第四章 休克病人的护理课件

第四章休克病人的护理湖北医药学院护理学院护理四系朱咏梅

第四章休克病人的护理

熟悉了解教学目标了解：休克的病因与分类、病理生理、健康教育。熟悉：外科休克病人的治疗原则。掌握：1、休克的概念、临床表现。2、低血容量性休克、创伤性休克、感染性休克的病因、临床表现、处理原则。3、休克的护理措施。第四章休克病人的护理重点：休克病人的临床表现、紧急处理原则、护理措施、观察指标。难点：1、休克病人的病理生理、紧急处理原则。2、中心静脉压与补液的关系。重点与难点第四章休克病人的护理指出休克的临床表现

案例导入患者，男，31岁，农民，以左侧腹部外伤后，疼痛2小时，急诊入院。诉：入院前2小时在劳动中不慎被木块击中左中上腹部，即感疼痛剧烈，直腰困难。现面色苍白，四肢湿冷，测BP90/50mmHg,HR120/min,R24/min,CVP2cmH2O查体：全腹均有压痛，以左中上腹为重，反跳痛明显，肠鸣音活跃。诊断性腹穿抽出不凝血B超提示：腹腔积液，脾脏破裂。血常规：WBC11.8×109/L，RBC4.43×1012/L。提问：以上情况提示病人出现了哪种休克？如何急救与护理？第四章休克病人的护理第一节概述

[定义]

是机体受到多种致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢紊乱和细胞受损为共同特点的病理性综合征。[机体维持足够血液灌流的三大因素]充足的血容量有效的心排出量良好的周围血管张力第四章休克病人的护理一、病因与分类（一）按病因分类1.低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而发生（损伤性、失血性休克）2.感染性休克：由病毒、细菌感染引起（内毒素性休克、脓毒性休克）3.心源性休克:心功能不全引起4.神经源性休克：剧烈疼痛、创伤刺激5.过敏性休克：致敏物导致第四章休克病人的护理

1.低血容量性休克血容量

2.心源性休克心泵功能障碍4.分布性休克血管缩舒异常

3.心外阻塞性休克心脏后负荷加重（二）按始动因素分类第四章休克病人的护理按血流动力学

低排高阻型——低动力型（冷休克）高排低阻型——高动力型（暖休克）（三）按血流动力学分类第四章休克病人的护理

二、病理生理各种休克共同的病生基础:有效循环血容量锐减微循环、代谢改变，内脏器官继发性损害组织血液灌注不足第四章休克病人的护理第四章休克病人的护理知识点回顾微循环？毛细血管前阻力血管？毛细血管后阻力血管？为什么毛细血管前后阻力的比值增大，会使毛细血管血压降低？第四章休克病人的护理知识点回顾微循环？微动脉与微静脉之间的血液循环毛细血管前阻力血管？指小动脉和微动脉

其舒缩活动改变其管径大小，调节血流阻力，影响动脉血压和器官血流量。毛细血管后阻力血管？指微静脉其舒缩活动影响毛细血管前后阻力的比值，改变毛细血管的血压。毛细血管前后阻力的比值增大，会使毛细血管血压降低？导致毛细血管内血容量减少，血管壁受压力减小第四章休克病人的护理（一）微循环障碍

收缩期：心跳加快，心排出量↑

扩张期：大量乳酸堆积，血液滞留→血浆外渗，血液浓缩→心排出量↓，心脑灌注不足，休克加重。

衰竭期：血液浓缩，粘稠度↑，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。细胞缺氧缺能量→细胞器受损，释放大量水解酶→细胞自溶，组织损伤→多器官功能受损。第四章休克病人的护理休克发展过程中微循环3期的变化休克早期休克期休克晚期特点收缩，缺血；前阻力后阻力；少灌少流、灌＜流

扩张，淤血；前阻力＜后阻力；多灌少流、“灌”

“流”麻痹性扩张；微血栓形成；不灌不流

交感-肾上腺髓质系统兴奋；缩血管体液因子释放。

H+

，平滑肌对CA反应性；扩张血管体液因子释放；

WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反应性丧失；血液浓缩；DIC形成；血液流变性质恶化机制

