子痫前期-子痫ppt课件.ppt

子痫前期 子痫 上海市第一妇婴保健院王德芬 命名 Preeclampsia如何翻译 2 妊娠期高血压疾病 来代替 妊娠高血压综合征 不恰当 BP 140 90mmHg 妊娠首次出现 产后12周恢复正常 尿蛋白 患者可伴有上腹部不适或血小板减少 产后方可确诊 分类临床表现 Gestationalhypertension 妊娠期高血压 Pre eclampsia 子痫前期 Mild 轻度 Severe 重度 子痫 孕20周后出现 BP 140 90mmHg 尿蛋白 300mg 24h或 可伴有上腹部不适及头疼等症状 BP 160 110mmHg 尿蛋白 2 0g 24h或 血肌酐 106umol L 血小板 100 109 L 微血管病性溶血 血LDH升高 血清ALTAST升高 持续性头疼或其它脑神经或视觉障碍 持续性上腹部不适 孕产妇出现不能用其他原因解释抽搐 分类临床表现 Chronichypertensionwithsuperimposedpreeclampsia 慢性高血压并发子痫前期 Chronichypertensionprecedingpregnancy 妊娠合并慢性高血压 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白 若出现尿蛋白 300mg 24h 高血压孕妇妊娠20周前突然尿蛋白增加 血压进一步升高或血小板 100 109 LBP 140 90mmHg 孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断并持续至产后12周后 分类临床表现 重度子痫前期可有如下任一表现 收缩压 160mmHg 或舒张压 110mmHg24小时尿蛋白 5g血清肌酐升高少尿 24小时尿 500ml肺水肿微血管性溶血血小板减少肝细胞功能障碍 血清转氨酶 AST ALT升高 胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累 头痛 视觉障碍 上腹部或右上腹部痛 脑血管意外凝血功能障碍抽搐 子痫前期 子痫常用药物 硫酸镁该如何用 预防子痫的发生 关于开始治疗的时间 治疗的剂量 治疗的途径 持续的时间 都没有一致的看法 何时应用 持续多长时间 美国推荐于分娩期使用 持续到产后12 24小时 有些方案最多使用不超过24小时 轻度子痫前期 子痫的发生率为1 200 即使发生子痫 通常是自限性的 结局比较好 如果想用硫酸镁预防治疗来降低50 子痫发生率的话 需要治疗400例病人才能预防1例子痫的发生 硫酸镁治疗的副作用远大于所带来的好处 重度子痫前期 不用硫酸镁治疗时子痫的发生率为2 100 用硫酸镁治疗时子痫发生率为0 6 100 因此治疗71例病人能预防1例子痫的发生 在有子痫先兆的病人 治疗36例病人能预防1例子痫的发生 这些病人是治疗的最佳人选 结论 硫酸镁可以预防子痫抽搐的并发症 但是不一定能预防重度子痫前期本身导致的母亲并发症 例如肺水肿 中风 肝脏血肿 肾衰 由于能防止抽搐时的吸入性窒息 所以在重度子痫前期中应用还是可取的 但是硫酸镁并不能预防子痫前期大多数的母亲和围产儿死亡率和病率 子痫 0 05 0 2 每年因子痫而死5万人 抽搐前常有头痛 视觉异常 10 的子痫发作出现在明显蛋白尿之前 重危 抽搐10次以上 昏迷持续6小时或以上 呼吸 30次 分 脉率 120次 分 体温 39 少尿 无尿或血尿 心衰 肺水肿 治疗 硫酸镁 安定 或冬眠 号 肼苯达嗪 甘露醇 心率110 120次 分加用西地兰 抗生素 化验检查护理 避免外来刺激 暗 静 操作轻柔 防外伤 床挡 开口器 防窒息 头低侧卧 吸痰器 保留导尿管 观察BP R P 胎心 终止妊娠 孕周 35周 子痫控制清醒2 4小时终止妊娠 孕周较小 胎儿不成熟 发作前从未作过检查治疗 子痫控制 病情明显好转 又无并发症 严密观察下继续妊娠 治疗24 48小时无好转 不管孕周均终止妊娠 已临产或病情好转引产 产时密切观察 子痫前期 子痫 心脏病 子痫前期 子痫严重并发症之一 孕产妇死亡主要原因之一 严重浮肿 体重急剧增加 贫血 轻度呛咳 夜间 易误为上感 多出现以左心衰为主的全心衰竭现象 气急 紫绀 端坐呼吸 大量粉红色泡沫痰 两肺湿锣音 EKG ST段及T波变化 血压不一定很高 多半蛋白尿 治疗 纠正低排高阻 强心利尿镇静 酚妥拉明 0 1 0 3mg 分 硝普钠 西地兰首次0 4mg2 4h后0 2 0 4mg速尿20 40mgiv吗啡0 01皮下注射2 5mgiv慢心衰控制24 48小时结束分娩 个别心衰控制不满意者亦应果断处理 脑血管意外 脑溢血 脑血栓形成 蛛网膜下腔出血 子痫前期 子痫死亡第一原因 占42 9 子痫前期 子痫较常发生的脑血管意外脑溢血 重度子痫前期 子痫合并肾功能损害及眼底病变易发生脑溢血 病人常在发病前有前驱症状 头痛 眩晕 视力障碍 运动或感觉障碍 一旦发生脑溢血则在症状加剧后迅速转入昏迷 呕吐 呼吸深沉 血压升高 大小便失禁 瞳孔缩小或不等大 对光反射消失 四肢瘫痪或偏瘫 神经系统定位体征和病理反射 处理 凡有蛛网膜下腔出血史或脑血管畸形 先天脑动脉瘤者应择期C S 发生脑溢血 降低颅内压 适当使用降压药 止血药 地塞米松20 30mg 日 手术治疗 C S结束妊娠后开颅术 HELLP综合征 罕见的严重并发症 可发生在产前产后 占重子痫前期 子痫4 12 病死率0 24 围产儿死亡率5 6 36 7 4 