流率膀胱压力容积尿道压力分布括约肌肌电图 尿流率 单位时间排出的尿量 单位ml s 下尿路的总体功能情况最大尿流率 尿流时间及排量受性别 年龄和排尿等因素影响 膀胱压力容积 膀胱压 直肠压 腹压 逼尿肌压 膀胱压减去直肠压 正常压力容积无残余尿 膀胱充盈期内压维持5 15cm H2O 顺应性良好 没有无抑制性收缩 膀胱充盈过程中 最初出现排尿感觉时容量为100 200ml 膀胱总容量400 500ml 排尿及中止排尿受意识控制 尿道压力分布 最大尿道闭合压50 130cmH2O 女性60 70cmH2O 功能性尿道长度男性5 4 0 8cm 女性3 7 0 5cm 括约肌肌电图 表面电极肛门测定肛门括约肌肌电活动用针电极经会阴部直接插入尿道外括约肌正常排尿周期膀胱充盈期间尿道外括约肌呈持续活动排尿时肌电活动突然中止 括约肌肌电图 病理表现逼尿肌收缩时 括约肌肌电活动同时增强 即逼尿肌 括约肌协同失调 膀胱充盈过程中 突然出现括约肌肌电活动静止 患者出现不自主漏尿 尿流动力学 超或 线联合 稀释的碘溶液代替生理盐水充盈膀胱可收集较全面的资料 神经源性膀胱 治疗原则纠正逼尿肌和括约肌的活动异常恢复协同活动保持膀胱容量达到300 400ml避免尿失禁和尿潴留 神经源性膀胱 建立定时定量饮水和定时排尿制度 一般每次饮水量在400ml左右 饮水后2 4h排尿 膀胱扣击 膀胱加压手法药物胆碱能制剂 用于逼尿肌松弛者抗胆碱能药物 阿托品等 用于膀胱痉挛者括约肌松弛者可考虑 肾上腺素能药物和 受体激动剂清洁导尿 间歇导尿 电刺激则直接作用于膀胱及骶神经运动支 用于逼尿肌活动减弱者 手术集尿袋或集尿垫 神经源性膀胱 菌尿和泌尿系统感染菌尿和泌尿系统感染是脊髓损伤患者的常见问题菌尿无症状者 不主张预防应用抗菌素 有症状的泌尿系统感染 需要在尿培养确定细菌种类和药敏后 静脉注射抗菌药物治疗膀胱冲洗400ml生理盐水缓慢滴入 保留10 15min后排出 神经源性直肠 排便功能障碍 神经源性直肠 控制直肠功能的中枢神经系统或周围神经受到损害直肠功能障碍主要表现为便秘 大便失禁少见 神经源性直肠 病史上运动神经元综合症 脑损伤 脊髓损伤 会阴神经 下痔神经损伤等患者多数表现为缺乏排便意识 神经源性直肠 上运动神经元损伤 肛门括约肌痉挛 自主神经调节异常 肠道蠕动排空机制障碍 排便阻力增大便秘 神经源性直肠 脊髓休克脑损伤早期 会阴神经或下痔神经损伤 肛门括约肌松弛排便动力障碍 便秘 肠道激惹的情况下 感染 损伤等 大便失禁 神经源性直肠 康复评定肛门括约肌张力 进行肛门指诊肛门和会阴区感觉球 肛门反射检查 神经源性直肠 改变饮食结构肛门牵张药物治疗适当增加体力活动 或腹部按摩等局部刺激 促进肠道感觉反馈传入和传出反射 加强肠道蠕动动力肛门括约肌和盆底肌肌力训练体位尽量采用坐位排便以利用重力作用 体弱或病重者可以采用靠坐的方式 排便反射 性功能障碍及康复 性功能障碍与康复 损伤平面及严重程度与性功能障碍的关系T10 L2平面以上完全性脊髓损伤使男女生殖器感觉全部丧失 S2 4平面的完全性损伤者生殖器感觉完全丧失L2 S1平面的完全性损伤者出现分离反应T10 12的完全性损伤可使交感神经活动丧失T12以下完全性损伤后 心理性阴茎勃起可以还存在 但这种勃起的时间较短 性功能障碍与康复 男性性功能障碍勃起 勃起是一种血管现象反射性勃起和心理性 精神性 勃起脊髓的勃起中枢与T11 L2的交感神经节前纤维以及S2 S4的副交感神经相关射精 主要受交感神经控制包括膀胱颈关闭 躯体反射和海绵体肌肉 精囊和输精管的协同收缩 性功能障碍与康复 性交 不完全性下运动神经元损害者有阴茎勃起者80 可以性交睾丸及激素功能损伤后睾丸产生精子的能力降低成年人可以出现睾丸间质组织硬化 间质细胞和小管萎缩青少年可以发生睾丸发育障碍 性功能障碍与康复 女性性功能障碍生育 脊髓损伤对女性患者的生育无影响 月经一般在 年内恢复正常 平均为5 6个月性反应外生殖器在T12以上水平可以有反射性分泌液 在L1以下水平可以有心理性分泌合并征女性怀孕期间 贫血 液体潴留和体重增加均能使压疮更易发生 