影响代偿作用重要；维持血压；血流重分布组织缺血、缺氧。失代偿：回心血量减少；血压进行性下降；血液浓缩。比休克期的影响更严重；器官功能衰竭；休克转入不可逆。第四章休克病人的护理（二）代谢改变无氧代谢→丙酮酸、乳酸↑→代酸能量代谢障碍细胞代谢紊乱、受损38ATP2ATP无氧情况下，糖酵解供能比有氧时经三羧酸循环供能少。1分子葡萄糖经酵解只产生2个ATP，而经三羧酸循环可产生38个ATP，造成机体能量代谢障碍。ATP不足，细胞膜上的钠泵转运失灵，导致细胞器肿胀、蛋白质生成不足

第四章休克病人的护理

（三）内脏器官继发性损害肺：肺微循环栓塞→肺水肿、局部肺不张→

ARDS

肾：肾血流量↓→水钠潴留,尿量↓→急性肾衰心：冠状A血流↓→心肌缺血缺氧→心肌受损→心肌坏死和心衰脑：脑灌注压、血流量↓→脑缺氧→脑水肿、颅内压升高肝：合成、代谢功能受破坏→肝功能障碍第四章休克病人的护理（三）内脏器官继发性损害胃肠道：缺血、缺氧→屏障功能受损

→急性胃粘膜糜烂

→应激性溃疡

→上消化道出血

→肠源性感染或毒血症第四章休克病人的护理分期休克代偿期

休克抑制期神志口渴皮肤粘膜脉搏血压周围循环尿量失血量三、临床表现ClinicalManifestation第四章休克病人的护理分期休克代偿期

休克抑制期休克失代偿期神志清楚伴痛苦表情口渴口渴皮肤粘膜开始苍白发凉脉搏<100次/分有力血压舒张压增高脉压缩小周围循环正常尿量正常失血量<800ml(<20%)三、临床表现ClinicalManifestation第四章休克病人的护理分期休克代偿期休克抑制期休克失代偿期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠口渴口渴很口渴皮肤粘膜开始苍白发凉苍白，发冷脉搏<100次/分有力100-200次/分血压舒张压增高脉压缩小收缩压90-70mmHg脉压小周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓尿量正常尿少失血量<800ml(<20%)800-1600ml（20-40%）三、临床表现ClinicalManifestation第四章休克病人的护理分期休克代偿期休克抑制期休克失代偿期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴但无主诉皮肤粘膜开始苍白发凉苍白，发冷显著苍白肢端青紫脉搏<100次/分有力100-200次/分速而细弱、摸不清血压舒张压增高脉压缩小收缩压90-70mmHg脉压小收缩压<20mmHg或测不到周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓表浅V塌陷，CAP充盈非常迟缓尿量正常尿少尿少或无尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml（20-40%）>1600ml(>40%)三、临床表现ClinicalManifestation第四章休克病人的护理（一）实验室检查血常规

失血→RBC和Hb↓失水→血液浓缩，RBC↑红细胞压积↑

感染→WBC↑尿常规比重↑粪常规隐血（+）血生化了解肝肾功能、电解质及酸碱平衡状况凝血机制了解出凝血功能，判断有无DIC发生血气分析了解酸碱平衡状况四、辅助检查

AssistantExamination第四章休克病人的护理（二）影像学检查：X光、CT、B超检查（三）血流动力学监测

中心静脉压（CVP）5~12cmH2O

CVP＜5cmH2O表示血容量不足；

CVP＞12cmH2O表示心功能不全心排出量（CO）和心排血指数（CI）四、辅助检查

AssistantExamination第四章休克病人的护理尿量测定

留置导尿管连续观察排尿情况，要求每小时尿量多于20～30ml，若不到此数，提示肾血流不足，肾功能趋于衰竭。第四章休克病人的护理赢得宝贵时机挽救生命是急救护理的根本原则处理原则：

atmentPrinciple

尽早去除病因

迅速恢复有效循环血量

纠正微循环障碍

增强心肌功能五、治疗措施第四章休克病人的护理【处理原则】

围绕一个中心，抓住两个关键，选择与补充血容量为主的各项治疗。一个中心：改善组织微循环灌注。两个关键：消除病因，维持有效血液循环量。第四章休克病人的护理1、一般紧急措施：立即控制创伤所致的大出血急救：动脉—指压法、止血带止血法静脉—压迫伤口、抬高受伤部位保持呼吸道通畅采取休克体位——头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。其他：注意保暖，尽量减少搬动。第四章休克病人的护理2、补充血容量—是治疗休克的根本措施