38 并发DIC 溶血 肝酶升高 低血小板综合征 HaemolysisElevetedLiverenzymes LowPleteletcount 胃部及右上腹部痛 90 全身乏力 80 恶心呕吐 50 高血压 重50 轻30 右上腹压痛 80 不适感 90 重症出现抽搐 黄疸 5 19 出血 9 15 血胆红素 20 5umol 12mg d1 网织红细胞 0 005 0 015 重度外周血涂片可见异型红细胞 贫血程度不一 转氨酶升高SGPT 72u L LDH 600Iu L 血小板 10万 mm3 100 109 L 分级1级BPC 50000 mm3 2级BPC50000 100000 mm3 3级BPC100000 150000 mm3 治疗 输白蛋白或血浆 肾上腺皮质激素 终止妊娠 凝血功能障碍 由于胎盘缺血 缺氧及梗塞 使大量破碎绒毛的滋养叶细胞一母循环经肺释放出多量凝血活酶 凝血功能障碍 血管痉挛内 皮细胞损伤 ET细胞黏附分子也增加一系列变化也加重凝血与纤溶平衡失调一DIC 慢性 DIC 血小板下降 凝血酶原时间升高 纤维蛋白下降 3P 低分子右旋糖酐500ml 肝素25mgivgtt 但平均动脉压达17 0Kpa 尤 18 7Kpa不用 第二 三产程不用 应去除病因及输新鲜血为首选 胎盘早剥 底蜕膜层的螺旋小动脉痉挛收缩 远端毛细血管缺血坏死破裂出血 在胎盘后形成血肿导致胎盘早期剥离 典型病历诊断不难 需注意附于子宫后壁的胎盘早剥 此时临床可能出现先兆早产症状 阴道少量流血 腹痛 有 宫缩 胎心一过性变化 应提高警惕 注意随访 可予B超检查 处理 一旦确诊胎盘早剥 应及时终止妊娠 急性肾功能衰竭 ARF 罕见 但当先兆子痫或子痫伴有HELLP 急性脂肪肝或产后溶血性尿毒症时必须注意 通常并发在胎盘早剥和和DIC 重度肾小球皮质增殖 毛细血管肿胀致官腔狭小而使肾小球缺血 肾小球滤过率 GFR 下降 血肌酐惭 GFR严重损害可致ARF 多为肾小管急性坏死 也有双侧皮质坏死者 诊断 1 少尿 400mi 血尿 蛋白尿 管型均可出现 尿比重固定 1 012左右 2 血氮质增多 血肌酐增高 3 电解质紊乱4 代谢性酸中毒处理 1 尽快去除病因 纠正休克 改善微循环2 严格限制入水量3 纠正电解质紊乱4 透析疗法5 防感染 早发型重度子痫前期处理的争论 Preeclampsiaremotefromtermwhatisthedilema Towaitornottowait 早发型重度子痫前期的处理 58例重度子痫前期 20例在48小时内因为发生母亲或胎儿并发症而终止妊娠 20例被随机分入积极治疗组 使用糖皮质激素48小时后终止妊娠 18例随机分入保守治疗组 治疗后密切监护 出现母亲或胎儿指征时终止妊娠 Odendaaletal Aggressiveorexpectantmanagementforpatientswithseverepreeclampsiabetween28 34weeks gestation arandomizedcontrolledtrial ObstetGynecol 1990 76 1070 早发型重度子痫前期的处理 终止妊娠的指征 母亲因素 少尿 血小板 10万 明显肝功能异常 出现子痫的临床先兆 肺水肿 降压治疗时血压 160 110mmHg 孕周达到34周 胎儿因素 胎心监护有反复出现的晚期减速或持续出现胎心变异消失 早发型重度子痫前期的处理 结果 两组的母亲并发症没有差异 保守治疗组的孕周平均延长7 1天 需要机械通气的新生儿减少 11 Vs35 有并发症的新生儿减少 33 Vs75 34 不能进行保守治疗 所以病人的选择也很重要 孕28 32周重度妊高征期待治疗应豪 王德芬 现代妇产科进展 2005 探讨孕28 32周重度妊高征期待治疗时间的长短对母儿结局影响1993年1月 2004年2月间收治的孕28 32周重度妊高征35例 积极治疗组6例 group1 治疗时间未满48h 短期待治疗组15例 group2 11天 和长期待治疗组14例 group3 11天 比较两组期待治疗组的母儿结局 Group3孕妇重要脏器损害累积数高于Group2 0 93vs0 80 胎儿窘迫Group2明显低于Group3 26 7 vs71 4 P 0 05 小于胎龄儿Group2明显低于Group3 18 18 vs53 85 P 0 05 围产儿死亡率Group2明显低于Group3 83 3 vs187 5 P 0 05 两组新生儿体重 窒息发生率 NICU天数和住院天数 新生儿患病率没有显著差别 对早发型重度妊高征决定进行期待治疗前 应对母儿两方面进行细致 充分评估 早发型期待治疗应该有期限 谢谢 Inmoststudies elevatedliverenzymesareindicationfordelivery HELLPSYNDROME 发生率2a12 围产儿发病率和死亡率升高孕产妇死亡率35 诊断标准 HemolysisAbnormalperiphericalbloodsmearElevatedBilirubin 1 2mg dlElevatedliverenzymesSGOT 72UI LLDH 600UI LLowPlateletsPlateletCount 100 103 mm3 AnotherclassificationbasedonthepartialorcompleteexpressionoftheHELLPSyndrome MEMPHIS 1 Compl