性功能障碍与康复 分娩 根据脊髓损伤水平高低T10以上水平损伤者下腹部感觉丧失不能感受子宫收缩可能在不被发现的情况下早产 因为羊膜的破裂可能和尿失禁相混而不能区分 6以上者应考虑采用硬膜外麻醉或静脉内降压药物 如果腹部肌肉麻痹 可能必须使用产钳 10 11水平时 必须进行剖腹产 12以下会阴部麻痹 分娩时可能会导致会阴撕裂 性功能障碍与康复 心理和行为治疗 心血管问题及康复 心血管问题及康复 胸髓平面以上的损伤 T6平面以上 交感神经完全失去高级控制机体的应激能力和血管舒缩能力异常 T6平面以下 部分交感神经失控腰骶平面损伤不影响交感神经系统损害下肢血管控制能力 心血管问题及康复 时间因素 在脊髓休克恢复后 节段性交感神经功能逐步恢复 心血管功能也逐步得到恢复 最终达到稳定平衡状态年龄因素 老年性心脏功能减退在脊髓损伤后将进一步加剧容易发生冠心病 高血压病以及心衰 常见心血管合并症的处理 维持适当的呼吸 保证血氧含量减轻心脏负荷应激处理能力训练 注意排便和排尿时的用力程度保持足够的血容量 维持水电介质平衡避免刺激迷走神经 先吸氧 然后吸痰 随时备用阿托品 以防心动过缓 翻身小心 避免过分刺激 连续心电监护 药物治疗 运动治疗 早期非瘫痪肢体活动可以减轻低血压和心动过缓 常见心血管合并症的处理 水肿 多发生于下肢体位性低血压 常见于损伤后刚开始恢复活动时自主神经反射异常 多见于T6水平以上损伤 脊髓休克期过后即可发生血栓性疾病 主要为深部静脉血栓 体温调节障碍 异位骨化 迟发性神经功能恶化等问题 体温调节障碍与康复 体温调节中枢位于下丘脑脊髓损伤后体温调节中枢对于体温的调节作用失去控制变温血症即体温受环境温度的影响而变化 体温调节障碍与康复 老年患者35 的体温体温达到37 5 便可能为明显高热损伤后早期的低体温导致机体功能的明显下降汗腺功能障碍 体温调节障碍与康复 适当的衣着四肢瘫患者当气温在21 时 需要保暖患者外出时尤其要注意保暖 保持皮肤干燥 防止受凉 麻痹平面以上出汗 平面以下受寒的情况 过度出汗有可能是交感神经神经系统过度兴奋的表现天气炎热时要注意散热 一般以物理降温为主 原因不明的发热首先要考虑是否发生感染 异位骨化 原因不明炎性反应引起组织水肿及细胞化生形成不成熟结缔组织 软骨与骨 异位骨化 病理改变发生在肌肉周围逐渐与肌肉分开可包裹部分萎缩的肌肉纤维分为4期 期 主要为软组织炎性反应 生化检查有碱性磷酸酶增高 期 线检查为阳性 期 关节活动明显受限 期 疼痛基本消失 病变组织硬化 线可见病变部位骨性改变 异位骨化 治疗原则药物 依地酸二钠 延缓异位骨化的进展手术 IV期理疗 可以帮助减轻局部症状早期 期 最常用的是局部冷疗 即冰水局部冷敷 期时可以采用其它温热疗法主动运动 迟发性神经功能恶化 在损伤数年后出现感觉改变运动改变两者皆有定期对全身感觉和运动功能进评估 脊髓损伤的老龄问题 关节退化皮肤衰老 压疮呼吸 呼吸贮备能力降低肠运动 便秘神经源性膀胱 膀胱癌 特别是有膀胱炎病史者更为常见慢性疼痛 常用操作技术 清洁导尿技术 间歇导尿非医务人员 患者 亲属或陪护者 不留置导尿管减少患者对医务人员的依赖性提高患者的生活独立性 清洁导尿技术 准备导尿管清洁会阴 清洁操作者的双手插入前可在导尿管外部涂搽润滑油手持导尿管插入尿道 并徐徐推入 直到尿液从导尿管排出 清洁导尿技术 适应症禁忌症使用频率 完全不能自主排尿 使用频率可以为3 4次 日部分排尿 使用频率可以为1 2次 日每次导尿出的尿液一般以400ml左右 生理性膀胱容量 为宜残余尿少于80 100ml时可以停止清洁导尿 膀胱控制训练 膀胱括约肌控制力训练 常用盆底肌练习法排尿反射训练 发现或诱发 触发点 常见的排尿反射 触发点 是轻扣耻骨上区 牵拉阴毛 摩擦大腿内侧 挤压阴茎龟头等代偿性排尿方法训练水出入量控制训练清洁导尿 间歇性导尿 直肠控制训练 肛门牵张技术坐位排便定时排便制度药物神经阻滞技术饮食控制运动疗法腹部按摩 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用 主要经营 网络软件设计 图文设计制作 发