原则：及时、快速、足量；缺什么补什么，缺多少补多少；根据监测调节，先晶后胶—晶体液扩容迅速，胶体液扩容持久。3、积极处理原发病4、纠正酸碱平衡失调：第四章休克病人的护理5、应用血管活性药物：在扩容的基础上应用血管收缩剂去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂酚妥拉明强心剂西地兰6、改善微循环早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、低分子右旋糖酐7、控制感染8、皮质激素和其他药物的应用第四章休克病人的护理第二节低血容量性休克一、失血性休克[定义]

由于急性大量出血所引起的休克。出血量超过总血量的20%即可发生休克。多见于大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血等。[处理原则]

补充血容量和止血。第四章休克病人的护理二、创伤性休克[定义]

由于严重创伤使血液和血浆同时丢失所引起的休克。[处理原则]

快速补充血容量，对症处理，应用抗生素。第四章休克病人的护理第三节感染性休克Septicshock

[定义]主要由细菌及毒素其代谢产物直接、间接地引起的全身反应性综合征。第四章休克病人的护理全身性炎症反应综合征SIRS:病理生理变化：当损伤和继发感染所致的炎症反应加剧时，过多的炎症介质和细胞因子释放引起体温、心血管、呼吸和血细胞等方面的失常。主要表现：①

T>38℃或36<℃；②

HR

>90次/分；③

R

>20次/分或过度通气，PaCO2<4.3kPa（32mmHg）；④

WBC计数>12×109/L或<4×109/L或未成熟细胞>0.1％第四章休克病人的护理一、病因：感染、免疫力低下二、病理生理血流动力学低动力型（低排高阻型）高动力型（高排低阻型）根据血流动力学：心排出量和周围血管阻力，分为冷休克和暖休克。冷休克暖休克第四章休克病人的护理冷休克暖休克心排出量周围血管阻力神志皮肤色泽温度CAP充盈时间脉搏脉压尿量常见致病菌三、临床表现及区别第四章休克病人的护理冷休克暖休克心排出量低周围血管阻力高神志躁动淡漠或嗜睡皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷CAP充盈时间延长脉搏细速脉压<30mmHg尿量<25ml/h常见致病菌较多见，Gˉ三、临床表现及区别第四章休克病人的护理冷休克暖休克心排出量低高周围血管阻力高低神志躁动淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷淡红或潮红，温暖干燥CAP充盈时间延长1—2秒脉搏细速慢，有力脉压<30mmHg>30mmHg尿量<25ml/h>30ml/h常见致病菌较多见，Gˉ较少见,G+三、临床表现及区别第四章休克病人的护理四、治疗措施：

休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗感染。补充血容量控制感染纠正酸碱失衡血管活性药物的应用皮质类固醇的应用第四章休克病人的护理皮质类固醇的应用：

用于感染性休克和其他较严重的休克

缺点：抗感染能力下降,有应激性溃疡发生的可能，伤口愈合延迟。原则：

早期大剂量,限48h内,与制酸剂,高效抗生素联用,加强营养支持疗法及延迟拆线。第四章休克病人的护理第四节护理一、护理评估

NursingAssessment（一）健康史与相关因素：

1.有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。

2.老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂及类固醇、免疫系统的慢性疾病、泌尿道或胃肠道手术等。第四章休克病人的护理分期休克代偿期休克抑制期休克失代偿期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴但无主诉皮肤粘膜开始苍白发凉苍白，发冷显著苍白肢端青紫脉搏<100次/分有力100-200次/分速而细弱、摸不清血压舒张压增高脉压缩小收缩压90-70mmHg脉压小收缩压<20mmHg或测不到周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓表浅V塌陷，CAP充盈非常迟缓尿量正常尿少尿少或无尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml（20-40%）>1600ml(>40%)（二）身心状况：第四章休克病人的护理休克指数休克指数＝脉率/收缩压（mmHg)0.5为正常>1.0~1.5表示休克>1.5~2.0为严重休克第四章休克病人的护理

