床边系统评估的评分标准.doc

.床边系统评估的评分标准项目具体内容标准分值得分操作准备3（1） 护士准备：衣帽整洁（2） 用物准备：听诊器、手电筒、压舌板、手表、纸和笔、免洗液、手套（必要时）12评估前6（1） 自身准备，携用物至床旁核对床尾卡。（2） 核对患者身份（手腕带）、自我介绍、解释目的。（3） 拉上床帘（必要时放下近侧床栏）洗手（4） 病人体位摆放，询问患者是否需要入厕1221精神心理3（1） 开放式提问患者，并观察患者的精神面貌（包括面色及毛发等）（2） 评估影响睡眠的因素：如疼痛、咳嗽、腹胀、置管的不适，习惯性失眠等等，评估病人有无焦虑抑郁状况，有无自杀倾向12疼痛3（1） 询问并关注全身疼痛情况：如疼痛部位、性质、持续时间、用药情况、疼痛评分。疼痛评分大于5分时，先行疼痛控制的干预。疼痛缓解后，再进行评估。（2） 如果使用镇痛泵，需要做好宣教。21神经系统4（1） 检查眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（患者眼睛向上看）（2） 瞳孔对光反射（患者眼睛看向天花板）、手电筒姿势正确22口鼻腔及颈部8（1） 询问有无鼻塞、鼻炎；检查鼻腔有无出血、充血，鼻中隔有无偏曲。（2） 询问咽部有无红肿疼痛；检查口腔粘膜是否完整，有无义齿，白斑、溃疡、霉菌感染及疼痛情况。压舌板使用正确。（3） 长期使用激素的病人询问有无淋巴结肿胀和疼痛；检查颈部淋巴结有无肿大，检查顺序、手法正确。134呼吸系统16（1） 询问有无咳嗽、咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷气急、胸痛。（2） 评估患者是否会行深呼吸并演示深呼吸（3） 温暖听诊器（4） 听诊顺序、位置正确（前胸和背部对称听诊5个部位，每个部位患者配合深呼吸2次）（5） 背部听诊时查看背部、骶尾部皮肤有无压痛、压疮，皮肤有无伤口、糜烂。121102心血管系统5（1） 询问有无胸闷，心悸情况（2） 听诊心率（30秒），不规则心率听诊60秒，听诊位置正确（3） 测量脉率（时间30s）和呼吸（时间30s），异常者测量60秒。122胃肠道系统16（1） 询问胃纳情况、有无恶心、呕吐、腹胀、大便情况腹部手术病人肛门排气情况。（2） 腹部评估顺序为望、听、触，顺序正确。（3） 望诊：腹部有无膨隆、静脉曲张等。观察腹部切口、引流管敷料。（4） 听诊：将以温暖的听诊器置在腹壁上，有步骤地在四个区域听诊（最后区域听诊1分钟并数肠鸣音的次数）（5） 触诊：指导患者两腿屈起分开，张口平静呼吸。以温暖的手掌放于腹壁上部感受腹肌紧张度，以轻柔动作按顺序触诊各部位（掌握触诊的顺序、原则），观察患者的反应与表情。（4）腹部有引流管，检查引流是否固定、通畅、引流物性状、有无标识、周围皮肤（挤压引流管手法正确）。111553泌尿生殖3（1） 询问排尿情况（量、颜色、性状等）（2） 触摸膀胱区，如有导尿管检查是否固定、尿液情况、间歇夹管的宣教。12四肢16双上肢：（1） 观察双上肢情况（有无水肿、皮肤弹性）（2） 检查指甲的毛细血管充盈情况（3） 检查手的肌张力及检查手臂外周留置针双下肢：（1） 查看病人下肢皮肤情况（有无肿胀、静脉曲张、足底压红）（2） 评估水肿：按压胫骨前沿、外踝、内踝（3） 检查双下肢足背动脉（时间510s）及肌张力222262评估结束8（1） 检查完毕，整理床单位（2） 总结存在的问题（3） 针对问题进行健康宣教：药物、活动、饮食、引流管知识、伤口（4） 拉开窗帘，洗手，在EDA或HIS评估系统中记录1232操作质量4（1） 仪表端庄、态度和蔼、语言亲切（2） 体现人文