(新版)临床输血申请单.doc_第1页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

.响水县人民医院临床输血申请单 NO:预定输血时间：_年_月_日 输血需求状态：囗常态 囗紧急 囗大量 囗特殊预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量）:按规定是否需报医务主管部门/授权人批准： 1.无需报批囗 2.应报未报囗 3.已报批准囗已报批准时间：_年_月_日_时_分姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 科别：_ 病区：_ 床号：_ 住院病历号：_ 临床诊断: _ 输血史: 1.有 囗 2.无 囗 生育史：孕_ 产_ 输血目的：_ 受血者户籍属地：1.本市 囗 2.外省 囗受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因）血型（ABO）: _ Rh(D): _血红蛋白: _g/L HCT: _ 血小板计数：_ ALT：_U/L HbsAg: _Anti-HCV：_ Anti-HIV 1/2：_ 梅毒：_ 注明：囗 1.以上结果待检测，报告发出后及时到血库补填。囗 2.受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。申请（主治以上）医师签名: _ 上级医师审核签名：_ 科主任核准签名：_ 申请时间：_年_月_日_时_分受血者血样采集及送达交接等相关情况：1. 受血者血样已经与患者当面核对后采集血液样本。采集血样执行人签名： _ 采集时间：_年_月_日_时_分2. 由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交院输血科（血库），经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。送交人签名：_ 交接人签名：_时间：_年_月_日_时_分 时间：_年_月_日_时_分3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共 _ 项）。填写人签名：_ 填写时间：_年_月_日_时_分（备注：本申请单由院输血科（血库
人人文库> 全部分类> 应用文书 > 事务文书

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论