通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评估了解休克的严重程度。辅助检查：动脉血气分析、CVP（三）、心理和社会支持状况第四章休克病人的护理二、护理诊断体液不足：与大量失血、失液有关。心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。组织灌注量改变：与血容量不足引起的重要脏器及外周组织血流减少有关。气体交换受损：与微循环障碍、缺氧、呼吸型态改变有关。有感染的危险：与免疫力降低有关。体温过高或过低：与感染、组织灌注不足有关。有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力有关。第四章休克病人的护理三、护理目标生命体征平稳、尿量正常、面色红润、肢体温暖微循环改善、呼吸道通畅、呼吸平稳、血气正常体温正常未发生感染或感染发生后及时发现和处理未发生意外损伤第四章休克病人的护理第四章休克病人的护理四、护理措施

NursingImplementation（一）一般护理1.卧位：休克卧位

头及躯干抬高20-30°

可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能

下肢抬高15-20°

并可增加回心血量，改善脑血流2.使用抗休克裤第四章休克病人的护理3.改善缺氧状况：鼻导管给氧氧浓度为40-50%，氧流量为6-8L/min。双上肢运动；必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机4.维持呼吸道通畅：予翻身叩背、雾化、有效咳嗽进行排痰；避免误吸、窒息；四、护理措施

NursingImplementation第四章休克病人的护理5.正确保暖可加盖衣被、调升室温；禁忌直接用热水袋等物对病人进行体表升温。

6.及时降温物理降温为主，必要时药物降温7.预防压疮8.适当约束防坠床；防管道脱出。9.专人护理四、护理措施

NursingImplementation第四章休克病人的护理（二）病情观察及护理1.观察病情变化严密监测生命体征，及时了解休克有无改善。2.准确记录24h出入量3.动态监测尿量：尿量是反映肾灌注是否足够最敏感的指标。休克病人宜置入导尿管以测定每小时尿量，直到尿量超过30ml/h。四、护理措施

NursingImplementation第四章休克病人的护理（二）病情观察及护理4.监测呼吸功能观察呼吸频率、节律、深浅度变化病情危重：R＞30次/分或R＜8次/分ARDS：进行性呼吸困难（呼吸频速和窘迫）吸入高浓度氧气也不能纠正

，进行性低氧血症。

四、护理措施

NursingImplementation第四章休克病人的护理四、护理措施

NursingImplementation（三）用药护理1.迅速建立静脉通路：关键性措施2.合理补液先晶后胶、先快后慢。

BP结合CVP指导补液用药时注意浓度、速度及配伍禁忌什么时候从哪儿输液？静脉穿刺部位选择：周围静脉、股静脉、颈静脉、锁骨下静脉静脉穿刺针选择：头皮针、静脉留置针、中心静脉导管第四章休克病人的护理CVPBP原因处理原则低低高高正常低正常低正常低血容量严重不足血容量轻度不足心功能不全/血容量相对过多容量血管过度收缩血容量不足/心功能不全充分补液适当补液限制补液，强心药舒张血管*补液试验中心静脉压与补液的关系第四章休克病人的护理3.血管活性药物的应用应用过程中监测BP变化，及时调整输液速度。使用时从低浓度、慢滴速开始。严防药物外渗。BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。血容量补足情况下方可使用扩血管药物。4.库存血的复温四、护理措施

NursingImplementation第四章休克病人的护理四、护理措施

NursingImplementation（四）预防感染：严格无菌操作，严密空气、物表消毒隔离遵医嘱全身应用有效抗生素协助有效排痰，必要时予雾化吸入做好皮肤护理，预防压疮，保持创面或伤口清洁作好一切管道护理，防止逆行感染第四章休克病人的护理五、护理评价